圍術(shù)期鎮(zhèn)痛課件

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的處理從術(shù)后急性疼痛治療到慢性疼痛預(yù)防南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院疼痛科周華茂圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的處理從術(shù)后急性疼痛治療到慢性疼痛預(yù)防南華大學(xué)人類與疼痛的抗爭止痛安全鎮(zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)新藥的研制最小有效劑量個體化給藥

自控鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛人類與疼痛的抗爭止痛安全鎮(zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)最小有效劑

可能每天都會出現(xiàn)的場景1、急診剛送來一個手外傷的患者，痛的嗷嗷叫，怎么鎮(zhèn)痛？2、病人白天做了游離皮瓣手術(shù)，晚上痛的厲害，怎么辦？3、左小腿截肢術(shù)后1個月了，病人還在喊痛，如何處理？

可能每天都會出現(xiàn)的場景1、急診剛送來一個手外傷的患者，我院現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物口服：

美洛昔康、塞來昔布、氨酚雙氫可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲馬多、嗎啡、羥考酮、鹽酸二氫埃托啡……注射用：

氯諾昔康、帕瑞昔布、雙氯芬酸鈉、地佐辛、噴他佐辛、布桂嗪、哌替啶、嗎啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）……我院現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物口服：醫(yī)生鎮(zhèn)痛如廚師炒菜油鹽醬醋，不同廚師不同口味！各種鎮(zhèn)痛藥物，如何鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)化？！醫(yī)生鎮(zhèn)痛如廚師炒菜油鹽醬醋，不同廚師不同口味！內(nèi)容提綱：1.疼痛的概述2.圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物3.常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)4.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念內(nèi)容提綱：1.疼痛的概述一、疼痛的概述疼痛（Pain）：

1.疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應(yīng)。2.急性疼痛：＜1個月

亞急性疼痛：1個月＜亞急性＜3個月

慢性疼痛：＞3個月

3.疼痛的分類：

按疼痛程度分類：輕度、中度、重度

按疼痛部位分類：頭痛、頸痛、腰痛…

疼痛的持續(xù)時間分類:急性、亞急性、慢性

疼痛的神經(jīng)生理學(xué)分類：傷害感受性、非傷害感受性

軀體疼痛內(nèi)臟疼痛

病理性神經(jīng)痛心因性疼痛

一、疼痛的概述疼痛（Pain）：4.疼痛的評估：數(shù)字分級法NumericRateScale，NRS4.疼痛的評估：數(shù)字分級法NumericRateSc

疼痛評分標準疼痛評分標準5、疼痛的危害影響飲食起居各系統(tǒng)功能失調(diào)免疫力低下痛性殘疾精神痛苦、自殺生理上及精神上的危害5、疼痛的危害影響飲食起居各系統(tǒng)功能失調(diào)免疫力低下6.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服/無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節(jié)6.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片7.良好的鎮(zhèn)痛五要素安全鎮(zhèn)痛清醒鎮(zhèn)痛運動鎮(zhèn)痛低副作用鎮(zhèn)痛患者高滿意度鎮(zhèn)痛7.良好的鎮(zhèn)痛五要素安全鎮(zhèn)痛

二、圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（加巴噴丁、普瑞巴林）α2受體激動劑（可樂定）NMDA受體拮抗劑（氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）二、圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物作用緩解生理學(xué)機制可能的措施刺激刺激/轉(zhuǎn)導(dǎo)精細的手術(shù)操作/預(yù)防刺激敏化炎癥反應(yīng)抗炎藥(COX-2抑制劑)外周敏化COX-2抑制劑局部麻醉藥傳導(dǎo)次級感覺傳入局麻藥的使用神經(jīng)阻滯或毀損調(diào)節(jié)阿片受體阿片類藥鈣通道鈣通道阻滯劑(加巴噴丁、普瑞巴林)NMDA受體NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）中樞敏化COX-2抑制劑/局麻藥感知上行通路和患者教育下行通路抗焦慮藥情緒反應(yīng)阿片類藥RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.藥物鎮(zhèn)痛靶點作用緩解生理學(xué)機制可能的措施刺激刺激/轉(zhuǎn)導(dǎo)精細的手術(shù)操作/預(yù)副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制:嚴重時可出現(xiàn)呼吸停止、心臟停搏、死亡1

特殊問題長期應(yīng)用可使機體產(chǎn)生耐受性和成癮性突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀

