幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展課件

幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西藥結(jié)合治療進(jìn)展熊迪幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的熊迪1一、幽門螺旋桿菌（HP）簡介

幽門螺桿菌是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細(xì)菌。長2.5～4.0μm，寬0.5～1.0μm。在胃粘膜上皮細(xì)胞表面常呈典型的螺旋狀或弧形。在固體培養(yǎng)基上生長時，除典型的形態(tài)外，有時可出現(xiàn)桿狀或圓球狀。幽門螺桿菌是微需氧菌，環(huán)境氧要求5～8%，在大氣或絕對厭氧環(huán)境下不能生長。幽門螺桿菌感染是我國感染率最高的一種慢性疾病。1994年世界衛(wèi)生組織/國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（WHO/IARC）將幽門螺桿菌定為Ⅰ類致癌原。流行病學(xué)研究表明幽門螺桿菌感染了世界范圍內(nèi)一半以上的人口，我國感染率達(dá)到了60%。一、幽門螺旋桿菌（HP）簡介2二、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病

澳大利亞科學(xué)家巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌及其在胃炎和胃潰瘍中所起的作用獲得2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。正常情況下，胃壁有一系列完善的自我保護(hù)機(jī)制（胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性與可溶性粘液層的保護(hù)作用，有規(guī)律的運(yùn)動等），能抵御經(jīng)口而入的千百種微生物的侵襲。自從在胃粘膜上皮細(xì)胞表面發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌以后，才認(rèn)識到幽門螺桿菌幾乎是能夠突破這一天然屏障的唯一元兇。古德溫把幽門螺桿菌對胃粘膜屏障在破壞作用比喻作對“屋頂”的破壞給屋內(nèi)造成災(zāi)難那樣的后果，故稱為“屋漏”學(xué)說。二、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病3HP

慢性胃炎的主要病因消化性潰瘍的重要致病因子增生性息肉的發(fā)病可能有關(guān)

胃粘膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤(胃MALT淋巴瘤)的誘發(fā)因素之一胃癌的起動因子之一幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關(guān)系密切HP慢性胃炎的主要病因消化性潰瘍的重要致病因子增生性息肉4Hp陽性的下列疾病 必須 支持 不明確消化性潰瘍* √ 早期胃癌術(shù)后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 明顯異常的慢性胃炎# √

計(jì)劃使用NSAIDs √ 部分功能性消化不良（FD）△ √ 胃食管反流病(GERD)△ √ 胃癌家族史 √ 個人強(qiáng)烈要求治療者 √胃腸道外疾病 √*PU（GU或DU）：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。△FD和GERD應(yīng)根除HP的理由:如前所述。三、Hp的根除指征

Hp陽性的下列疾病 必須 支持 不明確三、Hp的根除指征5幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展ppt課件62.GERD（胃食管反流?。?yīng)根除Hp的理由

a.GERD患者長期應(yīng)用PPI導(dǎo)致胃體萎縮，增加胃癌發(fā)生的危險性；b.根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使部分萎縮逆轉(zhuǎn)；c.根除Hp可以延緩GERD復(fù)發(fā)；d.根除Hp雖然會對某些GERD患者帶來一些負(fù)面影響，但權(quán)衡利弊對需要長期抑酸治療的GERD患者做Hp根除顯然是最好的選擇。2.GERD（胃食管反流?。?yīng)根除Hp的理由7四、Hp根除推薦的治療方案一線方案：①

PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0）+C(0.5)Bid×7天②

PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4）+C(0.5)Bid×7天③

PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0）+F(0.1)/M(0.4)Bid×7天④

B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F（0.1）/M(0.4)+C(0.5)Bid×7天⑤

B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4）+T(0.75~1.0)Bid×14天⑥

B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4）+A(0.5)Bid×14天二線方案:①

PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4Tid）+T（0.75~1.0）Bid×7~14天②

PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1）+T（0.75~1.0）Bid×7~14天

代號說明：①PPI(質(zhì)子泵抑制劑):目前有埃索米拉唑(E)20mg、雷貝拉唑（R）10mg、蘭索拉唑（L）30mg、奧美拉唑（O）20mg;②RBC（枸椽酸鉍雷尼替丁）350mg;③A阿莫西林；④C克拉霉素；⑤M甲硝唑；⑥T四環(huán)素；⑦B鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；⑧F呋喃唑酮。

也可以用H2受體阻斷劑（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能會有所降低。四、Hp根除推薦的治療方案代號說明：也可以8五、Hp根除失敗的原因和對策失敗原因細(xì)菌因素宿主因素環(huán)境因素五、Hp根除失敗的原因和對策失敗原因細(xì)菌因素宿主因素環(huán)境因91、細(xì)菌因素（1）Hp耐藥影響

a.rdxA基因突變→對甲硝唑耐藥（30%～70%）

b.23srRNA基因突變→對克拉霉素耐藥（10%～15%）

c.青霉素結(jié)合蛋白(PBP)-D表達(dá)改變→對阿莫西林耐藥

d.靶酶DNA旋轉(zhuǎn)酶改變，gyrA基因突變→對喹諾酮耐藥（2）Hp毒力因子影響

感染cagA/vacAs1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影響

胃竇和胃體交界處Hp因結(jié)構(gòu)不同致生物學(xué)行為不同，對抗生素不敏感，故療效差。

PPI——胃竇Hp↓——療效差胃體Hp↑1、細(xì)菌因素102、宿主因素（1）宿主基因型的影響細(xì)胞色素P450(CYP)ZC19基因型影響PPI方案療效；因PPI通過此途徑代謝，故強(qiáng)代謝型者療效差。（2）胃內(nèi)pH的影響某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低10倍，頭孢氨芐降低16倍；故加用抑酸劑→胃內(nèi)pH↑→MIC↓、增強(qiáng)活性→療效好。（3）患者依從性的影響經(jīng)濟(jì)條件→→好者（根除率97.4％）就診條件→→差者（根除率58.8％，易生Hp耐藥）（4）機(jī)體免疫狀態(tài)的影響患者血清白介素－4↓者療效差。（5）性別﹑年齡的影響對甲硝唑﹑克拉霉素耐藥率：女性﹥男性；老年﹥中青年（6）吸煙的影響

