兒童克羅恩病及病例報(bào)

武漢大學(xué)中南醫(yī)院

兒科谷小華

小朋友克羅恩病及病例分析（Crohndisease,CD）兒童克羅恩病及病例報(bào)第1頁概述炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)是指原因不明一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病。常見為：非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis，UC)克羅恩病(Crohndisease，CD)未定型結(jié)腸炎（indeterminatecolitis,IC）兒童克羅恩病及病例報(bào)第2頁概述CD于1945年報(bào)道，歐美國家報(bào)道小朋友IBD患病率在近年呈連續(xù)增高趨勢據(jù)歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝臟病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會(ESPGHAN)報(bào)道：小朋友CD發(fā)病率從30年前0．1／10萬上升到4．6／10萬，UC從O．5／10萬到3．2／10萬我國小朋友中炎癥性腸病非常少見，但過去23年里，炎癥性腸病小朋友患者顯著增加兒童克羅恩病及病例報(bào)第3頁概述克羅恩病(CD)是一種病因未明慢性透壁性炎癥性腸病,侵犯消化道從口至肛門任何部位最典型病變部位在回腸末端典型患者以腹痛、腹瀉為主要臨床體現(xiàn)癥狀反復(fù)發(fā)作與緩和交替尚無徹底治愈本病辦法,雖然手術(shù)切除病變腸段后也可復(fù)發(fā),為終生致殘性疾病兒童克羅恩病及病例報(bào)第4頁克羅恩病分期病理學(xué)分期：早期、活動(dòng)期、慢性炎癥期（消退期）組織學(xué)特點(diǎn)：炎癥穿壁性非干酪樣肉芽腫形成兒童克羅恩病及病例報(bào)第5頁克羅恩病分期臨床分期：早期(癥狀不顯著,是本病診斷困難主要原因之一)活動(dòng)期(癥狀顯著)緩和期(有效治療后癥狀好轉(zhuǎn))慢性活動(dòng)期(多因?qū)λ幤芬蕾嚮虻挚怪委煵灰?guī)范或依從性不佳所致)兒童克羅恩病及病例報(bào)第6頁克羅恩病分期不一樣病期患者,應(yīng)選擇不一樣辦法或藥品進(jìn)行治療重視病理學(xué)分期對正確診斷與指導(dǎo)治療具有主要意義兒童克羅恩病及病例報(bào)第7頁

臨床體現(xiàn)

腸道癥狀：主要為腹痛與腹瀉(多為水樣或糊狀)約1/3患者可有肛瘺病史少數(shù)患者有腹部包塊(腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫所致),多位于右下腹，固定腹部包塊提醒有粘連

兒童克羅恩病及病例報(bào)第8頁

臨床體現(xiàn)腸外癥狀：發(fā)熱最常見,多為低熱，少數(shù)可高熱營養(yǎng)不良與貧血生長發(fā)育受阻口腔潰瘍(較常見)

兒童克羅恩病及病例報(bào)第9頁并發(fā)癥最常見腸管狹窄致腸梗阻、瘺管與腸穿孔腹腔內(nèi)膿腫,腹膜炎及大量便血直腸或結(jié)腸癌吸取不良綜合征(小腸吸取面積顯著減少致)全身血栓形成或腸微栓塞（CD時(shí)血液凝固性高）兒童克羅恩病及病例報(bào)第10頁試驗(yàn)室檢查Hb↓活動(dòng)期WBC↑，CRP↑，ESR↑血清白蛋白↓糞便OB試驗(yàn)(+)

炎性腸病抗體(+)抗釀酒酵母抗體；抗小腸杯狀細(xì)胞抗體；抗中性粒細(xì)胞核周抗體；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體；抗胰腺外分泌腺抗體；髓過氧化物酶MPO；蛋白酶PR3；兒童克羅恩病及病例報(bào)第11頁影像檢查（超聲、CT、MRI）體現(xiàn)為腹腔或盆腔膿腫、包塊、腸系膜淋巴結(jié)腫大腸壁增厚病變呈節(jié)段性分布可見跳躍征、線樣征兒童克羅恩病及病例報(bào)第12頁腸鏡檢查內(nèi)鏡下可見病變呈節(jié)段性分布，見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常活檢有時(shí)可見非干酪壞死性肉芽腫兒童克羅恩病及病例報(bào)第13頁診斷根據(jù)

