院前常見急危重癥的急救流程

深圳市院前和急診科常見急危重癥的急救流程市急救醫(yī)療中心趙偉醫(yī)生二○○七年五月?lián)y(tǒng)計，我市院內(nèi)外急診急救的急癥譜排序，始終排列在前十位的常見急危重癥依次為：（占全部急診病例的94%）1、各種創(chuàng)傷2、急性中毒及觸電、溺水等意外3、心腦血管急癥4、昏迷5、休克6、呼吸困難7、急腹痛8、婦產(chǎn)科急癥9、高熱（包括中暑）10、驚厥本次講座著重解析前六位常見急危重癥的院前急救流程（包含12個單一的急危重癥種），而居于后四位的急危重癥因時間關系來不及介紹。一、各種創(chuàng)傷的院前急救流程1、1、立即終止損傷并脫離險境2、2、快速判斷傷員危險程度（四級）3、3、現(xiàn)場檢傷分類與順序救治（紅黃藍黑）4、4、必要時現(xiàn)場心肺復蘇、拯救生命5、5、控制致命外傷并發(fā)癥ABC6、6、處理重要部位CHANS的傷情7、對傷口局部止血、包扎、固定處理7、對傷口局部止血、包扎、固定處理8、8、醫(yī)療監(jiān)護下迅速搬運傷員送入醫(yī)院二、急性中毒及觸電、溺水等意外（一）急性中毒的院前急救流程有毒物質(zhì)進入人體，在效應部位積累到一定量而產(chǎn)生癥狀的全身性損害叫做中毒。毒物與非毒物之間并沒有絕對的界限，對人體的毒性損害程度關鍵取決于進入體內(nèi)的劑量和半數(shù)致死量；凡半數(shù)致死量小于1mg/kg的毒物稱為劇毒、而大于4g/kg稱為低有毒物接觸史然后很快出現(xiàn)臨床損害——1、懷疑急性中毒意識改變：昏迷、抽搐等1、懷疑急性中毒生命體征：呼吸困難、休克等中毒癥狀：特定毒物中毒表現(xiàn)重點檢查10項：神志、瞳孔、P、BP、鑒別診斷：R、皮膚黏膜、氣味、應除外腦卒中和尿液、血糖、心電圖，代謝性意識變化作出中毒的初步診斷22、立即阻止毒物繼續(xù)進入人體內(nèi)（同時從多個途徑一齊阻斷吸收）從血液循環(huán)阻止：肢體近心端上止從血液循環(huán)阻止：肢體近心端上止血帶傷口切開排毒、消洗從皮膚黏膜阻止：脫掉被污染的衣服徹底清洗皮膚黏膜從消化道阻止：現(xiàn)場催吐、保護劑盡快送醫(yī)院洗胃從呼吸道阻止：佩戴防毒面罩逃離染毒環(huán)境33、對癥、保命與支持療法處理（維持中毒者的重要生命體征）保存現(xiàn)場一切可疑毒物并且送檢標本動態(tài)監(jiān)測生命體征，吸氧、開放氣道開通靜脈通路，必要時心肺復蘇昏迷抽搐低血壓呼吸異常納絡酮0.4-0.8mg地西泮10mg0.9%鹽水500ml納絡酮0.4-0.8mg靜脈推注靜脈推注快速靜滴靜脈推注低血糖者：50%可拉明0.375靜注葡萄糖40ml靜注洛貝林3mg靜注44、選用特效解毒藥拮抗或中和已進入體內(nèi)的毒物（特效解毒藥具有高度的專一性和排它性）吸食阿片類中毒有機磷中毒有毒氣體中毒安定藥中毒對可疑中毒納絡酮0.4-0.8mg阿托品2--5mg靜注移至空氣流通處安易醒0.4mg不得輕易使用靜注或氣管內(nèi)給藥5-10分鐘重復一次高濃度吸氧靜注并靜滴特效解毒藥，吸氧、支持治療氯磷定0.5g靜滴4-二甲氨基酚現(xiàn)場催吐僅給55、迅速將中毒者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院（在醫(yī)療監(jiān)護的條件下）（二）觸電的院前急救流程首先評估周圍環(huán)境是否安全：切斷電流前,救護人員切不可用手直接拉扯觸電者及電線，更不可用潮濕或金屬物品去解救觸電者；用干燥的木棒、竹竿等絕緣物品挑開觸電者身上電線。