Hp根除率：吸煙者33％；不吸煙者88％。

吸煙使甲硝唑生物活性↓生物轉(zhuǎn)化↑，耐藥增加，療效差。（7）不同疾病影響

Hp根除率：DU﹥FD,全胃炎﹥胃竇炎;Hp耐藥率：DU﹤FD。依從性2、宿主因素依從性113、環(huán)境因素（1）生活環(huán)境

經(jīng)濟(jì)狀況﹑文化程度﹑居住條件﹑衛(wèi)生習(xí)慣﹑飲用水源等。（2）治療方法

方案藥物選擇﹑藥物劑量﹑劑型﹑服藥時間﹑次數(shù)﹑療程﹑不良反應(yīng)等。

3、環(huán)境因素12克服失敗的對策（1）嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案；（2）聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；（3）加強(qiáng)醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新；（4）對根除治療失敗的病人,有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對Hp耐藥的抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。（5）方案不變，增加劑量或療程：如克拉霉素250mg→500mgbid，阿莫西林500mg→1000mgbid。療程1周→2周?？朔〉膶Σ?3（6）用RBC、鉍劑對抗耐藥?RBC對抗耐藥

PPI三聯(lián)對耐藥株根除率僅57％；

RBC三聯(lián)對耐藥株根除率仍達(dá)94%。?鉍劑對抗耐藥

PPI三聯(lián)對耐藥株根除率由90%→30%；

鉍三聯(lián)對耐藥株根除率仍保持在90%；

加鉍劑可使耐藥變成敏感。（7）四聯(lián)療法或其他新方案?抑酸劑+鉍三聯(lián)?RBC+二種抗生素?PPI/RBC+三種抗生素?PPI（洛賽克40mgqid）+阿莫西林750mgqid,療程14天（6）用RBC、鉍劑對抗耐藥14（8）試用新抗生素?利福平類藥物:

利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d+PPI（9）探索新抗菌藥?氨基乙酸是一種氨基酸、一些細(xì)菌代謝產(chǎn)物→有明顯抑Hp作用.?廣譜抗生素利福昔明（rifaximin）腸道內(nèi)濃聚,體外試驗(yàn)表明具有抗Hp活性。（10）努力研究開發(fā)Hp疫苗,讓Hp感染的免疫防治變成現(xiàn)實(shí)。（8）試用新抗生素15（1）中草藥對Hp的治療作用

體外抑菌試驗(yàn)結(jié)果研究者

發(fā)現(xiàn)有殺抑Hp作用的中草藥張琳等

白芍、枸子、烏梅、北沙參、黃連、大黃、苦參、公丁香、

黃芪、厚樸、烏藥、萊服子、丹參、莪術(shù)、地榆等張萬岱等

三七、大黃、桂枝、元胡、連翹、黨參、黃芩、白芍、烏藥、黃連等王緒林等

黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、

高良姜、烏梅、山楂等徐州等

大黃、黃連、丹參、黃芩、甘草、生地陳芝蕓等

黃芩、大黃、地榆、馬鞭草上述結(jié)果表明：清熱、祛濕、溫中等中藥、尤其苦寒清熱的大黃、黃連和行濕化

濁的檳榔等殺抑Hp作用明顯。六、中西藥結(jié)合治療研究（1）中草藥對Hp的治療作用六、中西藥結(jié)合治療研究16（2）中藥復(fù)方研究者方劑

主要藥物組成清除率(%)徐建國等清幽湯

半夏、川連、黃芩、吳萸、白術(shù)、

57.2%白芍、枳殼、當(dāng)歸、木香、砂仁等戴建林等

天幽靈

白頭翁、黃連、黃柏、青黛、元胡、

71.2%田三七、黨參、白芨、香附等狄永清等清胃腸

紅藤、蒲公英、蛇舌草、川連、

76.6%丹皮、川棟子、元胡、白芍等張伯明等胃炎寧蒲公英、地錦草、徐長卿、莪術(shù)、

87.5%木香、吳朱萸、甘草等王靜寧等

三黃湯

大黃、黃連、黃芪、白術(shù)等

64.0%（2）中藥復(fù)方17（3）單味中藥?宋希仁：應(yīng)用大黃的醇提片治療Hp相關(guān)性胃炎，取得了88.6％的清除率，高于大黃的水提物6倍多。?鄧世榮：等采用擯榔治療Hp陽性的糜爛性胃炎和十二指腸潰瘍，取得了68.8％的清除率，其HP根除率也達(dá)62.5％。（4）中西醫(yī)結(jié)合用藥研究者

中西藥物清除率李方躍等

金鈴子散+洗必泰76.7%謝俊等

復(fù)方枳術(shù)丸+痢特靈

93.0%普長生等

胃炎合劑：水菖蒲、丹參、沒藥、81.3%元胡、砂仁、痢特靈