迄今為止尚不能根據(jù)某一種癥狀或進(jìn)行某一項(xiàng)檢查即可做出明確診斷必須對患者所有臨床資料(臨床癥狀、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查)及發(fā)病過程進(jìn)行全面綜合分析排除某些癥狀相同疾病才能做診斷有時(shí)鑒別診斷困難,需手術(shù)探查才能取得病理診斷

兒童克羅恩病及病例報(bào)第14頁鑒別診斷需與多種腸道感染性或非感染性疾病及腸道腫瘤鑒別急性發(fā)作時(shí)與急性闌尾炎鑒別慢性發(fā)作時(shí)與腸結(jié)核及腸道惡性淋巴瘤鑒別病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別兒童克羅恩病及病例報(bào)第15頁鑒別診斷克羅恩病(Crohn‘sdisease,CD)和腸結(jié)核(intestinaltuberculosis,ITB)在臨床體現(xiàn)內(nèi)鏡及組織學(xué)檢查等方面存在許多相同之處眾多臨床研究和病例報(bào)道均證明二者鑒別十分困難,互相誤診率達(dá)50%-70%當(dāng)ITB誤診為CD使用激素或免疫抑制劑治療可造成結(jié)核擴(kuò)散當(dāng)CD誤診為ITB而使患者承受無須要抗癆藥品不良反應(yīng),延誤CD治療由于其發(fā)生機(jī)制及治療辦法不一樣,治療前確立正確診斷十分必要

兒童克羅恩病及病例報(bào)第16頁CD腸鏡圖

縱行潰瘍

鵝卵石征

兒童克羅恩病及病例報(bào)第17頁ITB腸鏡圖

環(huán)形潰瘍

受累回盲瓣固定開口

兒童克羅恩病及病例報(bào)第18頁預(yù)后

本病臨床行為具有多變性診斷1年后,約10%～30%患者病情加重15%～25%患者呈低活動(dòng)性55%～65%患者呈緩和狀態(tài)數(shù)年后,13%～20%患者呈慢性活動(dòng)性體現(xiàn)67%～73%患者呈慢性復(fù)發(fā)性僅10%～13%患者保持緩和約23年后,大部分患者需行手術(shù)治療患者盼望壽命略有減少兒童克羅恩病及病例報(bào)第19頁治療（循證治療方案）小朋友CD治療目標(biāo)主要是誘導(dǎo)和維持緩和強(qiáng)調(diào)改善營養(yǎng)情況維持正常體格和青春發(fā)育小朋友CD治療方案營養(yǎng)治療內(nèi)科藥品治療外科手術(shù)治療陳世耀，等。《2023年日本小朋友胃腸病學(xué)會小朋友克羅恩病處理指南解讀及案例分析》中國循證兒科雜志，2007,2（6）445-448兒童克羅恩病及病例報(bào)第20頁治療（輕、中度CD活動(dòng)期處理）推薦要素膳食為活動(dòng)期CD患兒基本治療證據(jù)顯示:EN可起到較好誘導(dǎo)緩和作用,減輕腸道負(fù)擔(dān)以及腸黏膜炎癥，改善患兒營養(yǎng)情況，維持胃腸道正常功能及腸黏膜屏障完整性，調(diào)整腸道菌群，避免細(xì)菌移位但EN治療活動(dòng)期CD臨床緩和率相對較低，復(fù)發(fā)率相對較高(85％)推薦同步給予口服氨基水楊酸類藥品(美沙拉秦或柳氮磺吡啶)；對直腸病變者，推薦給予美沙拉嗪和糖皮質(zhì)激素(倍他米松磷酸鈉或潑尼松龍)保存灌腸治療

