冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD)心肌梗死(myocardialinfarction,AMI)攀枝花學(xué)院2012級(jí)護(hù)理學(xué)本科

李林題要概述病因與發(fā)病機(jī)制病理及分類臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施及依據(jù)、護(hù)理評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)心肌梗死

定義：

心肌長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。

概述：

冠心病的嚴(yán)重類型

發(fā)病率明顯上升

死亡率極高，早在2011年，我國冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。

病因及發(fā)病機(jī)制

基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一旦血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重且持久的急性缺血達(dá)到20~30分鐘，即可發(fā)生急性心肌缺血(AMI)。促使斑塊破潰及血栓形成的誘因6am~12am

交感神經(jīng)活性增加時(shí)——心肌收縮力↑，心率↑，血壓↑，冠脈張力↑飽餐——血脂↑，血黏度↑休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常時(shí)——心排血量驟減，冠脈灌流量銳減。重體力活動(dòng)，情緒過分激動(dòng)，血壓劇升或用力排便時(shí)——左心室負(fù)荷加重，心肌需氧量增加。病理及分類冠狀動(dòng)脈病變

一、左冠狀動(dòng)脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁及前乳頭肌梗死回旋支→高側(cè)壁、膈面和左房梗死主干→廣泛前壁心肌梗死二、右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死分類有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜；無Q波性心肌梗死（NQMI）:小灶性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死（<室壁1/2）。組織學(xué)改變冠脈閉塞：20~30min→心肌開始?jí)乃?~12h→心肌凝固性壞死1~2w→開始吸收、纖維化6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

OMI:陳舊性心肌梗塞(oldmyocardialinfarction),心肌梗塞發(fā)生8周以上者稱為陳舊性心肌梗死。臨床表現(xiàn)心梗分期

按臨床過程和心電圖表現(xiàn)，心?？煞譃榧毙浴喖毙院吐匀?。大部分病人發(fā)病前數(shù)天有先兆表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理先兆，可避免MI。先兆表現(xiàn)1、新發(fā)生的心絞痛或原有的心絞痛加重，硝酸甘油療效差；2、伴有惡心、嘔吐、心律失常、心衰等；3、明顯的心電圖ST-T改變；癥狀1、疼痛（最早最突出的癥狀）典型：持續(xù)時(shí)間長（數(shù)h~數(shù)d），含服硝酸甘油無效不典型：疼痛放射至上腹部、下頜、頸部、背部、牙齒，易誤診無痛型：一開始即為休克或急性心衰2、全身癥狀（于疼痛后24~28h出現(xiàn)）發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快3、胃腸道癥狀失常：惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣4、心律失常（起病1~2天，24h內(nèi)多見）各種心律失常；以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮（室性早搏）5、心力衰竭①急性左心衰竭呼吸困難發(fā)紺和咳嗽②急性右心衰竭6、低血壓和休克低血壓：疼痛時(shí)血壓偏低，無微循環(huán)障礙休克：①收縮壓<80mmHg②脈細(xì)而快，面色蒼白，皮膚濕冷大汗淋漓③煩躁不安，神志遲鈍，甚至?xí)炟盛苌倌颍?20ml/h）體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，聞及“奔馬律”，血壓下降。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、心電圖1、特征性改變：ST段抬高性MI:①

ST段抬高呈弓背向上型②寬而深的Q波(病理性Q波)③T波倒置非ST段抬高性MI：①無病理性Q波，ST段壓低，T波倒置②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置2、動(dòng)態(tài)演變：數(shù)h內(nèi)：T波高尖且不對(duì)稱數(shù)h后：ST段抬高呈弓背向上與直立的T波相連數(shù)h~2d內(nèi)：病理性Q波數(shù)d~2w內(nèi)：

ST段回到基線水平，T波漸平坦或倒置數(shù)w~數(shù)月內(nèi)：T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱3、定位診斷：

根據(jù)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)，尤其是病理性Q波

心肌梗死定位其他檢查超聲心電圖放射性核素檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

⑴血液檢查：起病后24~48h后，白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降增快，C反應(yīng)蛋白增高。⑵血清心肌壞死標(biāo)志物：①心肌肌鈣蛋白—心肌壞死最敏感和特異的首選指標(biāo)。②肌酸激酶同工酶—對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高。③肌紅蛋白：有助于早期診斷，但特異性較差。實(shí)驗(yàn)室檢查治療要點(diǎn)診斷要點(diǎn)：①缺血性胸痛的表現(xiàn)②心電圖的動(dòng)態(tài)演變③血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)演變治療要點(diǎn)：一般治療：給氧，監(jiān)測(cè)，阿司匹林解除疼痛：哌替啶，罌粟堿，硝酸甘油。注意監(jiān)測(cè)呼吸，心率和血壓。再灌注心肌：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），溶栓治療，緊急主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。消除心率失常：及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)用藥或除顫控制休克，治療心力衰竭和抗凝。護(hù)理評(píng)估病史：①發(fā)病特點(diǎn)與目前病情：評(píng)估發(fā)病有無誘因，胸痛特征，有無伴隨癥狀，有無心律失常，休克等表現(xiàn)。②患病及治療經(jīng)過：有無心絞痛病史，患病時(shí)間及病后診治過程，是否尊醫(yī)囑治療等③危險(xiǎn)因素的評(píng)估：包括病人年齡、性別、職業(yè)；有無家族史，有無高血壓或高血脂等④心理—社會(huì)狀況：患病后病人活動(dòng)耐力和自理能力下降，及入院后住CCU，易產(chǎn)生焦慮。家里生活情況的評(píng)估，有無醫(yī)保等。身體評(píng)估：一般狀態(tài)，生命體征，心臟聽診。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖和血液檢查

護(hù)理診斷？護(hù)理措施？常用護(hù)理診斷/問題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有出血的危險(xiǎn)與使用抗