血液透析等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀可下載

血液透析質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀

血透室2011.評審內(nèi)容（151)

檢查要點(diǎn)（1)血透室必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并符合衛(wèi)生部血透室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

檢查方法：查文件、設(shè)施、布局準(zhǔn)備：文件是2010年9月30日浙江省衛(wèi)生廳委托浙江省醫(yī)學(xué)會組織專家對申報(bào)血液透析技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床應(yīng)用能力評價(jià)結(jié)果的通知文件。布局合理設(shè)置醫(yī)護(hù)人員、病人及污物通道。透析單元設(shè)施手衛(wèi)生設(shè)備配備雙路電力供應(yīng)急救設(shè)備、消毒物品準(zhǔn)備預(yù)留急診專用血透機(jī)隔離透析區(qū)設(shè)施水處理間設(shè)施污物處置室設(shè)施檢查要點(diǎn)﹡（2)建立血液透析質(zhì)量管理的相關(guān)制度、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程

檢查方法：查制度及改進(jìn)措施，現(xiàn)場查看操作規(guī)范性準(zhǔn)備：建立醫(yī)療制度血透室質(zhì)量管理制度血透室安全安全制度血透室培訓(xùn)考核制度接診制度室內(nèi)、室間質(zhì)控制度檢查要點(diǎn)（2)建立血液透析質(zhì)量管理的相關(guān)制度、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程

檢查方法：查制度及改進(jìn)措施，現(xiàn)場查看操作規(guī)范性建立血液透析質(zhì)量管理PDCA.p:計(jì)劃D:實(shí)施C:檢查A:行動（或處理）加強(qiáng)對深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的觀察與護(hù)理加強(qiáng)血液透析并發(fā)癥防治加強(qiáng)動-靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥防治

加強(qiáng)對深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的觀察與護(hù)理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：李春蕾小組人員：金桂紅黃松完周玉影陳鳳珠盧苗苗P:背景臨時(shí)導(dǎo)管固定縫線有脫落偶有導(dǎo)管血栓形成多數(shù)臨時(shí)雙腔導(dǎo)管存在血流量欠佳現(xiàn)象部分病人有插管口感染臨時(shí)雙腔導(dǎo)管封管后，在透析間期有血液回流現(xiàn)象固定欠舒適和美觀分析原因護(hù)士操作技術(shù)欠規(guī)范術(shù)前、術(shù)后護(hù)理欠規(guī)范缺乏觀察和監(jiān)測健康教育不到位留置導(dǎo)管病人自我護(hù)理意識不夠強(qiáng)縫線固定方法欠妥改進(jìn)目標(biāo)避免非客觀原因造成導(dǎo)管血栓形成。導(dǎo)管固定美觀、舒適、牢固，無感染發(fā)生。深靜脈雙腔導(dǎo)管感染發(fā)生率為“0%”；深靜脈雙腔導(dǎo)管無血栓栓塞形成；或血栓形成后溶栓率100%。整改措施組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制定護(hù)理常規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化技術(shù)操作的落實(shí)加強(qiáng)觀察和監(jiān)測觀察藥物反應(yīng)加強(qiáng)健康宣教工作流程準(zhǔn)備換藥盤對導(dǎo)管進(jìn)行評估、觀察，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生處理妥善固定，透中加強(qiáng)巡視根據(jù)個(gè)體差異妥善封管固定包扎，與病房交班透后再次評估，異常處理D:具體實(shí)施方案將有關(guān)工作流程和操作細(xì)節(jié)，在科內(nèi)統(tǒng)一組織學(xué)習(xí)加強(qiáng)雙腔導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防及處理常規(guī)建立觀察和監(jiān)測記錄本建立觀察藥物反應(yīng)登記表C:檢查考核制定檢查考核標(biāo)準(zhǔn)檢查考核內(nèi)容檢查方法A:處理（總結(jié)分析）資料收集：經(jīng)過對2010年1月至6月，共22位插管病人的監(jiān)測總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提出新問題血透質(zhì)量相關(guān)項(xiàng)目質(zhì)控總結(jié)、分析、改進(jìn)（2011年度上半年）檢查要點(diǎn)（2)建立血液透析質(zhì)量管理的相關(guān)制度、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程