EN(enteralnutrition)腸內(nèi)營養(yǎng)-安素、能全力兒童克羅恩病及病例報(bào)第21頁治療（輕、中度CD活動(dòng)期處理）氨基水楊酸鹽（主要藥品）水楊酸偶氮磺胺吡啶(SASP)是常用藥品美沙拉秦（5一ASA）是治療有效成份40-60㎎∕㎏／d，最大劑量3ɡ／d起到抑制局部炎癥，清除自由基對組織損傷及抑制免疫反應(yīng)等作用

兒童克羅恩病及病例報(bào)第22頁治療（中、重度CD活動(dòng)期處理）推薦給予TPN治療，以利早期控制發(fā)作，避免患兒生長發(fā)育遲緩無效者推薦加用足量激素治療并發(fā)有感染或膿腫患兒應(yīng)給予廣譜抗生素積極抗感染治療癥狀控制后，激素逐漸減量。激素撤藥過程中約50％患兒會發(fā)生激素依賴或耐藥對激素治療無效或激素依賴者，應(yīng)盡早給予

硫唑嘌呤(1.5-2㎎∕㎏／d)或巰嘌呤治療英夫利昔單抗主要用于頑固性CD或有瘺管形成患兒，長期治療安全性尚有待深入觀測

TPN完全胃腸外營養(yǎng)支持（全靜脈內(nèi)營養(yǎng)）兒童克羅恩病及病例報(bào)第23頁治療（外科手術(shù)）

小朋友CD基本治療是內(nèi)科治療外科手術(shù)指征：有大出血、穿孔、連續(xù)或反復(fù)腸梗阻及中毒性巨結(jié)腸等并發(fā)癥患兒最常見外科手術(shù)指征：頑固性CD或并發(fā)有膿腫、瘺管形成患兒文獻(xiàn)報(bào)道23年內(nèi)最少有50%CD患者需手術(shù)切除病灶一生中有70-80%患者需接收手術(shù)治療手術(shù)方式以切除病變腸段（82.2%）最常見，并發(fā)癥以小腸部分切除（21.3%）和右半結(jié)腸切除（21.3%）為主兒童克羅恩病及病例報(bào)第24頁治療（外科手術(shù)）證據(jù)顯示：在患兒骺板關(guān)閉之前行外科手術(shù)治療可促進(jìn)其體格生長因此以為內(nèi)科治療無效患兒應(yīng)考慮手術(shù)兒章CD肛周膿腫并發(fā)癥發(fā)生率較高，推薦給予局部切開和掛線引流術(shù)

兒童克羅恩病及病例報(bào)第25頁治療（緩和期維持治療）小朋友CD活動(dòng)指數(shù)(Crohn‘sdiseaseactivityindex，CDAI)判定，需包括對其體格及生長發(fā)育評價(jià)小朋友CD臨床緩和和內(nèi)鏡緩和能夠是不平行維持緩和并非易事，停用EN治療者尤其易復(fù)發(fā)狹窄型CD患兒應(yīng)遵從低渣飲食，以維持長期緩和。無狹窄者應(yīng)給予低纖維素、低脂肪多聚膳食以替代要素膳食，確保每日所需能量藥品維持緩和一般需2年以上，甚至終生治療

兒童克羅恩病及病例報(bào)第26頁治療（緩和期維持治療）氨基水楊酸類藥品被推薦應(yīng)用于小朋友CD維持治療對激素治療耐藥或無效患兒推薦給予硫唑嘌呤或巰嘌呤維持治療，硫唑嘌呤或巰嘌呤最適維持治療時(shí)間目前尚不十分清楚早期研究以為3～5年維持治療安全性是可接收

