社區(qū)0-36月兒童健康管理

社區(qū)0-36個月兒童

健康管理規(guī)范

（試用）

中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會2007年11月健康管理程序社區(qū)常用兒童保健技術(shù)

適宜技術(shù)體檢技術(shù)預(yù)防接種相關(guān)知識需要轉(zhuǎn)診的情況

基本框架健康檢查間隔變化:嬰兒8次檢查內(nèi)容增加詳細(xì)說明宣教內(nèi)容(兒童哮喘篩查)增加五官保健、衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成、心理衛(wèi)生特點(diǎn)

社區(qū)0-36個月兒童健康管理隨訪流程圖評估分類指導(dǎo)急性患?。喝绶窝住?yán)重腹瀉、喘憋等轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院一周內(nèi)隨訪正常常規(guī)指導(dǎo)喂養(yǎng)指導(dǎo)營養(yǎng)劑補(bǔ)充指導(dǎo)發(fā)育指導(dǎo)意外傷害指導(dǎo)告知下次健康管理時間填寫兒童健康檔案營養(yǎng)不良維生素D缺乏性佝僂病營養(yǎng)性缺鐵性貧血針對問題加強(qiáng)指導(dǎo)，治療兩周時隨訪體格測量身長體重頭圍發(fā)育評估視力聽力語言行為社交實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白（八個月以后）血鉛（有高危因素時查）微量元素有條件時查檢查預(yù)防接種禁忌癥與家長溝通，建立良好關(guān)系詢問一般情況喂養(yǎng)情況患病情況預(yù)防接種觀察面色精神活動體格檢查五官口腔四肢外生殖器髖關(guān)節(jié)若無禁忌癥，按照免疫程序進(jìn)行預(yù)防接種接種后觀察15分鐘，無異?？苫丶姨顚戭A(yù)防接種記錄預(yù)防接種轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪出生缺陷，聽力、視力、智力、肢體、外生殖器異常，身高發(fā)育遲緩異常神經(jīng)精神發(fā)育異常其他異常連續(xù)兩次隨訪，問題仍存在，時間和地點(diǎn)：出院后3-7天內(nèi)，家庭訪視詢問和觀察體格檢查及處理常規(guī)指導(dǎo)有針對性指導(dǎo)其它程序第一章新生兒初訪

與家長溝通，建立良好關(guān)系。

家庭一般情況：父母親姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式、家族史

圍產(chǎn)期情況：母親分娩的年齡、孕期健康狀況、孕周數(shù)、分娩方式、有無產(chǎn)傷、有無窒息等情況。

新生兒一般情況：出生時體重和身長、吃奶、睡眠、大小便、黃疸等

預(yù)防接種情況：新生兒在出生時是否接種了卡介苗、出生后24小時內(nèi)接種第一劑乙肝疫苗。新生兒篩查：詢問在出生時是否進(jìn)行了苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥篩查，若沒有，督促盡快到出生醫(yī)院或婦幼保健機(jī)構(gòu)接受篩查。觀察新生兒的面色、精神、活動，觀察家居環(huán)境