檢查方法：查制度及改進(jìn)措施，現(xiàn)場查看操作規(guī)范性培訓(xùn)動靜脈內(nèi)瘺穿刺上機(jī)操作透析留置導(dǎo)管的上機(jī)操作下機(jī)操作血液透析服務(wù)流程透析液配制流程血透透析濾過操作流程中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)操作流程檢查要點(diǎn)（3）每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療的患者數(shù)量不超過5名透析患者

檢查方法：抽查護(hù)士排班和透析記錄嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定要求護(hù)士排班和透析記錄單符合每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療的患者數(shù)量不超過5名透析患者。檢查要點(diǎn)﹡（4）實(shí)行患者實(shí)名制管理，建立血液透析患者登記及病歷管理制度

檢查方法：查管理制度、登記制度、抽查病歷準(zhǔn)備：建立血液透析患者基本信息登記本血透病人登記制度病歷管理制度血液凈化室醫(yī)療文書管理制度建立病歷質(zhì)量控制小組現(xiàn)運(yùn)行病歷質(zhì)控本建立血透病歷檔案資料室評審內(nèi)容（152）檢查要點(diǎn)（1）執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程

檢查方法：查制度與流程，現(xiàn)場查看落實(shí)情況準(zhǔn)備：醫(yī)院感染管理制度血液透析室消毒隔離制度血液凈化室感染控制監(jiān)測制度室內(nèi)室間質(zhì)控制度手衛(wèi)生管理制度醫(yī)療廢棄物管理制度血液凈化感染控制操作規(guī)程手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范醫(yī)療廢棄物處理流程感染控制操作流程職業(yè)暴露的處理流程艾滋病職業(yè)暴露的應(yīng)急處理流程完善各項(xiàng)感染管理制度環(huán)境凈化管理落實(shí)隔離滅菌管理落實(shí)無菌操作管理落實(shí)機(jī)器消毒措施落實(shí)手衛(wèi)生管理制度落實(shí)醫(yī)療廢棄物管理制度落實(shí)

（152）檢查要點(diǎn)（1）執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程

檢查方法：查制度與流程，現(xiàn)場查看落實(shí)情況（152）檢查要點(diǎn)（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒標(biāo)志物陽性患者必須分區(qū)、分機(jī)透析

檢查方法：現(xiàn)場查看陽性區(qū)使用物品必須固定專用，并有明確標(biāo)識。建立肝炎病毒標(biāo)志物陽性病人處理原則（152）檢查要點(diǎn)（3）患者進(jìn)入血液透析室前進(jìn)行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相關(guān)的檢查，并定期復(fù)查

檢查方法：查登記資料姓名：＿＿＿＿＿性別＿＿＿住院號＿＿＿＿＿＿出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日身份證號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿聯(lián)系電話＿＿＿＿＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日原發(fā)病＿＿＿＿＿＿＿＿＿血管通路：1、臨時(shí)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿；2、長期：＿＿＿＿＿＿首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日透析序號＿＿＿＿＿＿＿＿＿家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿郵政編碼＿＿＿＿＿備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（152）檢查要點(diǎn)（4）每次透析結(jié)束應(yīng)對透析單元進(jìn)行相關(guān)消毒

檢查方法：查消毒記錄并現(xiàn)場考核透析單元包括：血透機(jī)維護(hù)保養(yǎng)登記透析床單位更換消毒被套、床單、枕套更換匯總血壓計(jì)、聽診器清潔消毒A、B桶外部擦拭消毒

（153）檢查要點(diǎn)（1）三級醫(yī)院至少配備10臺血液透析機(jī)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少配備5臺血透機(jī)

