膝關節(jié)常見疾病及鑒別診斷課件

膝關節(jié)常見疾病及鑒別診斷廣安區(qū)人民醫(yī)院骨科顧崢榮膝關節(jié)常見疾病及鑒別診斷廣安區(qū)人民醫(yī)院骨科顧崢榮1膝關節(jié)腫有很多種原因，主要見于以下疾?。?、膝關節(jié)滑膜炎2、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎3、類風濕性關節(jié)炎4、創(chuàng)傷性關節(jié)炎5、關節(jié)感染6、關節(jié)結核7、痛風性關節(jié)炎等等。膝關節(jié)腫有很多種原因，主要見于以下疾?。?、膝關節(jié)滑膜炎2按照病因大致分為退行性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)/滑膜炎感染性滑膜炎（葡萄球菌、結核）滑膜腫瘤類病免疫系統(tǒng)疾?。愶L濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊椎炎）按照病因大致分為退行性關節(jié)炎3膝骨性關節(jié)炎骨性關節(jié)炎為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關節(jié)先天性異常、關節(jié)畸形等諸多因素引起的關節(jié)軟骨退化損傷、關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生，又稱骨關節(jié)病、退行性關節(jié)炎等。其中以膝關節(jié)骨性關節(jié)炎最多見，中醫(yī)稱膝痹。膝骨性關節(jié)炎骨性關節(jié)炎為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞4膝骨性關節(jié)炎關節(jié)疼痛在早期可僅表現(xiàn)活動時隱痛，隨著患者病情的發(fā)展，疼痛逐漸加重，性質改變?yōu)槊浲?，在上下樓、下蹲、起立時明顯，嚴重時在靜止狀態(tài)也可有疼痛發(fā)作。可出現(xiàn)關節(jié)打空、絞索、關節(jié)僵直。嚴重的膝骨關節(jié)炎伴有關節(jié)腫脹、周圍水腫、肌肉萎縮等。膝骨性關節(jié)炎關節(jié)疼痛在早期可僅表現(xiàn)活動時隱痛，隨著患者病情的5X線、CT：

1、關節(jié)間隙不均勻變窄（內側）2、關節(jié)面硬化，變形3、關節(jié)軟骨下小囊變4、關節(jié)緣骨贅、骨橋與關節(jié)

內游離體5、關節(jié)半脫位6、骨質疏松X線、CT：

1、關節(jié)間隙不均勻變窄（內側）6治療Ｋ?Ｌ１級（０分）：患者主張控制體質量，避免不合理的運動，避免強大外力的膝關節(jié)損傷，適量活動，注意休息。輔助中醫(yī)針灸、理療，藥浴或熱療等Ｋ?Ｌ２級（１分）：建議對癥口服軟骨保護藥物、非甾體抗炎藥等藥物緩解癥狀。治療Ｋ?Ｌ１級（０分）：患者主張控制體質量，避免不合理的運7

治療Ｋ?Ｌ３級（２分）：患者多行關節(jié)腔藥物注射，癥狀較重的患者也可選擇關節(jié)鏡下關節(jié)腔清理。Ｋ?Ｌ４級（３分）關節(jié)病變較重患者一般建議行脛骨（股骨）截骨術或單髁置換術。

Ｋ?Ｌ５級（４分）：主張患者行全膝關節(jié)置換術（ＴＫＡ）。治療Ｋ?Ｌ３級（２分）：患者多行關節(jié)腔藥物注射，癥8

治療藥物癥狀緩解藥物NSAID、解熱鎮(zhèn)痛藥、非阿片類藥物等軟骨保護類硫酸氨基葡萄糖、鹽酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素（CS）、雙醋瑞因關節(jié)腔注射藥物類固醇激素，透明質酸、富血小板血漿治療藥物癥狀緩解藥物9

中醫(yī)治療中藥內服，辯證治療中藥外敷中醫(yī)薰洗中藥離子導入關節(jié)腔內注射針灸、推拿中醫(yī)穴位注射小針刀中醫(yī)治療中藥內服，辯證治療10

