一例跌倒病例根因分析-

一例跌倒患者根因分析

307病區(qū)

2013年7月5日,肝脾科（307病區(qū)）上報(bào)一例跌倒事件。

跌倒事件事件經(jīng)過(guò)患者陸國(guó)義，男，87歲，住院號(hào)0000070136，因“外院確診原發(fā)性肝癌介入術(shù)后2年”于2013-06-2911:23步行入院，既往無(wú)特殊病史。介入手術(shù)史不詳。

入院后2013-06-29查上腹部CT示:肝內(nèi)多發(fā)性低密度占位，考慮為肝癌可能，轉(zhuǎn)移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃間隙多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。腫瘤標(biāo)記物示：甲胎蛋白258.80ng/ml。血常規(guī)示：血紅蛋白95g/L，生化示：AB25g/L，DBIL6.9umol/L，TBIL18.8umol/L，AST23U/L,ALT18U/L。07-0114：00測(cè)體溫38.4℃，遵醫(yī)囑予新癀片口服，現(xiàn)體溫36.2℃-37.8℃之間，07-02查白蛋白23g/L,血紅蛋白87g/L,小便量少，大便7天未解，患者主訴納差、下肢乏力、以臥床休息為主。

患者于2013-07-0503：20分獨(dú)自如廁時(shí)，肢體無(wú)力，頭部碰墻，臀部著地，肘部支撐身體，值班護(hù)士楊琳聽到呼叫立即趕至病房，查看病人頭部詢問(wèn)病人，未訴不適，立即就地測(cè)血壓為120/67mmHg,脈搏為80次/分，同時(shí)立即匯報(bào)值班醫(yī)生陳超伍、陳鳳琴護(hù)士長(zhǎng)，配合醫(yī)生予局部壓迫止血，于03：42在醫(yī)生陪同下于急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)缺血性腦梗死；腦白質(zhì)變性；腦萎縮。檢查后安返病房，未訴不適，協(xié)助其取半臥位休息，測(cè)血壓127/66mmhg，予床欄防護(hù)，并指導(dǎo)家屬正確陪護(hù)。07-06請(qǐng)外科會(huì)診，予枕部頭皮清創(chuàng)縫合4針，加用抗生素治療，患者目前無(wú)不適主訴。組織討論：事件還原2013年7月5日03：40患者在自行下床小便時(shí)，不慎跌倒頭部疼痛患者陸國(guó)義，男，87歲，住院號(hào)701362013年6月29日入院診斷：原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝硬化現(xiàn)頭部縫合處無(wú)滲血、滲液立即處置Ⅱ級(jí)護(hù)理患者陸國(guó)義，男，87歲，住院號(hào)701362013年6月29日入院原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝硬化納差臥床高齡組織討論：分析原因二級(jí)護(hù)理藥物入院第7天入院跌倒評(píng)估1分未及時(shí)再次評(píng)分奧唯加斑蝥酸納達(dá)力叮上善護(hù)士家屬家屬在床邊休息安全意識(shí)患者病人角色缺如剛睡醒對(duì)跌倒高危因素預(yù)測(cè)不足防跌倒宣教以臥床休息為主高齡跌倒的原因分析找出原因高危人群無(wú)記錄級(jí)別護(hù)理高危評(píng)估率未達(dá)100%培訓(xùn)問(wèn)題監(jiān)管機(jī)制病區(qū)管理環(huán)境標(biāo)識(shí)交接班地面夜間光線不足安全知識(shí)床與患者的匹配

問(wèn)題的根本原因確定要因1、跌倒評(píng)估不到位。2、關(guān)鍵時(shí)間段巡視不到位3、患者高危人群護(hù)理措施不到位。4、培訓(xùn)和監(jiān)管不到位。實(shí)施計(jì)劃1、連續(xù)性評(píng)估：了解患者病情，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估（床邊活動(dòng)能力評(píng)