鎮(zhèn)痛藥的合理使用課件

鎮(zhèn)痛藥物合理使用陳杰中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院鎮(zhèn)痛藥物合理使用陳杰?chē)中g(shù)期疼痛普遍存在

圍手術(shù)期疼痛普遍存在

術(shù)后疼痛處理不足對(duì)患者的影響

術(shù)后疼痛處理不足對(duì)患者的影響

常用的鎮(zhèn)痛類藥物

常用的鎮(zhèn)痛類藥物

目前鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用存在不合理情況

目前鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用存在不合理情況

中國(guó)術(shù)后痛市場(chǎng)結(jié)構(gòu)——IMS數(shù)據(jù)

中國(guó)術(shù)后痛市場(chǎng)結(jié)構(gòu)——IMS數(shù)據(jù)

美國(guó)術(shù)后鎮(zhèn)痛市場(chǎng)結(jié)構(gòu)——IMS數(shù)據(jù)

美國(guó)術(shù)后鎮(zhèn)痛市場(chǎng)結(jié)構(gòu)——IMS數(shù)據(jù)

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物中國(guó)vs美國(guó)

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物中國(guó)vs美國(guó)

用藥途徑的選擇無(wú)創(chuàng)給藥為首選舌下含化直腸給藥皮下、肌肉或靜脈椎管內(nèi)給藥神經(jīng)周?chē)铚?chuàng)口用藥用藥途徑的選擇無(wú)創(chuàng)給藥為首選9藥物選用的基本原則阿片類藥物：嚴(yán)重的急性創(chuàng)傷性疼痛非甾體類消炎藥：骨轉(zhuǎn)移、軟組織損傷、關(guān)節(jié)筋膜炎激素：急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)高壓抗抑郁藥：神經(jīng)痛、抑郁和失眠降鈣素：骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛其它：針對(duì)不同病因藥物選用的基本原則阿片類藥物：嚴(yán)重的急性創(chuàng)傷性疼痛10急、慢性鎮(zhèn)痛用藥三階梯急、慢性鎮(zhèn)痛用藥三階梯11臨床常用鎮(zhèn)痛藥物阿片/弱阿片類藥物

NSAIDs類藥物–選擇性COX-2抑制劑–非選擇性NSAIDs局麻藥

輔助藥物臨床常用鎮(zhèn)痛藥物阿片/弱阿片類藥物12全身鎮(zhèn)痛藥物曲馬多、氯胺酮…對(duì)乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥阿片類藥物1243全身鎮(zhèn)痛藥物曲馬多、氯胺酮對(duì)乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥阿片類藥13選擇性COX-2抑制劑能夠透過(guò)血腦屏障具有中樞外周雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)114促炎因子COX-2PGE2Na+通道GluSP+++-緩激肽手術(shù)創(chuàng)傷+++++++++++疼痛COX-2PGE2傷害感受器血腦屏障+++外周痛覺(jué)敏化IL-1β中樞痛覺(jué)敏化2COX-2：環(huán)氧化物酶2PGE2：前列腺素E2IL-1β：白介素1βSP：P物質(zhì)，痛信息由外周痛感受器傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)遞質(zhì)Glu：谷氨酸，脊髓背角傳入痛覺(jué)的初級(jí)神經(jīng)元以Glu作為興奮性遞質(zhì)1.MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.2.KoppertW,etal.Pain.2004Mar;108(1-2):148-533.StichtenothDO,Fr?lichJC.Drug.2003;63(1):33-4513選擇性COX-2抑制劑能夠透過(guò)血腦屏障具有中樞外周雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)8/19/20238/5/2023干擾意識(shí)狀態(tài)評(píng)估掩蓋病情（e.g腹部體征）導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化及呼吸抑制全身鎮(zhèn)痛藥物的使用顧慮干擾意識(shí)狀態(tài)評(píng)估掩蓋病情（e.g腹部體征）導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化16阿片類藥物（OPOIDS）又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥物（narcoticanalgesics）,是一類能消除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)的藥物。是目前為止發(fā)現(xiàn)的止痛作用最強(qiáng)的一類藥物。若使用不當(dāng)，多具有成癮性。但規(guī)范應(yīng)用于臨床時(shí)，治療疼痛導(dǎo)致成癮極為少見(jiàn)。阿片類藥物（OPOIDS）又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥物（narcoti阿片類藥物止痛作用機(jī)制阿片類藥作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷痛覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果阿片類藥物疼痛阿片類藥物止痛作用機(jī)制阿片類藥作用機(jī)制：阿片類藥物疼痛阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過(guò)結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于急性重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于急性中至重度痛的治療阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物19?混旋曲馬多右旋曲馬多激動(dòng)阿片受體左旋曲馬多阻斷疼痛感覺(jué)的上行傳導(dǎo)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取雙重鎮(zhèn)痛協(xié)同增效臟器毒性低，治療量不抑制呼吸，不影響心血管系統(tǒng)，無(wú)致平滑肌痙攣?zhàn)饔?，較少引起便秘及排尿困難抗抑郁，加強(qiáng)疼痛的下行抑制通路曲馬多的代謝主要是通過(guò)CYP2D6代謝，并且已經(jīng)知道非洲人、亞洲人、高加索人的CYP2D6活性不同，這是曲馬多在不同患者中鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)不同的一個(gè)原因。CYP2D6*49等位基因?qū)τ贒Ms的影響是由體內(nèi)多種基因型決定的。在對(duì)于CYP2D6*49以及其他降低活力基因的基因定型對(duì)臨床檢查中預(yù)測(cè)CYP2D6能力有一定的幫助。?右旋曲馬多激動(dòng)阿片受體左旋曲馬多阻斷疼痛感覺(jué)的上行傳導(dǎo)抑制阿片類藥物作用特點(diǎn)作用機(jī)制臨床優(yōu)勢(shì)主要限制與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)有效抑制重度疼痛不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)阿片類不良反應(yīng)嚴(yán)重容易形成耐受性及成癮性無(wú)抗炎作用不能抑制超敏封頂效應(yīng)阿片類藥物作用特點(diǎn)作用機(jī)制臨床優(yōu)勢(shì)主要限制與阿片受體結(jié)合，阻21阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無(wú)無(wú)靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用22濫用/過(guò)量惡心嘔吐

