G+菌感染與治療進(jìn)展

G+細(xì)菌的感染和治療進(jìn)展G+細(xì)菌的感染和治療進(jìn)展常見的G+球菌及其感染院內(nèi)G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療G+細(xì)菌的感染和治療進(jìn)展常見的G+球菌及其感染院內(nèi)G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療常見的G+球菌葡萄球菌鏈球菌腸球菌微球菌藤黃微球菌玫瑰微球菌變異微球菌…羅氏菌屬孿生球菌乳球菌差異球菌葡萄球菌凝固酶陽性葡萄球菌：金黃色葡萄球菌中間葡萄球菌豬葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，僅次于大腸桿菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、腦膜炎、腹膜炎、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染頭狀葡萄球菌：主要是IE壞死性肺炎心內(nèi)膜炎骨髓炎金黃色葡萄球菌

深部感染毛囊炎膿腫蜂窩織炎

金黃色葡萄球菌----皮膚軟組織感染

2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟(jì)醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0北京醫(yī)院191/24677.6昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計(jì)2300/445251.7鏈球菌β溶血性鏈球菌、非β溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌和罕見鏈球菌β溶血性鏈球菌非β溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌變異鏈球菌群無乳鏈球菌馬腸鏈球菌唾液鏈球菌群停乳鏈球菌嬰兒鏈球菌血鏈球菌群馬鏈球菌豬鏈球菌緩癥鏈球菌群咽峽鏈球菌巴黎鏈球菌咽峽炎鏈球菌群星群鏈球菌海豚鏈球菌腸球菌糞腸球菌屎腸球菌雞腸球菌鳥腸球菌鉛黃腸球菌蒙特腸球菌盲腸腸球菌耐久腸球菌臨床分離的糞腸球菌約80%～85%，屎腸球菌約15%～20%，是尿路感染、膽囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、腦膜炎、傷口感染和各種機(jī)會(huì)性感染的致病菌。其他球菌微球菌藤黃微球菌玫瑰微球菌變異微球菌…羅氏菌屬孿生球菌乳球菌差異球菌引起腦膜炎、肺炎、血流感染、膿毒性關(guān)節(jié)炎、腦膿腫、心內(nèi)膜炎、眼炎G+細(xì)菌的感染和治療進(jìn)展常見的G+球菌及其感染院內(nèi)G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療院內(nèi)G+菌耐藥現(xiàn)狀葡萄球菌金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)萬古霉素異質(zhì)性耐藥金黃色葡萄球菌（hVRSA）萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA）凝固酶陰性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌(MRSCoN)腸球菌萬古霉素耐藥屎腸球菌和

糞腸球菌（VRE）肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPP不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)％MRSA是導(dǎo)致肺部感染患者死亡的

最主要原因之一MRSA感染死亡率(%)MRSA導(dǎo)致肺部感染患者死亡率達(dá)40％左右121.吳本權(quán)等.中國結(jié)核和呼吸雜志.2000.23(7):413-4162.WaharaTetal.Chest1994;105:826–83128/6412/32CombesA.etal.AmJRespirCritCareMedVol.2004;170:786-792MSSAMRSA機(jī)械通氣減少天數(shù)ICU住院天數(shù)6.430.29.726.5P=0.04010203040天數(shù)住院死亡率32%49%15%29%P=0.001P=0.0128天死亡率0102030405060百分比(%)MRSA感染導(dǎo)致VAP*患者病情加重MRSA感染導(dǎo)致VAP患者死亡率增加，治療時(shí)間延長*VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎MRSA的分類醫(yī)院獲得性MRSA（HA-MRSA）最常見，主要類型多重耐藥：對(duì)全部?內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，同時(shí)對(duì)氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類等多重耐藥。社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）CDC最新標(biāo)準(zhǔn):①在門診或入院48h以內(nèi)分離的菌株;②1年內(nèi)無住院或與托兒所、護(hù)理院、收容所等機(jī)構(gòu)接觸史;③無留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置。醫(yī)院獲得性MRSA（HA-MRSA）感染住院患者，通過接觸傳播，死亡率高。危險(xiǎn)人群：高齡、重癥、皮膚有傷口或有導(dǎo)管者后果影響切口感染、創(chuàng)面感染和導(dǎo)管相關(guān)感染的重要病原。傳播廣泛：在某些國家和地區(qū)院內(nèi)感染MRSA得分離率高達(dá)80%以上。社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）定義：來自社區(qū)發(fā)生的感染患者,或在其入院48h內(nèi)分離所得的MRSA菌株,且以往身體健康,無發(fā)生HA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素,近期無醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接觸史。1997年在紐約首先發(fā)現(xiàn)。CA-MRSA能夠感染健康人，能產(chǎn)生殺白細(xì)胞毒素（PVL）其感染的后果更為嚴(yán)重。在擁擠的監(jiān)獄中頗為流行，易在男同性戀皮膚接觸中傳播，運(yùn)動(dòng)員、軍人、小學(xué)生、新生兒也是感染的高危人群。NewEnglJMed,2005,352:1436-1444.CA-MRSA與CO-MRSA有學(xué)者建議CA-MRSA應(yīng)改為社區(qū)發(fā)病(communityonset)MRSA(CO-MRSA)更為確切,說明系在社區(qū)中發(fā)病,但病原菌不一定從社區(qū)獲得。HA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險(xiǎn)因素CA-MRSA

當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能地下某些體育運(yùn)動(dòng)共享器械/毛巾吸毒腸球菌對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥機(jī)制：PBP-1和PBP-3與-內(nèi)酰胺類藥物親合力下降?，F(xiàn)況：國內(nèi)腸球菌對(duì)青霉素和氨芐西林有較高的耐藥率？!國外糞腸球菌對(duì)氨芐西林敏感，屎腸球菌對(duì)氨芐西林高度耐藥。對(duì)氨基糖甙類耐藥的機(jī)制機(jī)制：氨基糖甙鈍化酶對(duì)氨基糖甙類抗生素修飾滅活。耐萬古霉素的腸球菌（ＶＲＥ）ＶＲＥ：對(duì)萬古霉素等糖肽類抗生素耐藥（萬古霉素MIC≥32ug/ml）

美國VRE由1989年4％上升到1995年的10％。1986年發(fā)現(xiàn)有質(zhì)粒介導(dǎo)的VRE。VRE分類：固有耐藥（VanC天然耐藥），見于鶉雞球菌、鉛黃球菌和黃色腸球菌；獲得性耐藥，常見于屎腸球菌和糞腸球菌耐藥機(jī)制機(jī)制：改變粘肽鏈末端成分（肽聚糖前體D-丙胺酰-D丙氨酸），使萬古霉素失去作用位點(diǎn)，親和力降低，導(dǎo)致萬古霉素耐藥。這種改變是由一組耐藥基因簇決定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。VanA：染色體上，誘導(dǎo)高水平耐藥，也可又質(zhì)粒介導(dǎo)，從一腸球菌染色體轉(zhuǎn)移另一菌株。對(duì)萬古霉素和替考拉寧呈高水平耐藥。VanB：質(zhì)粒攜帶，對(duì)萬古霉素低到高度耐藥。VanC：質(zhì)粒攜帶，表現(xiàn)對(duì)萬古霉素低水平耐藥。耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)1967年：第一株P(guān)RSP，逐漸上升。不同地區(qū)間耐藥率差異大，上海杭州>北京西安對(duì)阿莫西林/克拉維酸和三代頭孢菌素敏