抗生素在兒科領(lǐng)域的合理應(yīng)用

抗生素在兒科領(lǐng)域的合理應(yīng)用

背景當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問(wèn)題1.主要問(wèn)題就是指征不嚴(yán)，預(yù)防性用藥太多。目前單純的病毒感染、非感染性發(fā)燒和術(shù)前預(yù)防用藥，用藥的頻率越來(lái)越高、使用抗生素的種類(lèi)和頻率越來(lái)越多，預(yù)防用藥的用藥率高，而用藥的選擇，也是不適當(dāng)?shù)摹?.第二個(gè)是怎么用？包括給藥的途徑、給藥的劑量、給藥的療程、給藥是不是朝令夕改等。正確的抗炎藥物的預(yù)防和治療中有錯(cuò)誤的劑量和持續(xù)用藥的情況，預(yù)防用藥中用藥時(shí)間的錯(cuò)誤。選擇錯(cuò)誤的抗菌藥物來(lái)解決普通問(wèn)題，例如在窄譜抗生素足夠有效時(shí)使用廣譜抗生素。不重視與應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)的病原檢查，抗菌藥物應(yīng)用無(wú)的放矢。盲目使用新引進(jìn)的和昂貴的抗菌藥物的傾向。3.濫用的誤區(qū)之三是把抗菌藥當(dāng)消炎退熱藥，比如孩子感冒發(fā)燒，趕快用抗生素。很多的感冒發(fā)燒可能是病毒感染，那么在這種情況下用了抗生素，其實(shí)并不對(duì)癥；同時(shí)用抗菌藥物預(yù)防所有的感染；用廣譜抗生素去對(duì)付常見(jiàn)的感染；新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種；憑經(jīng)驗(yàn)用藥?？咕幬锊缓侠硎褂玫默F(xiàn)狀Wise估計(jì)（BritMedJ,1998,317:609）人類(lèi)使用抗菌藥物產(chǎn)量一半，80%用于社區(qū)，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率20~50%動(dòng)物使用抗菌藥物產(chǎn)量的另一半，80%為預(yù)防性使用和促生長(zhǎng)使用，不合理率40~80%我國(guó)人用抗菌藥物和動(dòng)物使用抗菌藥物重疊抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀抗菌藥物使用主要人群是15歲以下兒童和65歲以上老人WHO基本藥物和醫(yī)政部主任Quick博士（The23rdICP）中國(guó)1/2兒童出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀就使用抗菌藥物，其中真正需要使用者僅25%抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀上海、北京兒童醫(yī)院資料（1999年）門(mén)診就診者已使用抗菌藥物者80~85%，普通感冒90~98%使用抗菌藥物，肺炎者達(dá)100%重慶兒童醫(yī)院（1996~2001年）抗感染藥物占藥品47%（抗菌藥物38%），62%門(mén)診處方含抗菌藥物，普通感冒95%使用抗菌藥物，門(mén)診補(bǔ)液95%為抗菌藥物，有細(xì)菌學(xué)資料者僅0.18%

中華兒科雜志，2002，40（8）：467抗菌藥物應(yīng)用不合理的類(lèi)型

類(lèi)型構(gòu)成比(%)1.治療病毒性或非感染性疾病12.692.用作退熱藥8.983.無(wú)預(yù)防用藥的適應(yīng)癥9.384.選用的抗菌藥物不恰當(dāng)5.875.術(shù)前用藥時(shí)間太長(zhǎng)22.046.術(shù)后用藥時(shí)間太長(zhǎng)29.827.治療療程太短(頻繁換藥)6.238.治療療程太長(zhǎng)3.359.伍用3種以上抗菌藥物無(wú)協(xié)同作用或有禁忌1.20

10.嚴(yán)重藥物反應(yīng)1.44合計(jì)100.00認(rèn)識(shí)誤區(qū)1.所有的感染都需要抗生素治療2.新的、昂貴的抗生素必然產(chǎn)生更好的效果3.抗生素聯(lián)合用藥更有效，抗生素的使用盲目趨向聯(lián)合用藥,希望從不同的作用機(jī)制提高療效或擴(kuò)大抗菌范圍,其有效性尚需要討論,但其后果不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且使細(xì)菌對(duì)多種抗生素產(chǎn)生了耐藥性。已經(jīng)有資料證實(shí),經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素,將導(dǎo)致超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的產(chǎn)生和耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE）的發(fā)生4.“吊針”更快更有效5.用藥療程越短越好衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及中華兒科《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》(簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)。這兩份文件對(duì)兒科用藥具有指導(dǎo)意義,應(yīng)成為兒科醫(yī)師的處方依據(jù)耐藥問(wèn)題細(xì)菌耐藥的發(fā)生機(jī)制藥物抗菌作用：

