破傷風(fēng)的護(hù)理常規(guī)

破傷風(fēng)護(hù)理常規(guī)

杰永晶定義：破傷風(fēng)（tetanus)是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。病因：致病菌為破傷風(fēng)梭菌，是革蘭陽(yáng)性厭氧性芽胞梭菌。平時(shí)存在于人畜的腸道內(nèi)，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，廣泛存在于灰塵、糞便和土壤中。破傷風(fēng)梭菌不能侵入正常皮膚和黏膜，一旦發(fā)生開放性損傷，可直接侵入人體傷口發(fā)生感染。尤其是傷口窄而深、局部缺血、異物存留、組織壞死、填塞過(guò)緊、引流不暢或同時(shí)混有其他需氧菌感染等導(dǎo)致傷口缺氧，當(dāng)機(jī)體抵抗力弱時(shí)，更利于破傷風(fēng)的發(fā)生。

【病理生理】破傷風(fēng)梭菌的主要致病因素為外毒素（痙攣毒素和溶血毒素）。痙攣毒素與神經(jīng)組織有特殊親和力，可經(jīng)血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)作用于脊髓前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強(qiáng)，致使隨意肌緊張與痙攣；同時(shí)可阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制，導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，引起血壓升高、心率加快、大汗等癥狀。溶血毒素可引起局部組織壞死和心肌損害。

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)臨床表現(xiàn)分為潛伏期、前驅(qū)期和發(fā)作期3期。1.潛伏期通常為7-8日，最短24小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。新生兒破傷風(fēng)常在斷臍后7日左右發(fā)病，俗稱“七日風(fēng)”。2.前驅(qū)期表現(xiàn)為乏力、頭暈、咀嚼無(wú)力、張口不便、煩躁不安、打哈欠，局部肌肉發(fā)緊、酸痛、反射亢進(jìn)等。以張口不便為主要特征。3.發(fā)作期典型癥狀是在肌肉緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬)的基礎(chǔ)上，呈陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，出現(xiàn)咀嚼不便、張口困難，甚至牙關(guān)緊閉；病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張。膈肌受影響時(shí)表現(xiàn)為通氣困難，甚至呼吸暫停。在肌肉緊張性收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微的刺激，如光線、聲音、觸碰、飲水等，均可誘發(fā)全身肌群強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。發(fā)作時(shí)，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇發(fā)紺、流涎、牙關(guān)緊閉、磨牙、頭頸頻頻后仰，手足抽搐不止。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，間歇時(shí)間長(zhǎng)短不一。發(fā)作時(shí)病人意識(shí)清楚，十分痛苦。

（二)并發(fā)癥強(qiáng)烈肌痙攣可致肌肉斷裂，甚至骨折。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。持續(xù)呼吸肌群和膈肌痙攣可致呼吸驟停，甚至窒息。肌痙攣及大量出汗可導(dǎo)致水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。病人死亡的主要原因?yàn)橹舷ⅰ⑿牧λソ呋蚍尾扛腥?。病程一般?~4周，自第2周起癥狀緩解，肌緊張和反射亢進(jìn)可持續(xù)一段時(shí)間。部分病人在恢復(fù)期間還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺(jué)、言語(yǔ)或行動(dòng)錯(cuò)亂等，多能自行恢復(fù)?！据o助檢查】傷口滲出物涂片可發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)梭菌?！咎幚碓瓌t】采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來(lái)源、中和游離毒素、控制和解除肌痙攣，防治并發(fā)癥。1.消除毒素來(lái)源有傷口者，需在注射破傷風(fēng)抗毒素后，進(jìn)行徹底清創(chuàng)。清除傷口的異物、壞死組織或膿液，敞開傷口充分引流，并用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗。同時(shí)肌內(nèi)注射青霉素120萬(wàn)U，每6~8小時(shí)1次，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌?！咎幚碓瓌t】2.中和游離毒素早期使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT），常規(guī)用量2萬(wàn)~5萬(wàn)U，肌內(nèi)注射或加入5%葡萄糖溶液500-1000ml中緩慢靜脈滴注，劑量不宜過(guò)大，用藥前應(yīng)作皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)，以免引起過(guò)敏反應(yīng)或血清病。破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG）早期應(yīng)用有效，用法為3000-6000U肌內(nèi)注射，一般只用1次。【處理原則】3.控制和解除肌痙攣是治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對(duì)外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣?？筛鶕?jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，如10%水合氯醛20~40ml，口服或湯灌，苯巴比妥鈉0.1~0.2g，肌內(nèi)注射；地西洋10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，2~3次/日。病情較嚴(yán)重者，可用冬眠1號(hào)合劑（由氯丙嗪、異丙嗪各50mg，哌替啶100mg加入5%葡萄糖250ml配成）靜脈緩慢滴入，但低血容量時(shí)忌用。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可靜脈注射硫噴妥鈉，每次0.1~0.25g，但要警惕發(fā)生喉痙攣和呼吸抑制。用于已作氣管切開者比較安全?！咎幚碓瓌t】4.防治并發(fā)癥是降低破傷風(fēng)病人病死率的重要措施。①肺部并發(fā)癥：對(duì)于抽搐頻繁，藥物不易控制的嚴(yán)重病人，盡早行氣管切開術(shù)、吸痰，必要時(shí)行人工輔助呼吸，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生窒息、肺不張、肺部感染等；②水、電解質(zhì)素亂：及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)；③營(yíng)養(yǎng)不良：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸入血漿、人血清蛋白或新鮮全血?！绢A(yù)防措施】1.正確處理傷口遇到可疑傷口應(yīng)徹底清除傷口內(nèi)異物、壞死組織、積血等，用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗和濕敷傷口，破壞有利于細(xì)菌生長(zhǎng)的缺氧環(huán)境。2.人工免疫包括主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。（1）主動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達(dá)到免疫的目的。有主動(dòng)免疫力的傷員，傷后僅需肌內(nèi)注射類毒素0.5ml，便可迅速?gòu)?qiáng)化機(jī)體的抗破傷風(fēng)的免疫力。

【預(yù)防措施】

（2）被動(dòng)免疫：是對(duì)傷前未接受主動(dòng)免疫的傷員盡早皮下注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500~3000U或人體破傷風(fēng)免疫球蛋白。因?yàn)槠苽L(fēng)的發(fā)病有潛伏期，盡早注射有預(yù)防作用，但其作用短暫，有效期為10日左右，因此，對(duì)深部創(chuàng)傷、有潛在厭氧菌感染的病人，可在一周后追加注射1次。TAT易致過(guò)敏反應(yīng)，注射前必須做過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者按脫敏法注射。每次注射后需觀察有無(wú)面色