詢問和觀察

觀察新生兒整體情況，有必要時測量體溫、呼吸次數(shù)、心跳。轉(zhuǎn)診：體溫體溫超過38.5℃或物理降溫４小時無效或體溫低于35℃或不吃奶。呼吸頻率過快，超過60次/分或出現(xiàn)呼吸暫停者。皮膚：胎記和色素異常，有無黃疸、紫紺、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處有無潮紅或糜爛。轉(zhuǎn)診：存在并發(fā)癥或突然迅速生長的血管瘤?？Х扰Ｄ贪邤?shù)量超過6個，大小超過0.5cm。若有皮膚皺褶處潮紅或糜爛，給予針對性指導(dǎo)。體格檢查及處理1體格檢查及處理2四肢：肌張力和四肢活動及對稱性；鎖骨骨折；不正常手指（足趾）數(shù)目及贅肉；畸形足轉(zhuǎn)診建議：當(dāng)初次發(fā)現(xiàn)新生兒四肢畸形時頭部：頭圍（34公分）、囟門、顱縫情況，有無血腫眼睛：外觀有無異常，瞳孔顏色、嬰兒是否有目光接觸，眼球能否隨物體轉(zhuǎn)動；結(jié)膜有無充血、溢淚、溢膿。轉(zhuǎn)診建議瞳孔發(fā)白，懷疑先天性白內(nèi)障若嬰兒是早產(chǎn)兒，出院時尚未進(jìn)行視力篩查，應(yīng)盡快到醫(yī)院進(jìn)行。眼睛分泌物過多。體格檢查及處理3耳和聽力：外耳有無畸形、外耳道有無異常分泌物。新生兒出生時若未在醫(yī)院進(jìn)行聽力篩查，此次要查看嬰兒對搖鈴聲作出反應(yīng)?？谇唬翰徽５奶卣鳎ㄈ绱诫窳选⒏唠窆?，有無口炎或鵝口瘡。高腭弓可存在于正常狀態(tài)，亦常見于眾多的綜合征中（先天性骨發(fā)育異常；馬凡氏綜合征；脆性X染色體綜合征；天使綜合征等）。體格檢查及處理4頸部：有無異常包塊轉(zhuǎn)診建議：頸部包塊

胸部：胸廓畸形、心音異常及心臟雜音，心率，肺部呼吸音有無異常。轉(zhuǎn)診建議：胸廓畸形腹部：臍帶脫落情況，臍窩內(nèi)或結(jié)痂下有無異常，有無臍疝或肉牙。臍部處理。單純臍疝，若直徑小于2cm，可觀察至2歲。轉(zhuǎn)診：若出生后即不能自然排便，且腹脹嚴(yán)重，常伴有嘔吐，要考慮有先天性巨結(jié)腸的可能。體格檢查及處理5外生殖器及肛門：轉(zhuǎn)診建議：若外生殖器或肛門畸形。外陰顏色異常，懷疑先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。髖關(guān)節(jié)：若兩側(cè)臀皺紋和大腿皮紋不對稱，腹股溝紋深而位高，患肢較短。雙側(cè)脫位者，會陰部增寬。懷疑髖關(guān)節(jié)脫位，

Ortolani-Barlow手法，檢查先天性脫位。脊柱：有無腦脊膜膨出、骶尾部色素斑、隱性脊柱裂

原始反射：覓食反射、擁抱反射、握持反射等了解母嬰出院后母乳喂養(yǎng)情況。親自觀察一次母親哺乳的全過程。根據(jù)嬰兒體重增加和小便次數(shù)客觀地判斷其哺乳量是否充足。保證嬰兒吸到富含脂肪的后奶，以利于體重的增長。告訴母親喂奶前須洗手，清潔乳房。及時發(fā)現(xiàn)母親乳頭異常幫助母親分析母乳不足的原因。新生兒15天時開始口服維生素D，每日400-500國際單位，同時加服鈣劑。

指導(dǎo)母親哺乳期的營養(yǎng)、睡眠，并囑其丈夫和家庭成員關(guān)心和支持母乳喂養(yǎng)。喂養(yǎng)指導(dǎo)保持室內(nèi)衛(wèi)生，空氣新鮮。注意保持新生兒皮膚清潔新生兒的一切用具要經(jīng)常煮沸消毒。洗臉與洗臀部毛巾要分開。宣傳不給新生兒擠奶頭，不擦口腔，不擦馬牙等新生兒期盡量減少親友探望，避免交叉感染。指導(dǎo)母親落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，必要時做哺乳方法、給新生兒洗澡、換尿布、包裹新生兒等示教。進(jìn)行嬰兒撫觸的指導(dǎo)。提醒家長不要隨便給新生兒用藥（包括西藥、中草藥、中成藥），有病要在醫(yī)生的指導(dǎo)下治療。護(hù)理指導(dǎo)卡介苗的接種反應(yīng)：溢奶：大多數(shù)新生兒溢奶都與喂養(yǎng)不當(dāng)有關(guān)。如連續(xù)嘔吐并混有黃綠色膽汁，腹脹，同時伴有高熱應(yīng)轉(zhuǎn)診。打嗝：當(dāng)孩子打嗝時，給他喂些溫開水，或抱起輕輕拍背部，打嗝就會停止。斜頸：用毛巾或薄褥子倚住嬰兒頭頸傾斜的一側(cè)，使嬰兒頸部保持正位，可以每天給嬰兒做轉(zhuǎn)頭的被動操，先將嬰兒兩側(cè)肩部固定，然后請另一成人將嬰兒下頜向病側(cè)轉(zhuǎn)動，頭部向正常的一側(cè)轉(zhuǎn)，每天做2-3次，每次轉(zhuǎn)動5分鐘左右，注意動作要輕柔。轉(zhuǎn)診：若腫塊在一年內(nèi)沒有消失，需手術(shù)治療。