1.穿過(guò)細(xì)胞外膜（Gˉ菌）或肽聚糖層（G+菌）；

2.經(jīng)受各種滅活酶攻擊；

3.到達(dá)靶部位并與之結(jié)合。耐藥的發(fā)生機(jī)制改變外膜通透性，阻止藥物進(jìn)入菌體。產(chǎn)生滅活酶：（?內(nèi)酰胺類(lèi)）青霉素酶、廣譜酶和超廣譜酶，可被酶抑制劑抑制。誘導(dǎo)型AmpC酶可包圍抗生素使之失活，酶抑制劑無(wú)效，三代頭孢耐藥。（氨基糖苷類(lèi)）磷酸、乙?；⒑塑辙D(zhuǎn)移酶等，阿米卡星影響最小（80％）。改變靶位，使藥物失去結(jié)合點(diǎn)（12％）。把菌體內(nèi)藥物泵出，多重耐藥，不強(qiáng)）。二.合理使用抗生素的原則必須掌握適應(yīng)癥并遵循安全和有效，經(jīng)濟(jì)的原則。1.病毒性疾病或估計(jì)是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，輪狀病毒性腸炎等。2.發(fā)熱原因不明者不宜用，應(yīng)盡早確診后再對(duì)因治療。3.盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過(guò)敏和耐藥，不允許擅自將全身用藥制劑在局部使用。

4.對(duì)細(xì)菌感染患兒，選用適宜抗生素，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，用藥途徑和合理的間隔時(shí)間，同時(shí)必須采用各種綜合措施，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。(1)給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度及藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。(2)有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜，不良反應(yīng)少，價(jià)廉者優(yōu)先。注意劑量和間隔時(shí)間。(3)抗菌藥物的更換：一般感染用藥72小時(shí)(重癥48小時(shí))后可根據(jù)療效，決定是否需要更換抗生素。(4)療程：一般感染待癥狀，體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。

5.預(yù)防性用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，兒科在以下情況下可考慮預(yù)防給藥：

(1)風(fēng)濕病：用芐星青霉素預(yù)防，兒科劑量60萬(wàn)-120萬(wàn)u，每月一次。(2)流行性腦膜炎：對(duì)密切接觸者常用SD，SMZco3日。(3)密切接觸開(kāi)放性結(jié)核病人的兒童用異煙肼3個(gè)月。(4)慢性疾病長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素者，可按具體情況每2-3周用抗真菌藥3-5日。(5)燒傷病人手術(shù)前后用藥2-3天(6)外科手術(shù)：于麻醉時(shí)用一種抗生素靜脈注入，可預(yù)防手術(shù)后細(xì)菌感染并發(fā)癥。(7)嬰兒室中出現(xiàn)細(xì)菌感染流行，按病原菌用藥預(yù)防。6.強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性改善病人全身狀況；提高機(jī)體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。選擇合適的藥物計(jì)算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)慎用對(duì)新生兒、幼兒有特有反應(yīng)的藥物五.特殊情況下抗生素的應(yīng)用

1.肝功能減退時(shí)，紅霉素類(lèi)，磺胺類(lèi)，克林霉素類(lèi)，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，異煙肼，二性霉素B等的毒性加強(qiáng)，故在肝功能減退時(shí)不能使用。

2.腎功能減退時(shí)，經(jīng)腎排泄的藥物代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚產(chǎn)生毒性反應(yīng)，必須減少劑量的有氨基糖苷類(lèi)，萬(wàn)古霉素等，第三代頭孢，氧哌嗪青霉素可正常使用。

3.新生兒中，就藥物的生物轉(zhuǎn)化來(lái)說(shuō)，其生理和病理情況與大兒童不同。氯霉素易致灰嬰綜合癥，磺胺和呋喃類(lèi)可發(fā)生黃疸或溶血現(xiàn)象，抗生素應(yīng)靜脈應(yīng)用，避免肌注出現(xiàn)硬結(jié)及吸收不佳。4.哺乳期：哺乳期不宜服用的有磺胺類(lèi)，成熟乳中抗生素含量很少超過(guò)母親每日給藥量的1%，故可酌情使用，青霉素和頭孢菌素在乳汁中濃度低，且乳兒口服后不吸收，因此對(duì)乳兒安全。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素，克林霉素，氯霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類(lèi)，氨芐西林，羧芐西林等ARTIs

仍是我國(guó)小兒首位的感染性疾病，也是抗菌藥物使用頻率最高、用量最多、使用不規(guī)范和欠合理的疾病WHO2005年3月26日Lancet雜志兒童死亡病因評(píng)估報(bào)告（2000～2003）全球每年死亡兒童1060萬(wàn)5歲以下兒童的死亡73％歸因于6種疾病，依次是肺炎（19%）、腹瀉（18％）、新生兒肺炎和膿毒血癥（10％）、早產(chǎn)（10％）、瘧疾（8％）和圍產(chǎn)期窒息（8％）急性呼吸道感染的重要性概述上呼吸道：鼻、咽、喉、會(huì)厭以及鄰近的鼻竇、中耳等組織下呼吸道：氣管、支氣管（葉、段、亞段、小支氣管、細(xì)支氣管）、肺泡管和肺泡上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等，不同病變部位病原學(xué)差別很大要倡導(dǎo)作病變部位的定位診斷，而不宜籠統(tǒng)診斷上呼吸道感染六.急性呼吸道感染時(shí)抗生素的合理應(yīng)用1.急性上呼吸道感染

