腦出血合并深靜脈血栓的護理

腦出血合并深靜脈血栓的護理神外三科黃婷主要內(nèi)容一、病史匯報二、輔助檢查三、護理計劃四、相關(guān)鏈接五、查房總結(jié)一、病史匯報患者，謝來秀，女，67歲。管床醫(yī)生：張宇強。診斷：

1、腦出血術(shù)后顱骨缺損；

2、肺部感染；于2013-04-0812:35

因“腦出血術(shù)后9天余”入院，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D＝2.5mm，對光反射減弱?；颊咝醒[清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)第9天由當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我科，頭部置有硬膜下引流管一根，現(xiàn)已拔除。已行氣管切開，留置尿管與胃管各一根，各管道均保持通暢。既往無藥物過敏史、外傷手術(shù)史、高血壓、心臟病、糖尿病史。查體：T：37.0℃

P：92次/分

R：20次/分

BP121/71mmHg

目前患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D＝2.5mm，對光反射減弱。氣管切開保持通暢，咳白色痰，量較前減少。頭部傷口愈合良好。病程中伴有雙下肢深靜脈血栓形成，右下肢腫脹明顯，給予抬高制動，50%硫酸鎂濕敷，現(xiàn)右下肢及左上肢腫脹已消退。給以祛痰，營養(yǎng)神經(jīng)，擴管，溶栓，抗感染等對癥支持治療。1級護理，鼻飼流質(zhì)飲食，大便1-2天/次。自理能力評分為0分，Braden評分為13分，墜床風險評分：9分，右上肢肌力4級，右下肢肌力3級，左上肢肌力3級，左下肢肌力1級，肌張力正常。雙下肢無明顯腫脹，皮溫正常、足部動脈波動明顯。Glasgow昏迷評分標準？最高分？最低分？Glasgow昏迷評分法二、輔助檢查2013-04-10顱腦\胸部CT示：顱腦術(shù)后改變，雙肺感染性病變；2013-04-11雙下肢深靜脈彩超示：右側(cè)深靜脈血栓形成。右下肢腫脹明顯。血管外科會診后建議保持右下肢抬高，行硫酸鎂濕敷，續(xù)觀病情變化。2013-04-16顱腦\胸部CT示：顱腦術(shù)后改變，雙肺感染性病變較前呈不良進展。2013-04-18顱腦CT示：顱腦術(shù)后改變。痰培養(yǎng)示：鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌，予以亞胺培南抗感染治療，減少脫水劑量。2013-04-20查電解質(zhì)：鉀3.00mmol/L，鈉142.3mmol/L，遵醫(yī)囑補鈉補鉀。2013-04-25查電解質(zhì)正常；痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌陽性。2013-05-02雙下肢彩超示：雙下肢深靜脈血栓形成。三、護理問題及護理措施1.腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注。抬高床頭15°-30°，預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高，及時清理呼吸道，避免咳嗽劇烈誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，嚴密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化2.清理呼吸道無效與痰液粘稠、痰量較多有關(guān)及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢，吸痰操作動作輕柔，及時有效吸痰，遵醫(yī)囑按時使用祛痰藥物，加強霧化吸入，翻身叩背。3.感染與抵抗力低有關(guān)定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化。嚴格無菌操作及消毒隔離制度，接觸患者及操作前后嚴格手衛(wèi)生，病室每日行紫外線消毒1-2次。遵醫(yī)囑按時按計量使用抗生素。加強呼吸道的管理，減輕肺部感染。4.下肢深靜脈血栓與長期臥床有關(guān)詳見下文知識鏈接。5.水電解紊亂與使用脫水藥物有關(guān)遵醫(yī)囑定期檢測電解質(zhì)，嚴格按量補充水鹽電解質(zhì)，加強營養(yǎng)，密切觀察出入量的變化?；颊哐?.00mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補鉀，鼻飼補達秀或含鉀高的流質(zhì)食物。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量與消耗過多，攝入少有關(guān)靜脈補充營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)，未見消化道出血經(jīng)胃管注入流質(zhì)飲食。定期評估病人的營養(yǎng)狀況如血漿蛋白，血糖，血電解質(zhì)，皮膚彈性及色澤等，以便及時調(diào)節(jié)營養(yǎng)素的供給。7.皮膚完整性受損保持床單元干燥，平整，間斷更換臥位，保護身體骨隆突處或易受壓處。及時清理排泄物，避免刺激肛周及骶尾部皮膚。加強營養(yǎng)。三、護理問題及護理措施三、護理問題及護理措施8.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、誤吸的危險、癲癇、肢體廢用綜合征

1）嚴密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化，維持血壓在穩(wěn)定狀態(tài)。2）鼻飼前，注意檢查胃管是否在胃內(nèi)及胃內(nèi)潴物量，取半臥位，緩慢注入，患者出現(xiàn)嗆咳應(yīng)停止注入。吸痰及霧化吸入等操作后間隔一段時間，患者無嗆咳后進行鼻飼。

3）規(guī)律使用抗癲癇的藥物，觀察發(fā)作的先兆，預(yù)防癲癇的發(fā)生。

4）病情穩(wěn)定后協(xié)助患者行肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接（1）定義深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈可發(fā)病，以下肢靜脈多見，尤其是髂-股靜脈血栓形成。若未及時治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘。四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接（2）病因1.血流滯緩2.靜脈壁損傷3.血液高凝狀態(tài)四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接（3）臨床表現(xiàn)因血栓形成的部位不同，臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠端回流障礙的癥狀。1.上肢深靜脈血栓形成（1）腋靜脈血栓：主要表現(xiàn)為前臂和手部腫脹、疼痛，

手指活動受限。（2）腋-鎖骨下靜脈血栓：整個上肢腫脹，伴有上臂、肩部、鎖骨上和患側(cè)前胸壁等部位的淺靜脈擴張。上肢下垂時，癥狀加重。四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接2.上、下腔靜脈血栓形成（1）上腔靜脈血栓：在上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，還有面頸部和眼瞼腫脹、球結(jié)膜充血水腫；頸部、胸壁和肩部淺靜脈擴張；常伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)合原發(fā)疾病的癥狀。常見于縱膈器官或肺的惡性腫瘤。（2）下腔靜脈血栓：表現(xiàn)為雙下肢深靜脈回流障礙和軀干的淺靜脈擴張。主要是由于下肢深靜脈血栓向上蔓延所致。四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接3.下肢深靜脈血栓形成最常見。根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨床分型不同而有不同臨床表現(xiàn)。（1）中央型：血栓發(fā)生于髂-股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。表現(xiàn)為起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。（2）周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn)為大腿腫痛而下肢腫脹不嚴重；后者的特點為突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過度背屈試驗時小腿劇痛。（3）混合型：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；任何形式的活動都可使疼痛加重。四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接（3）輔助檢查

1.超聲多普勒檢查

2.靜脈造影

3.放射性核素檢查四、深靜脈血栓的相關(guān)鏈接（5）處理原則包括非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類。急性期以血栓消融為主，中晚期則以減輕下