有針對性指導(dǎo)1有針對性指導(dǎo)2單純臍疝：應(yīng)盡量避免其由于哭鬧、咳嗽、便秘引起的腹腔內(nèi)壓力增高，嬰兒哭鬧時可用手壓住臍環(huán)，使臍疝不膨出，可防止臍環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)大，4－5個月后可作仰臥起坐，促進(jìn)腹直肌發(fā)育，以促進(jìn)愈合。隨年齡增加臍疝多能自愈，兩歲以上仍不閉合或疝孔過大者（直徑大于2厘米）可手術(shù)治療。黃疸:生理性和病理性的區(qū)別鼻子不通氣：注意溫濕度濕疹與臀部糜爛：人工喂養(yǎng)、尿布的透氣性等其它程序下次隨訪需要家長帶孩子到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行檢查，時間為新生兒28-30天之間。鼓勵母親在孩子滿月時與孩子一起到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受滿月隨訪（孩子）和產(chǎn)后30天訪視（母親）。填寫嬰幼兒健康檔案。對給出轉(zhuǎn)診建議的嬰兒要在兩周內(nèi)電話隨訪，詢問家長是否到上級醫(yī)院就診，并記錄就診結(jié)果。第二章滿月隨訪

時間和地點(diǎn)：出生后28-30天，社區(qū)中心詢問和觀察：詢問新生兒一般情況（生后2-3周或更早出現(xiàn)嘔吐，持續(xù)性加重，呈噴射狀，吐出物為奶及奶凝塊，不含膽汁，懷疑幽門狹窄）、觀察新生兒的面色、精神、活動情況體格檢查及處理：基本同初訪轉(zhuǎn)診：若黃疸持續(xù)時間過長（≥14天），或退黃后又出現(xiàn)黃染，或四肢發(fā)黃。若發(fā)現(xiàn)上瞼下垂，可能是先天性上瞼下垂。第二章滿月隨訪體格測量和發(fā)育評估指導(dǎo)其它預(yù)防接種：第二劑乙肝疫苗

體格測量和發(fā)育評估－1個月測量身長、體重、頭圍。若體重增長低于600ｇ，為體格發(fā)育有問題，尋找原因，對家長進(jìn)行針對性健康指導(dǎo)，一個月后復(fù)查。視力：眼球水平追隨運(yùn)動物體可以到中線。聽力：有驚跳反射。能被較大的聲音驚跳。行為：俯臥位時雙腿屈曲、頭能抬起，但瞬時落下，轉(zhuǎn)頭。社交：能夠自發(fā)的微笑。反射：原始反射仍然存在。發(fā)現(xiàn)發(fā)育評估偏離的孩子要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激。指導(dǎo)鼓勵母親盡量以母乳喂養(yǎng)嬰兒。確認(rèn)維生素D的添加與劑量。純母乳喂養(yǎng)的小兒可遵循WHO的建議。指導(dǎo)家長促進(jìn)嬰兒能力的發(fā)展。動作方面，為鍛煉小兒頭頸部的肌肉，可將小兒豎起抱或俯臥位練習(xí)抬頭和爬的動作；視聽刺激，在小兒覺醒時利用各種方式進(jìn)行視、聽刺激，以促進(jìn)新生兒視聽能力的發(fā)展；和成人的交往，家長應(yīng)學(xué)會辨別小兒的不同哭聲，以便更好的理解他們，對新生兒需求的理解將有助于提高嬰兒的智能發(fā)育。指導(dǎo)撫觸。鼓勵家長自新生兒滿月起開始經(jīng)常帶孩子戶外活動。其它告訴家長下次隨訪需要家長帶嬰兒到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，時間為嬰兒滿兩個月。提醒家長在嬰兒42天時與母親一起到原生產(chǎn)醫(yī)院接受產(chǎn)后訪視。記錄發(fā)育評估狀況。對給出轉(zhuǎn)診建議的嬰兒要在兩周內(nèi)電話隨訪，詢問家長是否到上級醫(yī)院就診，并記錄就診結(jié)果。第三章二個月隨訪時間和地點(diǎn)-出生后二個月（從嬰兒滿兩個月后的一周內(nèi)），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心詢問和觀察：同前體格檢查及處理體格測量和發(fā)育評估指導(dǎo)有針對性指導(dǎo)其它－同前預(yù)防接種：脊髓灰質(zhì)炎疫苗第一劑