是小兒最常見(jiàn)的疾病，是指以鼻咽炎為主的普通感冒，急性鼻竇炎，中耳炎扁桃體炎，喉炎，會(huì)厭炎等。應(yīng)作定位診斷才能做到合理使用。(1)普通感冒：一般為自限性，通常3-7天，個(gè)別達(dá)10天，咳嗽流涕持續(xù)二周以上，不用抗生素。(2)中耳炎：滲出性中耳炎指中耳炎內(nèi)有滲液，持續(xù)6周以上，無(wú)急性感染表現(xiàn)，不使用抗生素，如持續(xù)3個(gè)月以上，應(yīng)考慮用抗生素；急性中耳炎指全身或局部癥狀可使用抗生素，首選青霉素或羧芐青霉素，頭孢克洛，支原體者用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，病程7-10天。(3)鼻竇炎：?jiǎn)渭儾《拘员歉]炎不使用抗生素，細(xì)菌性鼻竇炎可使用抗生素同上。(4)咽炎和扁桃體炎：病毒性不使用抗生素，細(xì)菌性可選用青霉素或羧芐青霉素，第一代頭孢類(lèi)，過(guò)敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，5-7天。(5)喉炎：無(wú)并發(fā)癥的單純性病毒性喉炎不用抗生素，喉梗阻時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素，細(xì)菌性可選用青霉素或羧芐青霉素，芐唑青霉素，必要時(shí)選用二，三代頭孢類(lèi)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌應(yīng)選用萬(wàn)古霉素，5-7天2.急性下呼吸道感染：

急性氣管支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎急性氣管支氣管炎臨床診斷主癥是咳嗽，表現(xiàn)為干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部羅音的多變性是本病的特征抗病原微生物治療容易濫用抗生素病程<7d者很少有使用抗生素指征細(xì)菌性氣管支氣管炎首選青霉素類(lèi)抗生素明確為百日咳桿菌或肺炎支原體、衣原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

毛細(xì)支氣管炎2歲以下嬰幼兒，2～6個(gè)月齡是發(fā)病高峰本病是上下呼吸道同時(shí)受累的疾病典型癥狀有頻繁陣咳和發(fā)作性喘憋病毒約占病原的90%，RSV居首位肺炎支原體、衣原體也可引發(fā)本病細(xì)菌不是主要的原發(fā)致病原本病首次患病后可以再發(fā)，1/3左右患兒日后可能發(fā)展成支氣管哮喘

毛細(xì)支氣管炎臨床診斷常在上呼吸道感染后2d~3d發(fā)病，表現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋，呼吸道癥狀重而全身中毒癥狀輕胸部X線(xiàn)片多提示支氣管炎、支氣管周?chē)缀凸Ｗ栊苑螝饽[、肺不張鑒別診斷需與嬰幼兒期哮喘、百日咳、氣道內(nèi)異物和粟粒型肺結(jié)核等鑒別毛細(xì)支氣管炎一般治療和對(duì)癥治療抗病原微生物治療三氮唑核苷霧化吸入RSV-IVIG無(wú)常規(guī)使用抗生素的指征病程≥7d高危兒或已明確細(xì)菌感染者有使用抗生素指征

肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP/NP)CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎,包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎發(fā)展中國(guó)家肺炎中位發(fā)病率0.28（0.21-0.71）次/（兒童.年），相當(dāng)于1.507億/年新發(fā)CAP，其中7-13%（1100-2000萬(wàn)）為重癥肺炎而需住院CAP大量病例在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺炎病原學(xué)----CAP病毒占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段，單純病毒感染可占病原的14%～35％，常見(jiàn)有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、CMV、EB病毒、皰疹病毒、腸道病毒病毒病原的重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能細(xì)菌發(fā)展中國(guó)家重要，常見(jiàn)細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌肺炎病原學(xué)----CAP肺炎支原體是5~15歲兒童CAP常見(jiàn)病原，約占10～30%以上，每隔3-8年可發(fā)生1次地區(qū)性流行沙眼衣原體是6個(gè)月以?xún)?nèi)尤其3個(gè)月以?xún)?nèi)小兒CAP的常見(jiàn)病原之一肺炎衣原體多見(jiàn)于5歲以上，約占病原0~20%嗜肺軍團(tuán)菌是引起重癥CAP獨(dú)立病原或混合病原兒童CAP混合感染率約8～40％，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高肺炎病原學(xué)----HAPCAP常見(jiàn)病原微生物也可引起HAP革蘭陰性菌顯得重要---混合感染-