膝OA主要中醫(yī)證型肝腎虧虛痰濕阻絡氣滯血瘀臨床上可能為混合型，治療上以補肝腎為主，結合祛風寒濕和活血化瘀。膝OA主要中醫(yī)證型肝腎虧虛11

膝OA內服基本方補肝腎-熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生活血化瘀-當歸川芎紅花黃芪祛風濕—細辛、木瓜、秦艽、獨活蟲類藥-全蝎引經(jīng)藥—牛膝緩急止痛—白芍甘草膝OA內服基本方補肝腎-熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生12

膝OA外敷基本方祛風濕—川烏草烏威靈仙秦艽白芷白芥子活血化瘀—乳香

沒藥姜黃大黃補肝腎—牛膝

桑寄生膝OA外敷基本方祛風濕—川烏草烏威靈仙秦13外敷常用藥中藥外敷能直達病位，局部藥物濃度高，達到起效迅速、藥理強勁、藥效持久的作用。常用外敷中藥有：乳香

沒藥當歸、川芎、紅花、大黃、牛膝、桑寄生、川斷、骨碎補、川烏草烏威靈仙秦艽獨活透骨草天南星白芷冰片等。

外敷常用藥中藥外敷能直達病位，局部藥物濃度高，達到起效迅速、14

膝OA外洗基本方祛風濕—川烏草烏松節(jié)川椒白芷活血化瘀—乳香

沒藥蘇木赤芍補肝腎—牛膝

桑寄生五加皮膝OA外洗基本方祛風濕—川烏草烏松節(jié)川椒15外洗常用藥中藥熏洗是中藥與熱療相結合的方法，可促進機體對藥物的吸收，使局部血液循環(huán)加快，局部組織營養(yǎng)改善，代謝物排除加快。常用外洗中藥有：伸筋草透骨草川烏草烏威靈仙五加皮海桐皮木瓜乳香沒藥當歸川芎紅花蘇木牛膝路路通川椒艾葉等外洗常用藥中藥熏洗是中藥與熱療相結合的方法，可促進機體對藥物16針灸治療以局部取穴為主，膝關節(jié)周圍壓痛點為治療OA必取穴，臨床常用穴位有：內外膝眼、血海、粱丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、阿是穴針灸治療以局部取穴為主，膝關節(jié)周圍壓痛點為治療OA必取穴，臨17鑒別診斷：創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎發(fā)病機制：本病是關節(jié)內骨折、軟骨損壞、關節(jié)內異物存留、承重失衡，活動，負重過度等，使關節(jié)面不平整，從而使其遭受異常磨損和破壞。

—臨床表現(xiàn)與骨關節(jié)炎相近，但有明顯外傷史或累積傷，發(fā)病過程緩慢?！錾怨顷P節(jié)炎平均年齡50歲左右，創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡。

鑒別診斷：創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎發(fā)病機制：本病是關節(jié)內骨折、軟骨損18鑒別診斷：類風濕性關節(jié)炎多見于中年女性，好發(fā)于四肢小關節(jié)，常呈對稱性發(fā)病，關節(jié)呈梭形腫脹，X線表現(xiàn)為骨質疏松和關節(jié)面的蟲蝕狀破壞，關節(jié)間隙變窄為首要表現(xiàn)，病變晚期關節(jié)常纖維性或骨性強直。本病發(fā)病緩慢，常伴全身癥狀、貧血及結節(jié)等。血沉增快，類風濕因子（+）。鑒別診斷：類風濕性關節(jié)炎多見于中年女性，好發(fā)于四肢小關節(jié)，常19膝關節(jié)結核骨結核為繼發(fā)性病變，90%繼發(fā)于肺結核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結核及淋巴結結核。膝關節(jié)是滑膜組織最豐富的關節(jié)，膝關節(jié)結核80%以上為滑膜型，發(fā)展緩慢，病程較長，可數(shù)月至數(shù)年僅限于關節(jié)軟組織。臨床表現(xiàn)主要為：疼痛與壓痛、腫脹、活動障礙、膿腫和竇道，此外，可有肌肉萎縮、股三角區(qū)淋巴結腫大等。膝關節(jié)結核骨結核為繼發(fā)性病變，90%繼發(fā)于肺結核，少數(shù)繼發(fā)于20X線：

