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缺血性卒中的診治進展

基本概念腦卒中（Stroke）是腦中風的學名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指因各種誘發(fā)因素引起腦內動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。

缺血性腦卒中腦卒中出血性腦卒中腦卒中人數(×1000)0100020003000400050006000700080001990200020102020（年）中國亞洲全球世界衛(wèi)生組織估計數字腦卒中：不斷增加的人群02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10萬)《中國慢性病報告》2006卒中在中國——數字1221NO.1NO.1在中國每12秒鐘就1人發(fā)生腦卒中在中國每21秒鐘就有1人死于卒中卒中已成為我國第一大致殘疾病卒中是我們國家第一大致死疾病我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率年齡校正的發(fā)病率（10萬/年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數165萬人每年因卒中死亡的人數（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.3個國家每年卒中死亡人數13576.1150020406080100120140160北京上海長沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯腦卒中/心肌梗死發(fā)生率STONE8:1（中國）Syst-China8:1（中國）NICS-EH4:1（日本）Syst-Eur1:1（歐洲）SHEP1:1（美國）STONE:上海硝苯地平老年高血壓試驗;NICS-EH:國家老年高血壓治療協作研究SHEP:老年收縮期高血壓研究卒中帶來巨大的經濟負擔腦血管病一次住院費用為6355.7元，是城鎮(zhèn)居民年收入的一半，農民年收入的２倍。2003年我國僅缺血性卒中一項的直接住院負擔即達107.53億元，卒中的總費用負擔為198.87億元，占國家衛(wèi)生總費用的３％。中國卒中的流行病學狀況中國腦卒中發(fā)病率僅次于心血管的發(fā)病率，位居第二位

卒中成為中國第一大致殘疾病我國68-85%為缺血性卒中新發(fā)缺血性卒中:150-200萬/年我國腦出血呈降低趨勢,但缺血性卒中逐年增加80%的病人會再發(fā)(平均3-4次)中國復發(fā)性腦卒中位于世界之首(WHO-MONICA)

男性

女性(%)27%27%((%)卒中顯著縮短期望壽命*數據來自弗萊明翰心臟研究

EurHeartJ,2002,23:458–466.60歲時的平均剩余生存期(男性)*健康有心血管疾病的病人有過急性心梗的病人有過腦卒中的病人048121620年-7.4年-6.2年-12年弗萊明翰心臟研究調查表明：卒中平均降低人壽命12年！小結目前腦血管病已成為我國城市和農村人口的第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢。流行病學研究表明，中國每年有150萬～200萬新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的年腦卒中發(fā)病率為（116～219）/10萬人口，年腦卒中死亡率為（58～142）/10萬人口。目前我國現存腦血管病患者700余萬人，其中約70%為缺血性腦卒中，有相當的比例伴有多種危險因素，是復發(fā)性腦卒中的高危個體。隨著人口老齡化和經濟水平的快速發(fā)展及生活方式的變化，缺血性腦卒中發(fā)病率明顯上升，提示以動脈粥樣硬化為基礎的缺血性腦血管?。òǘ虝盒阅X缺血發(fā)（TIA））發(fā)病率正在增長。

卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%舉例：卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%舉例：卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他粥樣硬化動脈性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%舉例：卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%舉例：卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%隱匿性腦卒中(concealedstroke,CS),亦稱無癥狀腦卒中,沉默性腦卒中.通常顱腦一定功能部位出現卒中會引起相應臨床表現,但有時卒中出現的部位,在臨床上無相應的表現或臨床癥狀輕微,不足以引起患者及醫(yī)生注意,這類卒中稱之為CS.舉例：卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%若患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中的可能：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側凝視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。病史詢問發(fā)病時間發(fā)病體位誘發(fā)因素時間概況觸診頸動脈橈動脈搏動強度對稱性異常搏動感血壓測量雙側血壓腦供血動脈聽診合適的聽診器準確的體表標志雜音的最強部位適當加壓腦供血動脈聽診區(qū)選擇適當的輔助檢查卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估頭顱CT腦梗死的CT影像表現“EmbolicPattern”onDWI卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估頸動脈雙功能超聲（Dupplex）經顱多普勒超聲（TCD）：MCA頸動脈二維超聲成像CTACTAMRADSA卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估腦血流量與腦血流閾電衰竭閾值膜衰竭閾值腦梗死腦缺血腦缺血CBF影像表現、CBF和腦組織改變的關系正常電衰竭膜衰竭細胞死亡血流異常50-552520158

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像學血流量腦組織腦灌注成像MR”灌注“成像MR動態(tài)磁敏感對比成像MR動脈自旋標記成像CT灌注成像XeCT灌注成像CT灌注成像卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估纖維束成像卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估卵圓孔未閉卒中輔助檢查腦結構學檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關檢查危險因素評估危險因素評估高血壓心臟病\糖尿病