瘙癢便秘鎮(zhèn)靜譫妄耐藥/成癮阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)濫用/過(guò)量惡心嘔吐瘙癢便秘鎮(zhèn)靜譫妄耐藥/成癮阿片類藥物23副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬铩吐确一虻で辶值戎袠行约∷蓜?。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過(guò)度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動(dòng)劑興奮動(dòng)眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長(zhǎng)期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降

阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手急性鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見(jiàn)副作用及處理接上一張副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)24PCA使用管理術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定及時(shí)控制爆發(fā)痛用藥個(gè)體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點(diǎn)患者自控鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)PCA使用管理術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重PCAPCAPCA的藥物選擇--PCIAPCA的藥物選擇--PCIA藥物特點(diǎn)給藥方式患者情況配伍禁忌04020301PCA選用藥物的注意事項(xiàng)藥物特點(diǎn)給藥方式患者情況配伍禁忌04020301PCA選用藥藥劑學(xué)中的藥學(xué)服務(wù)藥劑學(xué)中的藥學(xué)服務(wù)阿片受體純激動(dòng)劑（如芬太尼）與激動(dòng)拮抗劑（如地佐辛）合用非甾體抗炎藥用于鎮(zhèn)痛泵時(shí)未給予負(fù)荷劑量鎮(zhèn)痛泵中的藥物種類繁多……鎮(zhèn)痛泵中藥物的常見(jiàn)錯(cuò)誤用法非甾體類抗炎藥是否都適合放入鎮(zhèn)痛泵中藥物數(shù)量作用機(jī)制藥物選擇參數(shù)設(shè)置藥劑學(xué)中的藥學(xué)服務(wù)藥劑學(xué)中的藥學(xué)服務(wù)阿片受體純激動(dòng)劑（如芬太緩控釋透皮貼劑是否可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛？丁丙諾啡貼芬太尼貼

a.“哪疼貼哪”b.隨意加減用量c.用于急性疼痛d.認(rèn)為更加安全起效慢：在12-24小時(shí)內(nèi)血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定消除慢，易中毒：停止使用后血藥濃度下降緩慢起效慢：3天達(dá)最大鎮(zhèn)痛效果消除慢，易中毒，難解救：停藥后24h仍有效，且其呼吸抑制可能使用納洛酮無(wú)法逆轉(zhuǎn)不適用于急性疼痛和術(shù)后疼痛緩控釋透皮貼劑是否可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛？丁丙諾啡貼芬太尼貼a.非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來(lái)昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的急性輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布31對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥ChouR,etal.JPain.2016;17(2):131-57.中華普通外科雜志.2015,2,30(2):166-173.3.TawficQA,etal.PainManag.2015;5(1):47-58.