1、關節(jié)腫脹，積液，滑膜增生

2、骨質疏松3、關節(jié)面骨質浸蝕，非持重面（骨表面溶解即邊緣糜爛，或向軟骨下組織蔓延），沙粒狀死骨4、關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)間隙變窄、消失、融合5、關節(jié)脫位（膝關節(jié)很少發(fā)生）、肌肉萎縮X線：

1、關節(jié)腫脹，積液，滑膜增生21MRI：

滑膜增厚：不均勻的條狀、結節(jié)狀突起，T1WI低信號，T2WI高或混雜信號明顯強化

關節(jié)積液：長T1、T2信號

關節(jié)軟骨：表面毛糙不平->局部缺損變薄->全程缺失剝脫骨質異常：骨質破壞（蟲蝕樣）；骨髓水腫：T2WI高信號，稍強化

關節(jié)周圍膿腫，竇道形成：膝內側、外側、腘窩、大腿內側等，T1較均一低，質子混雜中低，T2混雜信號，壁強化MRI：

滑膜增厚：不均勻的條狀、結節(jié)狀突起，22滑膜型

早期表現(xiàn)為關節(jié)腫脹，關節(jié)間隙正常或稍增寬，骨端骨質疏松。生長期可出現(xiàn)骨骺比健側增大或提早骨化?；ば驮缙诒憩F(xiàn)為關節(jié)腫脹，關節(jié)間隙正?；蛏栽鰧?，骨端骨質疏23

隨著病情發(fā)展，承重輕的關節(jié)面邊緣區(qū)出現(xiàn)蟲蝕狀或鼠咬狀骨質破壞，上下骨面多對稱受累，關節(jié)間隙不對稱性狹窄，可伴有關節(jié)病理性脫位或半脫位隨著病情發(fā)展，承重輕的關節(jié)面邊緣區(qū)出現(xiàn)蟲蝕狀或鼠咬狀骨質破24后期病變愈合，關節(jié)面邊緣骨質破壞停止，邊緣部變銳利，常伴有關節(jié)纖維性強直，鄰近骨骼骨質疏松明顯。后期病變愈合，關節(jié)面邊緣骨質破壞停止，邊緣部變銳利，25鑒別診斷化膿性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎鑒別診斷化膿性關節(jié)炎26化膿性關節(jié)炎化膿性細菌感染，關節(jié)紅腫熱痛1、關節(jié)周圍軟組織：早期僅見腫脹（X線檢查在早期幫助不大）2、關節(jié)間隙：早期由于關節(jié)腔積液，關節(jié)間隙增寬；進展期關節(jié)間隙變窄，可并發(fā)關節(jié)病理性脫位或半脫位；3、骨質破壞：由于肉芽組織增生并侵及骨端，使關節(jié)軟骨下骨質發(fā)生破壞，以承重部分明顯。表現(xiàn)為骨性關節(jié)面起初模糊、破壞、中斷、乃至消失。修復、愈合期改變：骨性關節(jié)面增生硬化，關節(jié)間隙部分保留或關節(jié)骨性強直化膿性關節(jié)炎化膿性細菌感染，關節(jié)紅腫熱痛27鑒別診斷鑒別診斷28

