文體療法-常見(jiàn)疾病損傷治療原則之冠心病文體療法

第十二節(jié)冠心病文體療法目前心血管疾病已成為全球的最大的死因，1990年全球心血管疾病總死亡29%，居死亡原因的第二位。預(yù)計(jì)2020年將增至36%，居首位，將高出癌癥死亡率1倍多。心臟本身需要自己的動(dòng)脈來(lái)供給足夠的血液，才能保證心臟向全身的“泵血”功能，這個(gè)動(dòng)脈就叫冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈有三大分支：左前降支、左旋支和右冠狀動(dòng)脈。冠心病就是有1支—3支冠狀動(dòng)脈發(fā)生明顯的粥樣硬化性狹窄或梗塞，或在此基礎(chǔ)上合并血管的痙攣、血栓形成等而造成管腔部分或全部的阻塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌缺血或梗塞壞死的一種心臟病。

冠心病的全稱(chēng)為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病”是中老年疾病中最常見(jiàn)、危害最大的心血管疾病。其主要臨床表現(xiàn)有三種：心絞痛、心肌梗死和心性猝死。心絞痛：正常的冠狀動(dòng)脈有很強(qiáng)的彈性，應(yīng)能根據(jù)心肌耗氧量的需要而相應(yīng)地?cái)U(kuò)張，當(dāng)它在最大限度擴(kuò)張時(shí)，正常人在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，供給心肌的最大血流量可達(dá)平時(shí)的4倍—5倍，這就是冠狀動(dòng)脈強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化造成管腔狹窄時(shí)，冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力受到了限制，受限程度隨狹窄程度的加重而增加。當(dāng)管腔面積狹窄超過(guò)75%（即直徑縮小超過(guò)50%）時(shí)，其儲(chǔ)備能力明顯下降可引起勞力性心絞痛心絞痛；當(dāng)狹窄大于90%時(shí)，會(huì)使儲(chǔ)備能力下降幾乎為零，這時(shí)就會(huì)發(fā)生靜息性心絞痛。心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，其臨床表現(xiàn)為：疼痛位于胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部；常表現(xiàn)為胸痛、壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不象針刺或刀扎樣痛，也有無(wú)疼痛者，僅感到胸悶、無(wú)力、呼吸困難。發(fā)作時(shí)病人往往不自主地停止原來(lái)的動(dòng)作，直至癥狀緩解；發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)；疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，持續(xù)時(shí)間多在2min以上，3min—5min內(nèi)消失，一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

心肌梗死：是因持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血所導(dǎo)致的部分心肌急性壞死，常是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或出血、血栓形成而造成冠狀動(dòng)脈急性完全性閉塞所至。臨床表現(xiàn)為持續(xù)嚴(yán)重的心絞痛（多在30min以上），可持續(xù)數(shù)小時(shí)；硝酸甘油（舌下含或噴氣霧劑）治療不緩解；可伴胸痛、憋氣、大汗淋漓，甚至有瀕死感。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)作心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型。心臟病也是可以通過(guò)正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉促進(jìn)其功能恢復(fù)的病種，因而與神經(jīng)、肌骨疾病一起成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)對(duì)象。早在20世紀(jì)60年代，北美開(kāi)始對(duì)心臟病患者的許多心臟鍛煉康復(fù)方案進(jìn)行研究，結(jié)果表明，與不鍛煉的心臟病患者相比，鍛煉者的心臟功能和勞動(dòng)能力均有改善，而且多能重新就業(yè)。美國(guó)疾病控制中心早已把缺乏體育活動(dòng)作為主要的心血管疾病的發(fā)病因素。運(yùn)動(dòng)不足的危害與吸煙、高血壓、高血脂相似。大量的研究證明：運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防冠心病極為重要。與不鍛煉的人相比，經(jīng)常參加體育鍛煉的人，很少發(fā)病，即使是發(fā)病，其嚴(yán)重程度亦較輕，而且，發(fā)病的年齡也較晚。人們對(duì)冠心病的體育運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)行了大量的研究與實(shí)踐，越來(lái)越認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病康復(fù)的重要性。人們從各個(gè)方面研究了運(yùn)動(dòng)在冠心病康復(fù)中的作用。有人認(rèn)為不活動(dòng)的人冠心病發(fā)病率是經(jīng)常活動(dòng)者的1.9倍。運(yùn)動(dòng)可減少冠心病的危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂癥、糖尿病和肥胖癥等。國(guó)內(nèi)外大量研究表明運(yùn)動(dòng)可以降低冠心病發(fā)病率和死亡率，改善冠心病預(yù)后，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高冠心病患者的生活質(zhì)量。一、體育、娛樂(lè)活動(dòng)改善心臟功能的機(jī)制1．降低心率和血壓通過(guò)體育、娛樂(lè)活動(dòng)可以使心肌收縮力增強(qiáng)，每搏輸出量增多。這樣就可以較少的搏動(dòng)次數(shù)得到充足的供血量，運(yùn)動(dòng)后的血壓，尤其舒張壓有明顯的下降。心率減慢后，每次收縮后舒張的時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。這樣有利于心臟的休息，由于冠狀動(dòng)脈血流以舒張期為主，舒張期的延長(zhǎng)有利于心肌營(yíng)養(yǎng)和減輕心肌的缺血。我國(guó)學(xué)者證明，運(yùn)動(dòng)后血漿心鈉素水平下降是血壓下降的機(jī)制之一。2．改善心臟狀況，減少冠心病復(fù)發(fā)率通過(guò)耐力訓(xùn)練后，可以使心率減慢、心室容積增大、每搏輸出量增加、冠狀血流充足、心肌毛細(xì)血管與心肌纖維的比例也增大、對(duì)缺氧的耐受力增加，心肌纖顫閾值升高。通過(guò)研究表明，心肌梗死后進(jìn)行正確的、系統(tǒng)的耐力訓(xùn)練，可改善整個(gè)心臟狀態(tài)，致死性和非致死性復(fù)發(fā)率明顯降低。3．改善冠狀血液循環(huán)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)自主神經(jīng)和舒緩因子雙重調(diào)節(jié)使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，又由于心臟舒張期的延長(zhǎng)而使冠狀動(dòng)脈得到更充分的灌注。實(shí)驗(yàn)證明運(yùn)動(dòng)能促使冠狀血流側(cè)支循環(huán)心肌血液灌注明顯改善，這些都證明運(yùn)動(dòng)對(duì)改善冠狀循環(huán)有良好的影響。

