妊娠合并急性病毒性肝炎

妊娠合并急性病毒性肝炎袁亞潔定義

妊娠婦女肝病和黃疸最常見(jiàn)的原因.目前已經(jīng)確定肝炎病毒有5種:甲型(HAV)、乙型(HBV)丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型（HEV）5種肝炎病毒。重癥肝炎仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響

妊娠并不增加對(duì)肝炎病毒的易感性，但由于其生理變化及代謝特點(diǎn)，肝臟負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)肝臟抗病能力下降，使病毒性肝炎病情加重，使診斷和治療難度增加，以致造成妊娠期重癥肝炎及肝性腦病的發(fā)生率顯著增高，達(dá)到非孕期的37-65倍。妊娠期肝臟的生理變化

孕期肝臟未見(jiàn)明顯增大，胎盤(pán)循環(huán)的出現(xiàn)使肝臟血流量相對(duì)減少，肝細(xì)胞大小和形態(tài)略有改變，但無(wú)特異性；肝功能無(wú)明顯改變，由于血液稀釋所致，血清總蛋白降低，60~65g/L，主要以白蛋白降低為主；凝血因子有所改變，使血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原明顯增加；血清膽固醇、甘油三酯等均增加。病毒性肝炎對(duì)母兒的影響

妊娠與肝炎互為不利因素，即肝炎可影響妊娠的正常發(fā)展，對(duì)母兒可產(chǎn)生不良后果，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、產(chǎn)后出血；胎兒畸形、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、死胎、死產(chǎn)等的發(fā)生率均明顯增高；妊娠期高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝臟、腎臟血流減少,而腎功能損害，代謝產(chǎn)物排泄受阻，又進(jìn)一步加重肝損害，易致肝細(xì)胞大塊壞死，易誘發(fā)成為重型肝炎。病因

妊娠與肝炎互為不利因素即肝炎可影響妊娠的正常發(fā)展，對(duì)母兒可產(chǎn)生不良后果，如妊高征、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等的發(fā)生率明顯增高；而妊娠可以影響肝炎，妊娠期新陳代謝旺盛，胎兒的呼吸排泄等功能均需母體完成；肝臟是性激素代謝及滅活的主要場(chǎng)所，妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加；妊娠期孕婦所需熱量較非妊娠期高20%，鐵、鈣、各種維生素和蛋白質(zhì)需求量大大增加，若孕婦原有營(yíng)養(yǎng)不良，則肝功能減退，加重病情；妊娠高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝、腎臟血流減少，而腎功能損害，代謝產(chǎn)物排泄受阻，可進(jìn)一步加重肝損害，易致肝細(xì)胞大塊壞死，誘發(fā)重型肝炎。特點(diǎn)

妊娠雖然是一個(gè)生理過(guò)程，但伴隨著妊娠，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列的功能和代謝方面的變化。特別是在妊娠中后期，肝臟負(fù)擔(dān)加重，加上代謝產(chǎn)生的有毒物和妊娠合并癥對(duì)肝臟的損害，使肝功能受到一定影響。對(duì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素以及礦物質(zhì)等的需要量增加和攝入不足，又常引起營(yíng)養(yǎng)不良。若再得了病毒性肝炎，病情往往比較嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：1消化道癥狀明顯。惡心嘔吐嚴(yán)重；2發(fā)生重型肝炎的比例高，病死率較高；3容易引起產(chǎn)程中和產(chǎn)后大出血；4可影響胎兒，導(dǎo)致早產(chǎn)、畸形甚至死胎等。妊娠后期乙型肝炎者，胎兒或新生兒受傳染的機(jī)會(huì)特別高，并且多數(shù)成為乙型肝炎病毒長(zhǎng)期攜帶者。丙型病毒乙型病毒甲型病毒戊型病毒丁型病毒肝炎傳播病毒癥狀體征妊娠合并甲型肝炎其癥狀與非孕婦者相同，發(fā)病較急，除有消化道癥狀及黃疸外，血清學(xué)檢查中抗HAV-IgM陽(yáng)性則可確診。妊娠合并乙型肝炎（1）有消化系統(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐）及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。（2）血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)1）乙肝表面抗原（HBsAg）：為最常用的乙肝感染指標(biāo)。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽(yáng)性；當(dāng)HBsAg為高滴度時(shí)，則e抗原（HBeAg）也同時(shí)為陽(yáng)性。臨床只以單項(xiàng)HBsAg作為感染指標(biāo)是不夠的，應(yīng)與臨床表現(xiàn)及其他指標(biāo)結(jié)合判斷之。