1

.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2.楊世杰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來的臨床問題阿片類藥物無抗炎作用，不能抑制痛覺敏化，且療效維持時間較短也制約阿片類藥物的臨床使用副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥帶來的臨床問題1、消化道刺激、出血風(fēng)險2、心血管風(fēng)險NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥帶來的臨床問題三、鎮(zhèn)痛的途徑1、口服2、肌注3、靜脈4、椎管內(nèi)5、皮下6、直腸7、區(qū)域神經(jīng)阻滯8、其他：物理治療、針灸、針刀治療等三、鎮(zhèn)痛的途徑1、口服口服：直腸=1:1口服：皮下=1:2口服：靜脈=1:3靜脈：硬膜外=1:10硬膜外:蛛網(wǎng)膜下腔=1:10。

嗎啡的不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛強度口服1靜脈3硬膜外30蛛網(wǎng)膜下腔300口服：直腸=1:1嗎啡的不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛強度口服1靜脈3硬藥物種類給藥途徑給藥方式阿片靜脈間斷NSAIDs椎管內(nèi)連續(xù)局麻藥神經(jīng)（叢）PCA

口服藥物種類給藥途徑給藥方式病人自控鎮(zhèn)痛

Patientcontrolledanalgesia,PCAPCA工具：鎮(zhèn)痛泵PCA是一種新型鎮(zhèn)痛給藥裝置。病人佩戴輸液控制裝置，當(dāng)意識到疼痛時候，通過控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，實現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛。病人自控鎮(zhèn)痛

PatientcontrolledanalPCA的優(yōu)點血藥濃度穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果個體化，按需給藥減少病人疼痛時等待處理時間，即刻鎮(zhèn)痛減少術(shù)后并發(fā)癥提高醫(yī)療滿意度減輕醫(yī)護人員工作負擔(dān)PCA的優(yōu)點血藥濃度穩(wěn)定PCA常用術(shù)語負荷量：PCA開始時首次用藥劑量，快速達到鎮(zhèn)痛所需血藥濃度；單次給藥劑量：病人疼痛時自控鎮(zhèn)痛一次給藥劑量；鎖定時間：PCA裝置兩次單次劑量間的間隔時間，是安全保護措施；背景輸注速度：PCA裝置持續(xù)輸注的速度PCA常用術(shù)語負荷量：PCA開始時首次用藥劑量，快速達到鎮(zhèn)痛靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）和曲馬多嗎啡、哌替啶就要組織刺激性不宜使用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等0.15~0.2%羅哌卡因0.1~0.125%布比卡因PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)PCA英文縮寫PCI四、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純在切皮之前。）多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…四、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛中度疼痛強度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5個半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對乙酰氨基酚弱阿片類或曲馬多強阿片類藥物重度如果考慮手術(shù)術(shù)前用藥

立即手術(shù)

延期手術(shù)

COX2抑制劑﹢/﹣弱阿片類藥物﹢/﹣阿片類藥物（弱→強）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手術(shù)前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID＋中度疼痛強度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5手術(shù)中疼痛控制1、麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善2、麻醉復(fù)蘇時勿大劑量使用納洛酮促醒3、預(yù)計術(shù)后疼痛較重，可局部“雞尾酒”處理：羅哌卡因、嗎啡局部封閉手術(shù)中疼痛控制1、麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善緊鄰術(shù)后階段（術(shù)后48h內(nèi)）“逐步下降”，多模式途徑（自術(shù)后第3天）背景：對乙酰氨基酚+COX-2抑制劑局部麻醉/封閉根據(jù)疼痛強度可按需加用：阿片類合并藥更強的阿片類藥基線：對乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制劑+短效PRN阿片類合并藥+曲馬多+PRN口服嗎啡作為救援療法中度疼痛強度重度手術(shù)后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29緊鄰術(shù)后階段“逐步下降”，多模式途徑背景：基線：對乙酰氨基運動/炎性疼痛疼痛強度中度重度√NSAID/COX-2抑制劑√+/-短效弱阿片類/曲馬多√+/-強阿片類康復(fù)期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29運動/炎性疼痛疼痛強度中度重度√NSAID/COX-2抑制預(yù)防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。從強調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛（Preemptiveanalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應(yīng)/副作用比。包括：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：阿片類或曲馬多、對乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）+全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）

在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesi抑制超敏可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！圍術(shù)期鎮(zhèn)痛抑制超敏可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛痛覺的中樞敏化術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷多模式鎮(zhèn)痛--巧鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛，是一種新的鎮(zhèn)痛觀念聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和、或多種鎮(zhèn)痛方法作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位達到完美鎮(zhèn)痛減弱疼痛和藥物對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的而影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸多模式鎮(zhèn)痛--巧鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛，是一種新的鎮(zhèn)多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機制互補（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加和協(xié)同副作用不相加或反