若無(wú)禁忌，推薦應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚和/或NSAIDs藥物作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，管理術(shù)后疼痛（強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)等級(jí)）——2016年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)《術(shù)后疼痛管理指南》1對(duì)乙酰氨基酚和不同類型的NSAIDs藥物組成了疼痛管理的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛用藥除非禁忌，基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛用藥在急性疼痛管理中應(yīng)當(dāng)“Firston,lastoff(首先使用，最后停藥)”3“在術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的方案中，除非禁忌，患者應(yīng)該持續(xù)使用選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被?，根?jù)疼痛嚴(yán)重程度適時(shí)聯(lián)合其他藥物?！?/p>

——2015年《普通外科圍手術(shù)期疼痛處理專家共識(shí)

》2

對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥ChouRIL-6:白介素6IL-1β:白介素1βTNF-α:腫瘤壞死因子-αCOX-2：環(huán)氧合酶-2PGs：前列腺素合成產(chǎn)物PGE2：前列腺素E2NSAIDs類藥物作用機(jī)制33促進(jìn)釋放釋放釋放1.杜權(quán),等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirforoosh,S,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.Feng,Y,etal.JPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎細(xì)胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)組織損傷后局部組織產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子)1PGs和細(xì)胞因子參與中樞和外周疼痛敏化1COX-2激活PGs組織損傷2-4花生四烯酸催化IL-6:白介素6NSAIDs類藥物作用機(jī)制33促進(jìn)釋放釋非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)作用機(jī)制臨床優(yōu)勢(shì)主要限制同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)具有抗炎作用無(wú)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)降低運(yùn)動(dòng)性疼痛參與多模式鎮(zhèn)痛胃腸道不良反應(yīng)，尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)

封頂效應(yīng)腎臟功能衰竭患者慎用1.NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.2.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3.NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4.FDAWebsite.5.AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)作用機(jī)制臨床優(yōu)勢(shì)主要限制同時(shí)34凝血功能障礙肝腎功能損害胃腸道癥狀誘發(fā)支氣管痙攣過(guò)敏反應(yīng)…NSAIDs常見(jiàn)不良反應(yīng)凝血功能障礙肝腎功能損害胃腸道癥狀誘發(fā)支氣管痙攣過(guò)敏反應(yīng)…N35不同NSAIDs不良反應(yīng)比較不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)不同NSAIDs不良反應(yīng)比較不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAI36非甾體類抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性NSAIDsNSAIDs主要作用機(jī)制是抑制COX酶和前列腺素類（PGs）的合成。對(duì)COX-1和COX-2的選擇性是其不同藥理作用和不良反應(yīng)的原因之一。COX-1COX-2COX-2成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)2014.JClinInvest.2006Jan;116(1):4-15.非甾體類抗炎藥非選擇性選擇性NSAIDs主要作用機(jī)制是抑制CCOX-1與COX-2發(fā)揮不同的作用VaneJ.Towardsabetteraspirin.Nature.1994;367(6460):215-6.FlowerRJ.NatureReviewsDrugDiscovery.2003;2(3):179-91.38生理炎性刺激COX-1結(jié)構(gòu)型1血栓素A2(血小板)前列環(huán)素(內(nèi)皮，胃粘膜)前列腺素E2(腎臟)蛋白酶其它炎性介質(zhì)前列腺素炎癥COX-2誘導(dǎo)型1COX-2結(jié)構(gòu)型2大腦、腎臟等組織也有生理性表達(dá)PP-DYN-CHN-0098到期日2019-3-29COX-1與COX-2發(fā)揮不同的作用VaneJ.TowaFDA對(duì)于NSAIDs心血管安全性的溝通文件非甾體類藥物的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨使用時(shí)間以及劑量的增加而相應(yīng)增加在存在心腦血管基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素的患者這一風(fēng)險(xiǎn)更高當(dāng)時(shí)的研究證據(jù)尚不足以證明任何一種非甾體類藥物的心腦血管安全性優(yōu)于其他藥物/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm#collapseSix.pdf.(lastaccessed5April2017)FDA對(duì)于NSAIDs心血管安全性的溝通文件非甾體類藥物的心PRECISION研究：評(píng)估選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs心血管安全性的頭對(duì)頭研究24,081例有心血管疾病或心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的OA和RA患者，隨機(jī)分為塞來(lái)昔布組(n=8072)、布洛芬組(n=8040)及萘普生組(n=7969)1平均治療持續(xù)時(shí)間~20個(gè)月1研究歷經(jīng)10年1由心臟病學(xué)、胃腸病學(xué)和風(fēng)濕病學(xué)專家組成的執(zhí)行委員會(huì)管理2一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行分組、多中心、非劣效性研究，評(píng)估選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs(塞來(lái)昔布和萘普生、布洛芬)相比較的心血管安全性1StevenE.Nissen,etal.NEnglJMed.2016;375(26):2519-2529.BeckerMC,etal.AmHeartJ.2009;157(4):606-612.2016年——PERCISION結(jié)果發(fā)表PRECISION研究：評(píng)估選擇性COX-2抑制劑和非選擇性塞來(lái)昔布萘普生布洛芬事件發(fā)生率(%)HR：風(fēng)險(xiǎn)比95%CI：95%置信區(qū)間塞來(lái)昔布vs.布洛芬,HR0.85,(95%CI,0.70-1.04),P<0.001*