注意搶救者自身防護，高壓電10米將將觸電者脫離電源后，抬至通風、干燥處，解開衣扣、褲帶保持呼吸道暢通；若頸椎創(chuàng)傷，應注意保護脊髓；并處理因觸電致肌肉強直痙攣引起的骨折，包扎創(chuàng)面，固定骨折患肢發(fā)現(xiàn)心跳、呼吸已停，馬上堅持現(xiàn)場心肺復蘇，應達60分鐘以上強調(diào)及早、盡快并反復交替電擊除顫與藥物除顫，糾正嚴重的心律失常（詳見后節(jié)）在監(jiān)護條件下迅速轉(zhuǎn)送入院，邊送邊向急診科預報在監(jiān)護條件下迅速轉(zhuǎn)送入院，邊送邊向急診科預報（三）溺水的院前急救流程從水中救撈出溺水者，置于安全環(huán)境清除口腔、鼻咽異物，“控水”使呼吸道暢通；“控水”方法：使溺水者俯臥位，面朝下、抬高腹部，拍背部，讓水從口中流出，時間限制在1分鐘以內(nèi)呼吸、心跳停止者立即進行現(xiàn)場心肺復蘇，應超長時間強調(diào)及時氣管插管、保持呼吸道通暢、人工正壓給氧的重要性開通靜脈通道：淡水溺水者，用3%氯化鈉液500ml靜滴；海水溺水者，用5%葡萄糖500～1000ml靜滴心跳、呼吸恢復后，繼續(xù)給予高流量吸氧，并動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、脈搏及呼吸在監(jiān)護條件下迅速轉(zhuǎn)送入院，邊送邊向急診科預報在監(jiān)護條件下迅速轉(zhuǎn)送入院，邊送邊向急診科預報三、心腦血管急癥（一）心搏驟停的院前急救流程心臟驟停是指由各種原因引起的心臟突然停止跳動，從而導致有效的心肌收縮、心臟排血以及血液循環(huán)驟然中止的最嚴重危象。臨終心電圖表現(xiàn)，不外乎心室顫動（包括無脈性室速）、無脈性電活動（心電一機械分離）和心臟靜止（含心室靜止）三大類型。心搏驟停的10秒鐘快速判斷心搏驟停的10秒鐘快速判斷要點：意識突然喪失或/和突然倒地臨終前異常呼吸甚至無自主呼吸頸動脈搏動消失、四肢無抽動立即徒手CPR立即徒手CPR面罩給氧AED除顫面罩給氧AED除顫心電圖檢查持續(xù)心電監(jiān)護心電圖檢查持續(xù)心電監(jiān)護室顫或者室顫或者無脈性室速無脈性電活動或者心臟靜止建立靜脈通道緊急氣管插管建立靜脈通道緊急氣管插管盡快電擊除顫盡快電擊除顫200J腎上腺素1mg靜注胺碘酮300mg靜注腎上腺素1mg靜注，3~5分鐘一次；阿托品1mg靜注簡易呼吸機通氣簡易呼吸機通氣持續(xù)胸外心臟按壓及早及早轉(zhuǎn)送醫(yī)院（二）嚴重心律失常的院前急救流程快速聽診快速聽診心臟、測量血壓12導聯(lián)常規(guī)心電圖檢查、心電監(jiān)護12導聯(lián)常規(guī)心電圖檢查、心電監(jiān)護開通靜脈通道、必要時吸氧開通靜脈通道、必要時吸氧過速性心律失常緩慢性心律失常過速性心律失常緩慢性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速（窄QRS波）陣發(fā)性室性心動過速（寬畸QRS）快速房顫陣發(fā)性室上性心動過速（窄QRS波）陣發(fā)性室性心動過速（寬畸QRS）快速房顫病竇重度傳導阻滯快慢綜合癥伴房顫心動過緩快慢綜合癥伴房顫心動過緩胺碘酮：以3mg/kg稀釋后緩慢靜注，可隔15’重復一次，然后用5mg/kg加10%葡萄糖100胺碘酮：以3mg/kg稀釋后緩慢靜注，可隔15’重復一次，然后用5mg/kg加10%葡萄糖100ml或利多卡因：50~100mg+10%葡萄糖20ml靜注，必要時每隔5~10分鐘重復一次，直到復律或總量已達300mg為止，有效后以1~4mg/min維持應先用阿托品0.5~lmg肌注或應先用阿托品0.5~lmg肌注或用異丙基腎上腺素0.5~1mg加10%葡萄糖500毫升，以10滴/分速度監(jiān)控靜滴物理方法刺激迷走神經(jīng)興奮(刺激咽部或Valsalva動作)異搏定5mg+10%20ml緩慢靜注轉(zhuǎn)送醫(yī)院轉(zhuǎn)送醫(yī)院轉(zhuǎn)送醫(yī)院轉(zhuǎn)送醫(yī)院轉(zhuǎn)送醫(yī)院轉(zhuǎn)送醫(yī)院轉(zhuǎn)送醫(yī)院轉(zhuǎn)送醫(yī)院（三）急性冠脈綜合征的院前急救程序急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全/不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、急性心肌梗死或猝死。