老年人腸內(nèi)營養(yǎng)

ESPEN新的概念

營養(yǎng)不良定義：營養(yǎng)不良是負(fù)能量平衡合并不同程度的炎性活動導(dǎo)致體成份改變、功能減退和不良轉(zhuǎn)歸的一種營養(yǎng)狀態(tài)。老年營養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀患病率高病人多癥狀少、不典型早期就診較難并發(fā)癥與合并疾病多死亡率較高治療個體化治療方法復(fù)雜治療順應(yīng)性差療效達(dá)標(biāo)較差多、難、高、雜、差嚴(yán)重并發(fā)癥肺炎傷口感染平均住院時間延長蛋白正常蛋白耗竭

蛋白消耗過度的外科病人術(shù)后并發(fā)癥會增加Hilletal,ClinicalNutrition1994住院病人營養(yǎng)不良情況國內(nèi)老年患者營養(yǎng)狀況調(diào)查外科老年住院患者營養(yǎng)不良率41.6%（北京，MNA）于康，等。外科老年住院病人的營養(yǎng)狀況評定。營養(yǎng)學(xué)報，1999老年住院患者營養(yǎng)不良率20.3%，90歲以上患者是60歲組的1.75倍。（上海，MNA）

孫建琴，等。住院老年病人營養(yǎng)不良及其對并發(fā)癥的影響。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005老年癡呆患者營養(yǎng)不良率70.1％（上海，MNA-SF）張彩華等。微型營養(yǎng)評價精法用于老年癡呆病人營養(yǎng)狀況的評價，護(hù)理研究，2009，25老年腫瘤患者營養(yǎng)不良率78.3％（上海，MNA-SF）汪海峰。老年惡性腫瘤患者M(jìn)NA-SF營養(yǎng)評價和SF-36生活質(zhì)量評價。同濟(jì)大學(xué)學(xué)報，2009，3.一項中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(CSPEN)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：即使在中心城市的大型醫(yī)院，約15%的營養(yǎng)不良風(fēng)險病人（如神經(jīng)科26.5%），不能得到營養(yǎng)支持中國營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀老年營養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀患病率高病人增多癥狀少、不典型早期就診較難并發(fā)癥與合并疾病多死亡率較高治療個體化治療方法復(fù)雜治療順應(yīng)性差療效達(dá)標(biāo)較差

多、難、高、雜、差進(jìn)食減少兩個月吞咽困難、嘔吐、發(fā)熱2天白蛋白低、體重下降5kg持續(xù)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)病例1腦血管病反復(fù)吸入性肺炎胃造瘺PEG，PEJ病例2出院后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食無嗆咳反復(fù)發(fā)燒-隱性吸入營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥關(guān)系

營養(yǎng)良好病人營養(yǎng)不良病人N=2455N=1557肺部感染2889尿路感染1234創(chuàng)口感染63142敗血癥822腹腔膿腫1132切口裂開1644吻合口瘺825肺功能不全2250深靜脈血栓48總計172(7.0%)

446(28.6%)醫(yī)院內(nèi)進(jìn)食不良較高危

3200名年齡78-103歲的患者LayerM.ClinNutr2009老年病惡液質(zhì)-1年生存率研究隨著體重(BMI)的減輕而下降老年營養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀患病率高病人多癥狀少、不典型早期就診較難并發(fā)癥多死亡率高治療個體化治療方法復(fù)雜治療順應(yīng)性差療效達(dá)標(biāo)較差多、難、高、雜、差老年精神病糖尿病足臥床吸入性肺炎管飼+靜脈營養(yǎng)老年性癡呆精神障礙無法正常進(jìn)食吸入性肺炎泌尿系感染管飼病例412老年營養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀患病率高病人多癥狀少、不典型早期就診較難并發(fā)癥多死亡率高治療個體化治療方法復(fù)雜治療順應(yīng)性差療效達(dá)標(biāo)較差多、難、高、雜、差老年人營養(yǎng)不良的原因社會因素心理因素軀體因素代謝、器官功能、疾病均使老年營養(yǎng)風(fēng)險增加，營養(yǎng)不良高發(fā)老年人由于家庭原因如獨(dú)居、社會原因如覺得被社會邊緣化、社會活動減少等，易出現(xiàn)心理問題，如發(fā)生抑郁，從而影響食欲生活獨(dú)居、缺乏照顧等也可引起營養(yǎng)不良。