PVNS是一種少見的良性增生病變，常起源于關節(jié)滑膜、腱鞘或滑囊，有時以侵襲性的方式侵入相鄰骨組織，影響關節(jié)功能。病因不明，可能與脂質代謝紊亂、創(chuàng)傷及反復出血、腫瘤、炎癥有關。色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（PVNS）PVNS是一種少見的良性增生病變，常起源于關節(jié)滑膜、腱鞘或29臨床癥狀主要取決于病變部位。關節(jié)外局限型PVNS（肌腱或滑囊）最常見的臨床癥狀為軟組織腫塊和疼痛，關節(jié)內PVNS常見的臨床癥狀是疼痛和彌漫性腫脹，有時存在關節(jié)絞鎖。關節(jié)滲出液穿刺為血性或褐色色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（PVNS）臨床癥狀主要取決于病變部位。關節(jié)外局限型PVNS（肌腱或滑30好發(fā)于中青年，男女發(fā)病無明顯差異，大多病例為單關節(jié)發(fā)病，膝關節(jié)是最常見的受累部位，其次是髖關節(jié)、踝關節(jié)和肩關節(jié)。由于本病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，術前診斷主要依靠磁共振檢查。色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（PVNS）好發(fā)于中青年，男女發(fā)病無明顯差異，大多病例為單關節(jié)發(fā)病，膝關31影像學特點-MRIMRI診斷PVNS較其他影像學方法有明顯的優(yōu)越性。應基于以下2點：?滑膜是否不規(guī)則結節(jié)狀增生?增生的滑膜或結節(jié)是否沉積含鐵血黃素單純增生肥厚的滑膜TIWI呈等、稍低信號；T2WI以等或稍高信號為主，其內見多發(fā)大小不等結節(jié)影，T1WI、T2WI均呈低信號。影像學特點-MRIMRI診斷PVNS較其他影像學方法有明顯的32病變滑膜MRI變化研究認為PVNS早期關節(jié)滑膜增生形成結節(jié)，滑膜結節(jié)因富含毛細血管，容易反復破裂出血，出血導致結節(jié)內T1WI呈高信號、T2WI呈等或高信號。隨著病程逐漸進展，含鐵血黃素在滑膜和絨毛結節(jié)中沉積，由于含鐵血黃素具有較強的順磁性作用，從而使T1WI呈等、低信號，T2WI呈低信號。病程后期因含鐵血黃素被吸收、轉運而減少，出血也相應減少，從而形成了T1WI等信號，T2WI高信號。病變滑膜MRI變化研究認為PVNS早期關節(jié)滑膜增生形成結33影像學表現(xiàn)-MRI滑膜改變—局限型以單發(fā)結節(jié)樣病灶為特征，邊緣光整，常出現(xiàn)于膝關節(jié)的前部，如髕上囊;—彌漫型彌漫型PVNS滑膜增厚，絨毛呈結節(jié)樣增生，聚集呈“海綿墊樣”改變，增生的滑膜相互融合而成的絨毛結節(jié)呈“菜花樣”改變骨質侵蝕性改變—可使軟骨破壞,軟骨下骨質壞死,出現(xiàn)關節(jié)面損,關節(jié)間隙狹窄—骨質發(fā)生穿鑿樣缺損,出現(xiàn)囊狀透亮區(qū),其周圍有硬化線,界限清楚影像學表現(xiàn)-MRI滑膜改變34影像學表現(xiàn)-MRI關節(jié)積液—關節(jié)血性積液是PVNS的常見征像,T1WI、T2WI均呈高信號最后，含鐵血黃素在T1、T2加權像均為低信號，然而類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、血友病等均可有同樣的發(fā)現(xiàn)。因此診斷依賴于滑膜組織病理檢查。影像學表現(xiàn)-MRI關節(jié)積液35局限型PVNS圖1，T1WI示，髕上囊內見結節(jié)影，邊界光整，外周呈稍高信號影，中央呈等信號影;圖2，T2WI抑脂示，結節(jié)呈稍高信號影，內信號不均，可見點狀低信號影局限型PVNS圖1，T1WI示，髕上囊內見結節(jié)影，邊界36彌漫性PVNST2WI抑脂示:髕上囊內大量積液，并見液－液平面(箭頭)，髕上囊及髕骨下方滑膜不規(guī)則增厚，呈“海綿墊樣”改變，T2WI呈稍高信號，內見結節(jié)樣低信號影。T1WI示滑膜增生呈“菜花樣”改變，T1WI呈等低信號，股骨后緣見局限性骨質缺損，內信號與增厚滑膜一致，并與滑膜相連，骨質缺損邊緣見低信號硬化帶(箭頭)。彌漫性PVNST2WI抑脂示:髕上囊內大量積液，并見液37彌漫性PVNST2WI抑脂示增生滑膜結節(jié)呈混雜信號影，內見斑點樣低信號影，股骨下段髓腔內見大片高信號水腫影(箭頭)。T1WI增強示增強后病變滑膜明顯不均勻強化，呈斑片狀、網(wǎng)格狀改變(箭頭)。彌漫性PVNST2WI抑脂示增生滑膜結節(jié)呈混雜信號影，內38以下幾點有助于PVNS的診斷:(1)青壯年、膝關節(jié)反復滲出、彌漫性腫脹、疼痛、關節(jié)絞鎖(2)滑膜增厚呈“海綿墊樣”、“菜花樣”(3)病變T1WI、T2WI呈低信號影，增強后明顯強化(4)關節(jié)軟骨及軟骨下骨質受侵蝕，邊緣見硬化緣(5)關節(jié)腔積液，T1WI、T2WI均呈高信號改變。以下幾點有助于PVNS的診斷:(1)青壯年、膝關節(jié)反39鑒別診斷血友病性關節(jié)病—多見于男性,為關節(jié)反復出血引起的慢性非特異性滑膜炎,滑膜均勻增厚,無局部結節(jié)形成,含鐵血黃素均勻沉積于關節(jié)囊內滑膜內壁,骨質破壞區(qū)周邊未見骨質硬化帶,增強掃描無異常增強。結合病史及實驗室檢查可明確診斷。鑒別診斷血友病性關節(jié)病40鑒別診斷夏克氏關節(jié)病亦稱神經(jīng)性關節(jié)病，特點為關節(jié)破壞嚴重，關節(jié)腫脹、出血、關節(jié)面破碎而關節(jié)功能不受限并局部疼痛沒有或極輕微，神經(jīng)系統(tǒng)檢查見患肢深感覺減弱或消失?；と饬?