突發(fā)突發(fā)缺血性胸痛18導聯(lián)心電圖檢查（加作V18導聯(lián)心電圖檢查（加作V7~V9、V3R~V5R導聯(lián)）、明確診斷明確診斷猝死猝死急性心肌梗死不穩(wěn)定性急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛迅速電話通知院內(nèi)急診科通報病情及心電圖改變，作好溶栓及/或PCI的準備迅速電話通知院內(nèi)急診科通報病情及心電圖改變，作好溶栓及/或PCI的準備按心搏驟停搶救按心搏驟停搶救平臥位、松解領扣褲帶吸氧吸氧平臥位、吸氧轉(zhuǎn)送醫(yī)院平臥位、吸氧轉(zhuǎn)送醫(yī)院硝酸甘油片0.5mg舌下含化，3硝酸甘油片0.5mg舌下含化，3—5分后可重復一次硝酸甘油片0.5mg舌下含化，阿斯匹林片150~300mg嚼服硝酸甘油片0.5mg舌下含化，阿斯匹林片150~300mg嚼服嗎啡2mg或度冷丁50~100mg肌注觀察血壓、開通靜脈通道嗎啡2mg或度冷丁50~100mg肌注觀察血壓、開通靜脈通道嚴重者，5mg硝酸甘油加入10%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴（劑量從10ug/min開始）立即開通靜脈通道嚴重者，5mg硝酸甘油加入10%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴（劑量從10ug/min開始）立即開通靜脈通道硝酸甘油5mg加入10%葡萄糖250ml中靜滴（15滴/分）硝酸甘油5mg加入10%葡萄糖250ml中靜滴（15滴/分）轉(zhuǎn)送醫(yī)院出現(xiàn)心律失常、心衰、心源性休克時應按相應程序處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院出現(xiàn)心律失常、心衰、心源性休克時應按相應程序處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院轉(zhuǎn)送醫(yī)院（四）急性左心衰竭肺水腫的院前急救流程1、基本搶救措施1、基本搶救措施氧療：鎮(zhèn)靜：體位：鼻導管或面罩給氧，嗎啡3mgiv×1~2次坐位或半坐位重者給予PEEP安定10mgiv雙腿下垂床旁（呼氣末正壓呼吸）或CPAP正壓給氧（持續(xù)氣道正壓呼吸）糖皮質(zhì)激素：持續(xù)床旁監(jiān)測：氫化可的松100~200mgiv心電、血壓、呼吸、地塞米松5~10mgiv經(jīng)皮血氧飽和度22、給予正性肌力及減輕心臟前后負荷的藥物強心藥：利尿劑：血管擴張藥物：西地蘭0.2~0.4mgiv速尿20mgiv硝普鈉25ug/min起或者毒k0.25mgiv硝酸甘油10ug/min起或/和多巴胺、多巴酚丁胺3、3、迅速護送去醫(yī)院（五）腦血管意外的院前急救流程由腦局部血供異常而引起的神經(jīng)功能損傷，其中約85%為缺血性腦梗塞；出血性腦血管意外包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。