影響老人營養(yǎng)狀況的因素食欲與食物選擇藥物治療咀嚼與吞咽功能消化道結(jié)構(gòu)與功能精神社會因素機(jī)體需要量改變營養(yǎng)狀況營養(yǎng)-器官功能-疾病營養(yǎng)器官功能不全疾病心臟-心悸氣短,心律失常,心功能不全,高血壓冠心病呼吸-咳嗽誤吸,呼吸道及肺部感染，呼吸衰竭腎臟-肌酐尿素氮增高,腎功能不全加重，尿毒癥消化-消化不良,胃儲留,腹瀉便秘,脂肪肝,膽系疾病,肝功能異常，肝炎代謝-血糖不穩(wěn)定,低蛋白,高血脂,代謝綜合癥，糖尿病等等…老年患者營養(yǎng)支持的策略進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查：NRS評分≧3分，有營養(yǎng)風(fēng)險，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃；腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸道功能基本正常老年患者首選的營養(yǎng)支持手段，腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可優(yōu)化營養(yǎng)支持；結(jié)合老年代謝、器官功能、疾病決定營養(yǎng)方式配方較低熱卡營養(yǎng)支持適合多數(shù)老年患者藥理營養(yǎng)素可發(fā)揮治療作用積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測與調(diào)整

篩查評估計劃

1.營養(yǎng)篩查

簡易營養(yǎng)評估(MNA)營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS)主觀整體評估(SGA)營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)3.營養(yǎng)計劃能量-25-30kcal/kg/24h蛋白質(zhì)-1-1.5g/kg/24h液體-~30ml/kg/24h

2.營養(yǎng)評估識別原因疾病相關(guān)因素如：分解代謝疾病,抑郁,癡呆,神經(jīng)功能障礙或治療副反應(yīng)口服問題如：牙齒,吞咽就餐時困難與食物攝入量低相關(guān)的文化、社會或種族因素腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸道功能基本正常老年患者首選營養(yǎng)支持手段“在老年人尤其是伴有各種疾病的老年患者中，營養(yǎng)攝入經(jīng)常存在不足?！瑥?qiáng)烈建議：在出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)性高危因素時就應(yīng)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，而不要等到出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良時才采取措施。”－ESPEN指南

ESPEN（2006-9）：腸內(nèi)營養(yǎng)治療給老年人帶來廣泛的臨床益處

老年人的蛋白質(zhì)和能量補(bǔ)充與死亡率

-Cochrane薈萃分析2005老年人ONS-不同亞組的死亡率髖部骨折的老年患者的口服營養(yǎng)補(bǔ)充日本的百歲老人研究腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床優(yōu)點(diǎn)降低肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生操作方便，臨床管理便利，同時費(fèi)用也較低對結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時間↑內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）

腸粘膜屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜屏障損傷1.5kg400種600m2

通過淋巴管或血管的移位GALTEN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應(yīng)用比例的變遷90年代ENPN10%90%2000年腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證

經(jīng)口服攝食不足或不能實施-重癥胰腺炎、腦卒中、老年、術(shù)前及術(shù)后需要

不愿經(jīng)口進(jìn)食-癡呆、抑郁、老年等

非故意的體重丟失

6個月內(nèi)體重丟失>10%

3個月內(nèi)體重丟失>5%

營養(yǎng)攝入減少>500kcal/天前提：胃腸道有（部分）功能腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻、腸缺血壞死無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)行創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機(jī)會性感染可能的情況為相對禁忌癥倫理學(xué)問題蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)（第二版），2007，63聯(lián)合營養(yǎng)支持優(yōu)化營養(yǎng)支持的療效EN存在腸道耐受性問題：消化不良，返流，腹脹、腹瀉和腹疼等，EN+PN可以解決該問題，優(yōu)化營養(yǎng)支持的療效文獻(xiàn)：25-30％的能量需求由EN提供，可滿足腸屏障功能維護(hù)的需求PN聯(lián)合EN成為