關節(jié)周圍軟組織腫塊影，表現(xiàn)為溶骨性骨質破壞，邊緣無硬化帶，滑膜無彌漫性增厚，亦無含鐵血黃素沉著。鑒別診斷夏克氏關節(jié)病41鑒別診斷滑膜軟骨瘤：是一種相對罕見的關節(jié)滑膜或滑膜囊、腱鞘發(fā)生異常增殖的疾病，主要發(fā)生在膝關節(jié)。表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛、壓痛，伴有關節(jié)絞鎖、活動受限，活動時有彈響。X線：軟骨體未鈣化時為陰性，軟骨小體鈣化或骨化表現(xiàn)為關節(jié)內外大小不一的高密度結節(jié)，典型征象為中心淺淡，周圍繞以致密環(huán)陰影。鑒別診斷滑膜軟骨瘤：是一種相對罕見的關節(jié)滑膜或滑膜囊、腱鞘發(fā)42鑒別診斷MRI：關節(jié)囊內可見多個小結節(jié)影，無鈣化的透明軟骨表現(xiàn)為均勻的長T1長T2信號，增強掃描無強化。臨床上MRI常常呈多種表現(xiàn)，因為單純的軟骨瘤結節(jié)演變?yōu)楹切×汉凸撬杞M織的成熟骨過程不同階段所致。PVNS常呈結節(jié)或分葉狀腫塊征象，廣泛關節(jié)內滑膜受累，不顯鈣化和骨化。鑒別診斷MRI：關節(jié)囊內可見多個小結節(jié)影，無鈣化的透明軟骨表43PVNS治療滑膜切除術是主要的治療方法，輔助治療越來越受到重視。在病程晚期，可選擇膝關節(jié)置換術解除患者的痛苦。PVNS治療滑膜切除術是主要的治療方法，輔助治療越來越受到44痛風典型急性痛風性關節(jié)炎的特點為起病急驟