體格檢查及處理－－2個月生命體征：體溫，呼吸、心跳皮膚：是否有皮疹、濕疹四肢：肌張力和四肢活動及對稱性；頭部：囟門、顱縫情況，是否有枕禿，顱骨軟化眼睛：是否發(fā)炎、流淚或分泌物？是否有斜視。耳：耳道有無異常分泌物，常有濕疹引起的搔癢。胸部：胸廓畸形、心音異常及心臟雜音，肺部呼吸音有無異常腹部：臍疝，肝脾的觸診外生殖器：男孩：陰囊水腫，隱睪；女孩：陰唇粘連；髖關(guān)節(jié)：再次以O(shè)rtolani-Barlow手法檢查先天性脫位原始反射：擁抱反射、握持反射、非對稱性緊張性頸反射等開始逐漸減少。基本同1個月體格測量和發(fā)育評估－2個月測量身長、體重、頭圍。對體重低于中位數(shù)加2個標(biāo)準(zhǔn)差，或連續(xù)兩次體重不增或下降的兒童分析原因，若是喂養(yǎng)問題對家長進(jìn)行針對性健康指導(dǎo)。視力：眼睛開始有垂直追隨運(yùn)動。聽力：轉(zhuǎn)動頭部及眼睛尋找聲源。驚跳反射。行為：俯臥位時能抬高頭部，大約能抬起45°角，但時間不長；頸部可兩側(cè)轉(zhuǎn)動。轉(zhuǎn)診：若不能交替踢腿。社交：能認(rèn)出父母；打招呼時會高興地發(fā)出“啊”或“哦”聲，能呀呀發(fā)聲；社交接觸時發(fā)出微笑，對聲音反應(yīng)保持警覺。初次發(fā)現(xiàn)發(fā)育評估落后的孩子要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激。轉(zhuǎn)診：對上次發(fā)育評估落后的孩子按上次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，若仍不能完成。指導(dǎo)－2個月繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，混合或人工喂養(yǎng)可適量添加菜水或果水。牛奶喂養(yǎng)嬰兒要計(jì)算熱卡量，注意避免過度喂養(yǎng)，不要添加碳水化合物類食物。指導(dǎo)家長滿足嬰兒撫愛的需要，為孩子進(jìn)行撫觸。指導(dǎo)家長合理使用維生素D及鈣劑。晴朗的天氣下，帶孩子到戶外注意防止家庭中嬰兒的意外傷害，如嬰兒床要堅(jiān)固，要低，防止嬰兒墜落；防止熱水或食物燙傷、窒息、煤氣中毒等。有針對性指導(dǎo)－2個月發(fā)現(xiàn)精神發(fā)育評估落后的孩子要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激?？摁[：注意找到孩子哭鬧的原因，必要時到醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助。溢奶：有可能是嬰兒進(jìn)食量過多所致消化不良：若嬰兒體重的較快，這種消化不良可能是母乳旺盛所致，一般只要嬰兒體重增加，精神狀態(tài)很好就不用擔(dān)心。便秘：首先考慮是否母乳不足，看體重增加是否變緩，若是，應(yīng)加牛奶。若不是母乳不足引起，可加用果汁。濕疹：積痰：如果孩子很活潑，飲食、排泄也正常就沒有關(guān)系，一般不必服藥。預(yù)防接種－2個月脊髓灰質(zhì)炎疫苗糖丸疫苗：接種禁忌癥：患有免疫缺陷癥和使用免疫抑制劑；急性疾病及慢性疾病的急性發(fā)作期；發(fā)熱和重度腹瀉；對牛乳及牛乳制品過敏者要慎用。注意事項(xiàng)：服苗前后1小時內(nèi)不得喂奶和熱水。嬰兒服苗后，最好在4小時內(nèi)不要吸吮母乳，因母乳中含有抗病毒抗體，對疫苗病毒有一定的中和作用。接種反應(yīng)：服用脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗后一般無任何不良反應(yīng)。但極個別兒童服用可能出現(xiàn)發(fā)熱，嘔吐，皮疹或輕度腹瀉等反應(yīng)。一般持續(xù)時間都很短，癥狀便可消失。若無禁忌癥，請家長帶孩子到預(yù)防接種室接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗第一劑。接種后應(yīng)觀察15分鐘后方可回家。填寫免疫接種記錄。第四章

