處方書寫規(guī)范-完美版

處方書寫規(guī)范2012.8.22基本要求加強處方規(guī)范化管理按藥品通用名處方正確書寫處方嚴格審核處方對處方進行點評《處方管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

《處方管理辦法》已于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。

部長高強二〇〇七年二月十四日處方格式由三部分組成：前記正文后記處方的內(nèi)容（1）前記：包括本院名稱、處方編號、費別、患者姓名、年齡、門診或住院號、科別和床位號、臨床診斷、開具日期。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。處方的內(nèi)容（2）正文：以Rp（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。處方的內(nèi)容（3）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學人員簽名。處方書寫規(guī)則（1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯Ｌ幏綉运{色或黑色筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

處方書寫規(guī)則（2）藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫;不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;

處方書寫規(guī)則（3）患者年齡應當填寫實足年齡。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

處方書寫規(guī)則（4）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。處方書寫規(guī)則（5）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

藥品劑量書寫藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫劑量應當使用法定劑量單位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。處方權(quán)的獲得（1）經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)。

經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，應當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權(quán)。醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。

處方權(quán)的獲得（2）麻醉藥品、一類精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。處方的開具（1）醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。藥品的通用名是指在世界各國通用的名稱。判斷標準-------我國在《中華人民共和國藥品管理法》中規(guī)定，凡是列入國家藥品標準的名稱就為藥品的通用名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。

處方的開具（2）處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。處方的開具（3）門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。處方的開具（4）為門（急）診患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；麻醉藥品和第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；麻醉藥品和第一類精神藥品其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品中哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。處方的開具（5）為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；麻醉藥品、第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。要求長期使用患者，每3個月復診或者隨診一次。處方的開具（6）為住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量處方的保存處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。處方的調(diào)劑(1)藥師對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。

處方的調(diào)劑(2)藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的，不得調(diào)劑。

處方示例（1）總量法形式：

Mist.Pepsini100mlSig:10mlt.i.d

a.c

或胃蛋白酶合劑100ml

用法：10ml3次∕日飯前處方示例（2）單量法形式：

Tab.Vit.C100mg×40Sig:100mgt.i.d

po

或維生素C片100mg×40

用法：100mg3次∕日口服

處方書寫格式1、口服R：維生素C片100mg×40片用法：100mg3次/日Tab.VitC100mg×40Sig:100mgt.i.d2、肌注R：硫酸阿米卡星注射液0.2×6支用法：0.2肌注2次/日Inj.Amikacin

Sufate0.2×6Sig:0.2im

b.i.d

處方書寫格式3、靜推Inj.50%G.S20ml×2VitC0.5×2×2Sig:iV

g.d50%葡萄糖注射液20ml×2支維生素C注射液0.5×2支×2次用法：靜注1次/日

處方書寫格式4、靜滴Inj.5%Glucose500ml10%Potassiumchloride10ml×2VitB60.05×2Sig:iVdripg.d5%葡萄糖注射液500ml10%氯化鉀注射液10ml×2次維生素B6注射液0.05×2用法：靜滴1次/日

處方書寫格式5、外用藥10%Ung

IchthyoL10gSig:usextb.i.d10%魚石脂軟膏10克×1用法：適量涂紅腫處2次/日

處方不合格問題舉例前記存在問題：漏項：年齡用“成”代替；無診斷；無門診號等正文存在問題：藥品名稱不規(guī)范：商品名替代通用名無規(guī)格或規(guī)格錯誤：只寫“1板”“1瓶”等（同一種藥會有多種規(guī)格）無劑型：同一種藥會有多種劑型，須標注清楚處方不合格問題舉例不合理用藥：多種抗菌藥物聯(lián)用診斷與用藥不符大處方：每張?zhí)幏讲荒艹^300元修改不簽字：必須簽名并注明修改時間后記存在問題：醫(yī)師無簽名：發(fā)藥人無簽名：至少有1人簽字處方監(jiān)督管理

處方點評制度：對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。