4．對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響在動(dòng)脈硬化的形成中，低密度脂蛋白（LDL）與高密度脂蛋白（HDL）的作用是相反的，LDL可以大塊沉積在動(dòng)脈內(nèi)壁上，是形成動(dòng)脈硬化的主要原因之一，而HDL則對(duì)動(dòng)脈壁是有保護(hù)作用，可清除其他脂類(lèi)物質(zhì)在管壁上的沉積。有研究證明有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)膽固醇的代謝和分解，低強(qiáng)度耐力運(yùn)動(dòng)時(shí)，脂肪供能占肌肉需能的60%，同時(shí)可以提高脂肪組織的脂肪蛋白酶活性，加速了富含三酰甘油的乳糜和LDL的分解，并使HDL升高。在動(dòng)物和人身上均以證實(shí)，運(yùn)動(dòng)鍛煉能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)經(jīng)常體育鍛煉的人死后極少發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。經(jīng)觀察，心肌梗死后堅(jiān)持鍛煉持續(xù)4年的患者，其冠狀動(dòng)脈和股動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣斑塊可以穩(wěn)定不發(fā)展，甚至消退。運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的良好作用。5．對(duì)血液粘稠度的影響已經(jīng)證明，體育運(yùn)動(dòng)鍛煉可以增加纖溶系統(tǒng)活性，降低血小板黏性，防止凝血塊形成。三、慢性冠心病運(yùn)動(dòng)處方心臟病患者活動(dòng)時(shí)，嚴(yán)重心率失常和心跳停止的危險(xiǎn)性可提高6倍，所以他們通常參加由醫(yī)生指導(dǎo)的門(mén)診心臟康復(fù)活動(dòng)。應(yīng)謹(jǐn)慎建議其他形式的活動(dòng)，并于適當(dāng)測(cè)試后由主管醫(yī)師個(gè)別決定。疾病不穩(wěn)定，例如：心絞痛、非代償性心功能不全和某些心律不齊，不能進(jìn)行鍛煉。三、冠心病運(yùn)動(dòng)處方心臟病患者活動(dòng)時(shí)，嚴(yán)重心率失常和心跳停止的危險(xiǎn)性可提高6倍，所以他們通常參加由醫(yī)生指導(dǎo)的門(mén)診心臟康復(fù)活動(dòng)。應(yīng)謹(jǐn)慎建議其他形式的活動(dòng)，并于適當(dāng)測(cè)試后由主管醫(yī)師個(gè)別決定。疾病不穩(wěn)定，例如：心絞痛、非代償性心功能不全和某些心律不齊，不能進(jìn)行鍛煉?；颊叻纸M每周鍛煉2次—3次，動(dòng)態(tài)鍛煉如：騎車(chē)、跑步、劃船和體操每次60min左右，達(dá)到最大吸氧量60%?？祻?fù)訓(xùn)練3—6個(gè)月后，可參加冠心病俱樂(lè)部保持原活動(dòng)狀態(tài)。

訓(xùn)練中應(yīng)采取所有安全措施以防不測(cè)，包括對(duì)工作人員的培訓(xùn)和除顫器的準(zhǔn)備。除了活動(dòng)訓(xùn)練，康復(fù)過(guò)程還應(yīng)包括講課、分組討論和社會(huì)工作者、心理學(xué)者關(guān)于危險(xiǎn)因素的控制、心理問(wèn)題的重視及社會(huì)和職業(yè)問(wèn)題的個(gè)別咨詢(xún)。對(duì)心臟病患者多學(xué)科綜合性康復(fù)可增進(jìn)健康、提高體力活動(dòng)能力、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素控制并降低死亡率25%。包括穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗塞發(fā)病半年后左右，壞死部位已愈合，癥狀也已大部消失，為了恢復(fù)體力，減少?gòu)?fù)發(fā)，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量較大的體育鍛煉。為確保安全，必須先做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。以取得在運(yùn)動(dòng)中可達(dá)到的最高心率。冠心病患者可進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和方法：1．有氧運(yùn)動(dòng)有氧訓(xùn)練是冠心病文體療法的主要方法常用的項(xiàng)目有步行、慢跑、游泳、太極拳、交誼舞、自行車(chē)、登山等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度位最大心率的50%—85%，每次活動(dòng)時(shí)間最少20min，每周活動(dòng)3次—7次。一周的運(yùn)動(dòng)總量相當(dāng)于步行或慢跑20英里時(shí)的作用最好。2．力量性運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為一次最大抗阻重量的40%—50%，重復(fù)8次—10次為1組，組間休息30s，5組為1個(gè)循環(huán)，一次訓(xùn)練進(jìn)行2個(gè)循環(huán)，每周訓(xùn)練3次。訓(xùn)練以大肌肉群為主，比如腿、軀