三個月隨訪

時間和地點(diǎn)--出生后三個月（從嬰兒滿三個月后的一周內(nèi)），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心詢問和觀察體格檢查及處理體格測量和發(fā)育評估常規(guī)指導(dǎo)：母乳喂養(yǎng)，愛撫和情感相依，合理使用VitD及鈣劑，到戶外，可添加新鮮果汁和煮過的菜水以補(bǔ)充維生素C，防止家庭中嬰兒的意外傷害有針對性指導(dǎo)預(yù)防接種：髓灰質(zhì)炎疫苗第二劑，白百破疫苗第一劑體格檢查及處理－3個月大體內(nèi)容同前不同點(diǎn)：口腔：檢查是否有提早生長的牙齒。教給家長為孩子清洗口腔的方法。原始反射：擁抱反射、握持反射、非對稱性緊張性頸反射等開始逐漸減少。體格測量和發(fā)育評估－3個月測量身長、體重、頭圍。對低體重或體重不增與下降，分析原因，提出干預(yù)辦法。轉(zhuǎn)診：連續(xù)三次隨訪體重仍然沒有改善。視力：眼球有良好的水平和垂直追隨運(yùn)動。有意識的注視。聽力：有驚跳反射。行為：頸部肌肉逐漸增強(qiáng)，可俯臥抬頭90°，可從仰臥位翻身至側(cè)臥位。轉(zhuǎn)診：若抬頭仍然不穩(wěn)。社交：自發(fā)的發(fā)聲和微笑，并容易被逗笑。轉(zhuǎn)診：對上次發(fā)育評估落后的孩子以上次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，若仍落后。初次發(fā)現(xiàn)發(fā)育評估落后的孩子要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激。有針對性指導(dǎo)－3個月厭食牛奶：本來吃牛奶的嬰兒，忽然不愛吃牛奶，但果汁和白開水還愛喝。如果不是因?yàn)楦腥?、消化不良等疾病引起了食欲不佳，最可能的原因就是牛奶吃多了，可以換吃另一種牌子的奶粉或把牛奶兌稀一點(diǎn)再喂。腹股溝疝氣和臍疝：對有疝氣的孩子應(yīng)注意護(hù)理，盡量避免哭鬧，對便秘、咳嗽治療要及時，避免因腹壓增高而使疝氣加重。發(fā)熱：天氣熱的時候，嬰兒會因散熱不好而一時性的發(fā)熱；若嬰兒同時哭鬧不安，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。預(yù)防接種－3個月白百破疫苗：接種禁忌癥：1、患嚴(yán)重疾病、發(fā)熱者。2、有過敏史者。3、注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。接種反應(yīng)：注射百白破疫苗后當(dāng)天嚴(yán)禁洗澡，24小時后注射部位出現(xiàn)紅腫、硬痂必須熱敷，一天3-5次，堅(jiān)持到消腫為止。第五章