（2）（3）每臺透析機(jī)及水處理設(shè)備都應(yīng)建立工作檔案

檢查方法：現(xiàn)場查看相關(guān)記錄，設(shè)備完好每臺透析機(jī)都應(yīng)建立設(shè)備運(yùn)行工作檔案記錄本，記錄設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、維護(hù)保養(yǎng)及維修記錄水處理設(shè)備應(yīng)建立設(shè)備運(yùn)行記錄本:包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍并有維護(hù)保養(yǎng)及維修記錄。（152）檢查要點(diǎn)（5）有完整的監(jiān)測記錄

檢查方法：查記錄監(jiān)測記錄項(xiàng)目：病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測透析液電解質(zhì)檢測、透析液PH值檢測透析液、反滲水的內(nèi)度素檢測環(huán)境溫濕度監(jiān)測殘留消毒液的測試水處理系統(tǒng)維護(hù)與監(jiān)測水質(zhì)化學(xué)污染物測定（154）檢查要點(diǎn)（1）應(yīng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度

檢查方法：查看相關(guān)制度準(zhǔn)備：建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度透析液配制規(guī)章制度水處理室規(guī)章制度

（154）檢查要點(diǎn)：

（2）反滲水細(xì)菌培養(yǎng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu∕ml

（3）內(nèi)毒素檢測每3個(gè)月1次，要求＜2EU∕ml

(4)透析用水透析用水化學(xué)污染物檢測至少每年一次，參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI)標(biāo)準(zhǔn)（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》

檢查方法：查看相關(guān)記錄（155）檢查要點(diǎn)（1）執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范

檢查方法：查看相關(guān)制度準(zhǔn)備：血液透析器復(fù)用操作規(guī)范

（156）檢查要點(diǎn)（1）科室組成質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)或小組，開展工作并記錄，持續(xù)改進(jìn)

（2）對血液透析明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)

﹡

(3)定期開展室內(nèi)質(zhì)控并持續(xù)改進(jìn)。參加室間質(zhì)控，考核成績達(dá)標(biāo)

檢查方法：現(xiàn)場查看相關(guān)制度和記錄（1）準(zhǔn)備：血透室質(zhì)量控制管理制度（2）血液透析明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目:貧血指標(biāo)、營養(yǎng)狀態(tài)、鈣磷代謝、透析充分性、水質(zhì)、病毒標(biāo)志物。（3）制定室內(nèi)、室間質(zhì)控制度

檢查要點(diǎn)1工作流程合理，符合院感控制要求

（1）布局合理，工作流程規(guī)范。透析間、治療室空氣達(dá)標(biāo)設(shè)有傳染性疾病患者隔離區(qū)

（2）有嚴(yán)格的醫(yī)療垃圾管理制度并落實(shí)

（3）有預(yù)防和控制院內(nèi)感染的管理制度、流程及規(guī)范

（4）有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程

護(hù)理主要檢查點(diǎn)：(1)布局合理，清潔區(qū)和污染區(qū)、陽性區(qū)和陰性區(qū)分隔明顯。有規(guī)范的上下機(jī)操作流程及各項(xiàng)儀器操作規(guī)程(2)新病人透前四項(xiàng)檢驗(yàn)齊全并有記錄，每3-6個(gè)月復(fù)查，陽性病人隔離透析、定機(jī)（標(biāo)記）透析，陽性區(qū)有專用的治療車、血壓計(jì)、聽診器等，并相對固定工作人員。(3)有嚴(yán)格的醫(yī)療廢棄物管理制度和流程并落實(shí)到位。(4)有嚴(yán)格的消毒隔離制度及手衛(wèi)生管理制度。(5)每個(gè)月對透析用水和空氣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并登記，至少每3個(gè)月對透析用水進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測，對透析用水細(xì)菌和內(nèi)毒素監(jiān)測結(jié)果超標(biāo)的，必須有干預(yù)措施和應(yīng)急預(yù)案。(6)隨機(jī)抽查一名工作人員“六部洗手法”。實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問護(hù)士。

評審內(nèi)容：血液透析室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測檢查要點(diǎn)2

有各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、工作