TIA&腦卒中史吸煙&酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥體力活動減少\高鹽\動物油高攝入飲食\超重\藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動脈硬化\無癥狀性頸動脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統血栓缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素缺血性腦損傷的嚴重程度腦低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度判定血管閉塞的程度缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素缺血性腦損傷的嚴重程度腦低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度判定血管閉塞的程度缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內膜炎）（血管——動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素傳統危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學/分水嶺梗死血管痙攣缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素臨床:NIHSS影像:部位/大小缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經濟價值取向完整的診斷是個體化治療的基礎

一般處理治療伴發(fā)癥特異治療聯合干預對癥治療康復早期科學并發(fā)癥治療一般治療吸氧呼吸支持：血氧飽和度低于92%-3L/min24h內心電監(jiān)測、體溫控制一般治療血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物。平均降低10/5mmHg可獲益若血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。隨機對照試驗的薈萃分析顯示，降低血壓能使卒中風險下降30-40%危險性下降的程度與血壓下降的程度相關無確切依據表明與選擇何種降壓藥有關藥物和目標值應個體化（藥物特性、機制、患者特點等）尚缺乏明確數據以指導急性缺血性卒中血壓升高的即刻處理，開始治療的最佳時間尚未確定推薦采用謹慎的方法一般治療高血糖

缺血性腦卒中患者中有15-33%患糖尿病,約40%的患者存在腦卒中后高糖，對預后不利；若血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。是卒中復發(fā)的獨立預測因子，9.1%的卒中復發(fā)可歸因于糖尿病是多發(fā)性腔隙梗死的一個預測指標降糖治療以6.5%＜HbAc＜7%為宜降糖治療可使卒中復發(fā)的危險下降47%特異性治療--1改善腦血循環(huán)

溶栓：靜脈溶栓動脈溶栓rtPA、尿激酶-------嚴格掌握適應癥、禁忌癥降纖：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療-----降纖酶、巴曲酶、安克洛酶擴容：對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥擴張血管目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量RCT證據，需要開展更多臨床試驗。特異性治療--2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內出血增加所抵消。普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑特異性治療--3急性卒中的聯合再灌注治療（聯合干預治療）靜脈溶栓+動脈溶栓動脈溶栓+MERCI（腦栓塞機械取栓）靜脈溶栓+低頻超聲助溶靜脈溶栓+抗血小板藥物特異性治療--34.5h內--靜脈溶栓1-6h--接觸性溶栓（微導管）1-24h（或more）后循環(huán)--接觸性溶栓上述方法未通--機械取栓術500例，53%血管再通血栓形成部位有狹窄或有斑塊--支架植入特異性治療--4神經保護鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑神經節(jié)苷脂依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑

其他療法丁基苯酞是近年國內開發(fā)的Ⅰ類新藥人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內開發(fā)的另一個Ⅰ類新藥高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的RCT證實中醫(yī)中藥--5注射劑：活血化瘀、清熱解毒口服：益氣活血、化痰祛瘀、祛風化痰活血、養(yǎng)陰活血、活血化瘀等病因勞欲過度內傷積損飲食不節(jié)情志所傷外邪乘襲病機病位在心腦，與肝腎密切相關。病理性質——本虛標實肝腎陰虛，氣血衰少為本；風、火、痰、氣、瘀為標；兩者可互為因果。辨證要點辨中經絡、中臟腑中臟腑辨閉證與脫證閉證當辨陽閉和陰閉中醫(yī)治療原則中經絡──平肝熄風，化痰祛瘀通絡為主中臟腑閉證──治當熄風清火，豁痰開竅通腑脫證──救陰回陽固脫內閉外脫之證──醒神開竅與扶正固脫兼用

急性期并發(fā)癥的處理腦水腫及顱內高壓出血轉化腦梗死出血轉化發(fā)生率為8.5%～30%，其中有癥狀的為1.5%～5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險。研究顯示無癥狀性出血轉化的預后與無出血轉化相比差異并無統計學意義。

癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%～33%，晚期發(fā)生率為3%～67%。急性期并發(fā)癥的處理吞咽困難約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右。肺炎約5.6%腦卒中患者合并肺炎深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液康復治療早期、積極、正確、科學康復----80%患者神經功能明顯改善發(fā)病后3月內—黃金康復期6月內—有效康復期＞12月—康復效果下降目前腦梗死治療的五大原則：

1、爭分奪秒4、個體化2、神經保護5、綜合治療3、整體考慮爭分奪秒明確時間窗概念發(fā)病3——6小時內：即超早期——半暗帶尚存在，為最佳治療時期，治療包括：溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑等。發(fā)病6——72小時：為早期——半暗帶消失、失去溶栓機會、試用降纖，但時間不宜延長，此時抗凝效果不肯定