疑似腦血管意外疑似腦血管意外口角歪斜、說話不清意識障礙、偏癱口角歪斜、說話不清意識障礙、偏癱檢查意識瞳孔、吸氧檢查意識瞳孔、吸氧動態(tài)觀察生命體征快速測血糖、心電圖無顱內(nèi)高壓癥狀呼吸心跳驟停者立即實施無顱內(nèi)高壓癥狀呼吸心跳驟停者立即實施CPR有顱內(nèi)高壓癥狀有顱內(nèi)高壓癥狀開放靜脈通道0.9%鹽水250mlVD開放靜脈通道0.9%鹽水250mlVD頭偏向一側(cè)防嘔吐保持呼吸道通暢頭偏向一側(cè)防嘔吐保持呼吸道通暢20%甘露醇250ml20%甘露醇250ml快速靜注呋塞米20mgiv心電、血壓監(jiān)測心電、血壓監(jiān)測如收縮壓>200mmHg如收縮壓>200mmHg心痛定10mg舌下含服護送去醫(yī)院護送去醫(yī)院四、昏迷昏迷即病人意識完全喪失，即使給予強烈的刺激仍不能睜眼蘇醒，無應答反應和肢體隨意運動，屬于高度的意識障礙。昏迷的簡易判斷表睜眼反應應答反應運動反應生理反射神志清醒（+）（+）（+）（+）淺昏迷（－）（±）（±）（+）中度昏迷（－）（－）（－）（±）深昏迷（－）（－）（－）（－）快速判斷確定是否昏迷：呼喚及壓人中無睜眼覺醒反應快速判斷確定是否昏迷：呼喚及壓人中無睜眼覺醒反應1、昏迷（Coma）是具體方法（1）呼救后擺放搶救體位具體方法（1）呼救后擺放搶救體位（2）清理口腔分泌物和異物（3）壓頭抬頦、口咽通氣管（4）用套管針建立靜脈通路2、首要搶救措施：2、首要搶救措施：開放氣道與靜脈通路無無參見“參見“心搏驟停的院前急救流程”3、判斷有無呼吸心跳有有有（1）參見“（1）參見“呼吸困難的急救流程”（2）如有頭頸胸部外傷參見相應處理4、判斷有無呼吸困難無有有參見“參見“嚴重心律失常急救流程”5、判斷有無心律失常無有有20%甘露醇250ml快速靜脈點滴，詳見顱內(nèi)高壓或腦外傷的急救流程6、確定有無腦疝形成20%甘露醇250ml快速靜脈點滴，詳見顱內(nèi)高壓或腦外傷的急救流程6、確定有無腦疝形成無7、確定有無休克有平衡鹽液500ml快速靜脈點滴，7、確定有無休克有平衡鹽液500ml快速靜脈點滴，詳見“休克的院前急救流程”無動態(tài)監(jiān)護（1）動態(tài)觀察病人昏迷程度動態(tài)監(jiān)護（1）動態(tài)觀察病人昏迷程度（2）定量記錄雙側(cè)瞳孔變化（3）呼吸、脈搏、血壓監(jiān)測（4）持續(xù)心電圖監(jiān)護（5）經(jīng)皮SaO2監(jiān)測（必要時）（6）掌上血糖儀監(jiān)測（必要時）8、昏迷體位（側(cè)臥位）8、昏迷體位（側(cè)臥位）鼻導管或面罩吸O2靜脈注射9、診斷性治療（1）懷疑低血糖昏迷：50%葡萄糖靜脈注射9、診斷性治療（1）懷疑低血糖昏迷：50%葡萄糖（2）懷疑毒品中毒：納絡酮0.8mg（3）懷疑酒精中毒：納絡酮0.4mg途中鑒別途中鑒別查找昏迷的原因：顱內(nèi)抑或全身病變引起？10、監(jiān)護條件下查找昏迷的原因：顱內(nèi)抑或全身病變引起？10、監(jiān)護條件下迅速送醫(yī)院確定性治療五、休克由多種病因引起，主要病理生理改變最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損，從亞臨床階段的組織灌注不足向MODS發(fā)展的序貫性變化的一組臨床綜合征；依病因不同可分為多種類型。休克休克的早期判斷要點：①興奮不安，或者淡漠、嗜睡；②肢端濕冷、皮膚蒼白或發(fā)紺；③脈搏細速，呼吸急促；④述口干、尿量減少甚至無尿；⑤血壓進行性下降（SBP≤90mmHg）1、診斷1、診斷休克頭偏向一側(cè)，以防誤吸；必要時建立人工氣道、輔助呼吸頭偏向一側(cè)，以防誤吸；必要時建立人工氣道、輔助呼吸2、暢通氣道供氧3、適當體位3、適當體位保暖平臥位，下肢略抬高（15~20°）；有呼吸困難，頭部和軀干適當抬高（20~30°）；體溫偏低者蓋上被、毯保暖液體宜用平衡鹽液；升壓藥宜用多巴胺和/或間羥胺液體宜用平衡鹽液；升壓藥宜用多巴胺和/或間羥胺靜脈點滴、控制滴速4、建立靜脈通道輸液、升壓藥過敏性休克：過敏性休克：（1）迅速脫離過敏源（2）注射腎上腺素0.5~1.0mg（3）酌情應用地塞米松、異丙嗪、10%葡萄糖酸鈣等靜脈注射5、5、病因治療低血容量性休克：（1）低血容量性休克：（1）外傷引起者，立