兒童克羅恩病及病例報(bào)第27頁病例患兒男，12歲，武漢市人。因“腹痛伴發(fā)熱兩年”先后在我院外科兒科、內(nèi)科住院治療于2023年7月在我院肝膽外科行闌尾炎手術(shù)，術(shù)后患兒仍有腹痛于2023年1月2日至2023年1月在我院兒科間斷住院13次，診斷為“克羅恩病”患兒既往身體健康初次入院查體：T38~39°C，消瘦貌，咽無充血，口腔左側(cè)粘膜可見1×3cm潰瘍；心肺聽診無異常；腹軟，右下腹壓痛，可捫及4×5cm包塊，無反跳痛化驗(yàn)：血WBC↑、N↑、CRP↑、ESR↑；提醒炎性腸病抗體兩次檢測陰性；結(jié)核特異性抗體：陽性（1次），結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測（T-spot）：陽性特檢及病檢：2023年12月16日腸鏡：右半結(jié)腸潰瘍性質(zhì)待查，腸結(jié)核？克羅恩?。苛馨土?？病檢：呈慢性炎伴潰瘍形成及淋巴組織增生。2023年3月30日CT仿真內(nèi)鏡＋增加掃描：回盲部，盲腸部分升結(jié)腸管壁增厚。2023年3月27日腸鏡：克羅恩??？2023年4月27日術(shù)后病檢：（右半結(jié)腸）克羅恩病。（見后圖）兒童克羅恩病及病例報(bào)第28頁病例診斷及治療過程：患兒住院期間曾口服抗結(jié)核藥品；美卓樂（甲強(qiáng)龍片）；艾迪莎；巰唑嘌呤；環(huán)孢素；甲硝唑；雙歧桿菌片；胃腸外營養(yǎng)支持等；仍有腹痛間斷發(fā)熱，于2023年1月31日出現(xiàn)便血，量約500ml，因“出血性休克”在我院消化內(nèi)科（因年紀(jì)＞13歲）及ICU急救。此后又在我院消化內(nèi)科行“英夫利昔單抗”治療3次，起始療效可，第3次效果不佳，仍有腹痛，“疑似腸梗阻”于2023年4月19日在我院肛腸外科行手術(shù)切除右半結(jié)腸及部分小腸。2023年8月1日因“克羅恩病復(fù)發(fā)”來消化內(nèi)科給予MTX、艾迪莎、英夫利昔單抗（第6次）治療……兒童克羅恩病及病例報(bào)第29頁CD患兒結(jié)腸鏡檢查典型特性回盲部鵝卵石樣變化結(jié)腸潰瘍，腸腔部分狹窄變化結(jié)腸潰瘍、出血病灶結(jié)腸縱向潰瘍，周圍增生變化結(jié)腸鏡兒童克羅恩病及病例報(bào)第30頁小朋友IBD診治和研究現(xiàn)狀疾病治療對免疫發(fā)病機(jī)制研究，確定了關(guān)鍵細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)應(yīng)用生物治療可望減輕免疫反應(yīng)控制炎癥如TNF-a單抗應(yīng)用已積累了豐富經(jīng)驗(yàn)兒童克羅恩病及病例報(bào)第31頁小朋友IBD診治和研究現(xiàn)狀遺傳學(xué)研究對CARD15／N01基因突變發(fā)病學(xué)研究證明了遺傳易感性確實(shí)在CD發(fā)生中占據(jù)主要地位發(fā)覺易感基因最少有5～6個(gè)，此思緒有望為基因治療開辟捷徑，也許取代有缺陷基因或通過修復(fù)造血干細(xì)胞內(nèi)位點(diǎn)來控制這一組CD兒童克羅恩病及病例報(bào)第32頁小朋友IBD診治和研究現(xiàn)狀腸道微生物（尤其是常駐菌群變化）發(fā)病學(xué)意義研究分析腸道菌群組成及致病意義試用微生態(tài)制劑糾正腸道菌群失調(diào)來治療IBD患者取得可喜療效

兒童克羅恩病及病例報(bào)第33頁小朋友IBD診治和研究現(xiàn)狀臨床研究方面進(jìn)展歐、美兒科胃腸肝病營養(yǎng)學(xué)會近來對IBD診斷指南，基于循證醫(yī)學(xué)原