癥狀體征2）乙肝表面抗體（抗HBs）：為有保護(hù)性的抗體。急性乙肝病毒感染時(shí)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，出現(xiàn)抗HBs提示機(jī)體獲得了免疫力。3）乙肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的降解產(chǎn)物，急性感染時(shí)HBeAg的出現(xiàn)稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒復(fù)制的活性。4）乙肝e抗體（抗HBe）：一般當(dāng)HBeAg在血中消失，而后出現(xiàn)抗HBe，提示病毒復(fù)制減少，傳染性降低，病情多漸趨穩(wěn)定。5）核心抗體（抗HBc）：在急性感染時(shí)，HBsAg出現(xiàn)后2～4周，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見(jiàn)于感染早期或慢性感染的活動(dòng)期。6）乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA陽(yáng)性是乙肝病毒復(fù)制的直接證據(jù)及傳染性指標(biāo)。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關(guān)系。臨床表現(xiàn)妊娠合并甲型肝炎甲肝對(duì)圍生兒的影響：根據(jù)上海市第一婦嬰保健院資料，甲肝產(chǎn)婦在孕中期與孕晚期的妊娠結(jié)局，圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常產(chǎn)婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較，兩者有極顯著的差異。雖然無(wú)甲肝孕產(chǎn)婦死亡，但其圍生兒死亡率之高卻為不可忽視的問(wèn)題。

臨床表現(xiàn)妊娠合并乙型肝炎乙肝對(duì)妊娠的影響：乙肝孕產(chǎn)婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重癥甚或暴發(fā)性肝炎有關(guān)。暴發(fā)型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠后期尤易發(fā)生暴發(fā)型肝炎。妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響：有人認(rèn)為妊娠期易于產(chǎn)生非特異超敏反應(yīng)，且孕期是處于非特異性超敏反應(yīng)的準(zhǔn)備狀態(tài)，所以在孕期發(fā)生重度或暴發(fā)性肝炎的概率顯著增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明孕兔在產(chǎn)前和產(chǎn)后的急性肝壞死更加嚴(yán)重，所以近年來(lái)主張?jiān)谠性缙谌鏗BsAg滴度高的同時(shí)HBeAg陽(yáng)性者可行人工流產(chǎn)。在妊娠晚期由于肝臟血流量相對(duì)不足，而并發(fā)肝炎之后，肝臟血流量更相對(duì)降低，因而可使肝炎病情加劇甚至成為重癥肝炎。傳播途徑各型肝炎病毒感染的母嬰傳播，以乙型肝炎的母嬰傳播為主。臨床表現(xiàn)甲型病毒性肝炎：經(jīng)糞口途徑傳播，甲型肝炎病毒不能通過(guò)胎盤(pán)，故孕期不用人工流產(chǎn)或引產(chǎn)，但妊娠晚期患病，分娩過(guò)程中母體血液受糞便污染可使新生兒感染。乙型病毒性肝炎：母嬰傳播是是乙型病毒性肝炎感染的主要途徑。主要有三種途徑：1）、宮內(nèi)傳播：占9%-36%，2）、產(chǎn)時(shí)傳播：是母嬰傳播的主要途徑，占40%-60%，胎兒可通過(guò)母血、羊水、陰道分泌物或母血進(jìn)入胎兒體內(nèi)感染。3）、產(chǎn)時(shí)感染：與接觸母乳及母體唾液有關(guān)。臨床表現(xiàn)丙型病毒肝炎：母嬰傳播的比率為4%-10%，僅當(dāng)母血在中檢測(cè)到較高濃度的病毒量是才發(fā)生母嬰傳播，且有許多宮內(nèi)感染的新生兒在生后一年內(nèi)自然轉(zhuǎn)陰。丁型病毒肝炎：是在乙型肝炎病毒感染的基礎(chǔ)上發(fā)生，傳播途徑與乙型病毒性肝炎相同，但母嬰傳播較少見(jiàn)。戊型病毒性肝炎：孕婦