塞來(lái)昔布vs.萘普生,HR0.93,(95%CI,0.76-1.13)P<0.001*

布洛芬vs.萘普生,HR1.08,(95%CI,0.90-1.31),P=0.02*隨機(jī)化后的時(shí)間（月）*非劣效性P值*APTC終點(diǎn)結(jié)果表明與非選擇性NSAIDs布洛芬、萘普生相比，選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布沒(méi)有增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。*APTC終點(diǎn)（如心血管性死亡，包括出血性死亡；非致死性心肌梗死或非致死性卒中）選擇性COX-2抑制劑vs非選擇性NSAIDStevenE.Nissen,etal.NEnglJMed.2016;375(26):2519-2529.PRECISION研究結(jié)果顯示：選擇性COX-2抑制劑與非選擇性NSAIDs具有相似的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)塞來(lái)昔布事件發(fā)生率(%)HR：風(fēng)險(xiǎn)比塞來(lái)昔布vs.布洛芬PRECISION研究結(jié)果使FDA認(rèn)可

塞來(lái)昔布與萘普生和布洛芬具有相似的心血管安全性422018年4月24-25日，F(xiàn)DA召開(kāi)專家顧問(wèn)會(huì)1問(wèn)題投票：PRECISION研究能否證明，塞來(lái)昔布的心血管安全性與布洛芬和萘普生相當(dāng)？投票結(jié)果：同意15人，反對(duì)5人，棄權(quán)1人。FDA最終認(rèn)為：塞來(lái)昔布與萘普生和布洛芬有相似的心血管安全性2。/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/ArthritisAdvisoryCommittee/UCM610788.pdf.(lastaccessed3Aug,2018)/drugs/drugsafety/ucm611959.htm.(lastaccessed3Aug,2018)2018年6月28日，藥物評(píng)價(jià)與研究中心聲明1CDER：CenterforDrugEvaluationandResearchPRECISION研究結(jié)果使FDA認(rèn)可

塞來(lái)昔布與萘普生和布使用環(huán)氧化酶抑制劑的高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎儭⒊鲅?；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥)同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長(zhǎng)時(shí)間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒使用環(huán)氧化酶抑制劑的高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))急性應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手急性鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手急性PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)急性應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手急性鎮(zhèn)痛NS充分鎮(zhèn)痛需要同時(shí)抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化45促炎因子COX-2PGE2Na+通道GluSP+++-緩激肽手術(shù)創(chuàng)傷+++++++++++疼痛COX-2PGE2傷害感受器血腦屏障+++外周痛覺(jué)敏化IL-1β中樞痛覺(jué)敏化1.成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;3(26),3:190-6.2.徐建國(guó).臨床麻醉學(xué)雜志.2011;3(27),3:299-301.COX-2：環(huán)氧化物酶2PGE2：前列腺素E2IL-1β：白介素1βSP：P物質(zhì)，痛信息由外周痛感受器傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)遞質(zhì)Glu：谷氨酸，脊髓背角傳入痛覺(jué)的初級(jí)神經(jīng)元以Glu作為興奮性遞質(zhì)充分鎮(zhèn)痛需要同時(shí)抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化45促炎因子COX-權(quán)威指南/共識(shí)一致推薦術(shù)后使用多模式鎮(zhèn)痛461.ChouR,etal.JPain.2016;17(2):131-57.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志.2017;33(9):911-7.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志.2018;38(1):1-20.2016

APS《術(shù)后疼痛管理指南》12017

《成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》2術(shù)后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛2018

《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南》3權(quán)威指南/共識(shí)一致推薦術(shù)后使用多模式鎮(zhèn)痛461.ChouR歐洲ERAS學(xué)會(huì)

推薦減少阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛47阿片類相關(guān)不良反應(yīng)延緩術(shù)后康復(fù)，而多模式鎮(zhèn)痛提倡避免或至少降低阿片類藥物的用量，從而減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)相應(yīng)1建議術(shù)后疼痛管理應(yīng)盡可能避免使用阿片類藥物，阿片類藥物應(yīng)作為治療的最后手段(lastresort)1發(fā)布的多個(gè)手術(shù)ERAS指南均推薦多模式鎮(zhèn)痛1，其中部分指南更是推薦減少阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛2-6√√√√1.BeverlyA,etal.AnesthesiolClin.2017;35:e115-e143.2.F