四個月隨訪

時間和地點(diǎn)詢問和觀察同前體格檢查及處理：同前。重點(diǎn)注意佝僂病體征。體格測量及發(fā)育評估常規(guī)指導(dǎo)預(yù)防接種：脊髓灰質(zhì)炎疫苗糖丸疫苗3、白百破疫苗2

體格測量及發(fā)育評估－4個月在3個月基礎(chǔ)上：聽力：隨聲源轉(zhuǎn)動眼睛，會注意發(fā)聲的玩具。語言：獨(dú)自或與人游戲時發(fā)出咯咯的笑聲。行為：能抓住發(fā)出響聲的玩具，能使用手的尺骨側(cè)面。俯臥位時，能抬頭90°，用手支撐時，胸部也能抬起。能自己翻身。在大人的支托下，可以坐著，當(dāng)拖拉嬰兒至端坐位時，頭不滯后。轉(zhuǎn)診：若不能用手撐上身離開床面數(shù)分鐘。對上次發(fā)育評估落后的孩子以上次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，若仍落后。指導(dǎo)－4個月在3個月的基礎(chǔ)上開始添加菜泥、果泥等。教給家長在嬰兒每次進(jìn)食后，用濕的紗布裹在手指上或用手指刷為嬰兒清潔口腔指導(dǎo)家長促進(jìn)嬰兒能力的發(fā)展。訓(xùn)練孩子翻身，父母抓住嬰兒的雙手，讓嬰兒自己用力配合，將嬰兒拉至坐位；訓(xùn)練伸手抓握，經(jīng)常與孩子說話，進(jìn)行語言訓(xùn)練。第六章五個月隨訪時間和地點(diǎn)詢問和觀察同前體格檢查及處理：基本同4個月。體格測量和發(fā)育評估常規(guī)指導(dǎo)預(yù)防接種:白百破疫苗3體格測量和發(fā)育評估－5個月在4個月的基礎(chǔ)上語言：咿呀學(xué)語，偶爾發(fā)出“爸爸”“媽媽”的聲音。行為：會在父母腿上一蹬一蹬地跳躍。會準(zhǔn)確抓握東西，擺弄玩具。能靠坐10－15分鐘，頭直立、平穩(wěn)。轉(zhuǎn)診：不能有意將身體從側(cè)臥位翻到仰臥位。對上次行為評估落后的嬰兒以上次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估仍為落后者。指導(dǎo)－5個月在4個月基礎(chǔ)上指導(dǎo)家長可以讓嬰兒練習(xí)靠坐，即將嬰兒放在有扶手的沙發(fā)上或嬰兒身后放一靠墊，讓嬰兒靠坐著玩一會兒；扶著嬰兒腋下，使嬰兒在父母的腿上一蹬一蹬的跳躍；父母應(yīng)多與嬰兒說話，對嬰兒的發(fā)聲做出積極的反應(yīng)。添加米粉等。（見熱能計(jì)算）時間、地點(diǎn)詢問和觀察體格檢查及處理體格測量和發(fā)育評估指導(dǎo)有針對性指導(dǎo)預(yù)防接種（乙肝疫苗第三針）第七章六個月隨訪體格檢查及處理－6個月在5個月基礎(chǔ)上：髖關(guān)節(jié)：進(jìn)行外展測試－若大腿外展受到限制（少于75°），即為先天性脫位陽性。轉(zhuǎn)診：檢查陽性。原始反射：擁抱反射、握持反射、非對稱性緊張性頸反射等基本消失。轉(zhuǎn)診：原始反射仍然存在者（提示存在腦部損害）。體格測量和發(fā)育評估－6個月在5個月基礎(chǔ)上視力：建立穩(wěn)定的幅湊。聽力：隨聲源轉(zhuǎn)動眼睛，對變化的音調(diào)有反應(yīng)，會注意發(fā)聲的玩具。轉(zhuǎn)診：有聽力損失或遲發(fā)性聽力損失高危因素者進(jìn)行耳聲發(fā)射的周期性篩查。語言：能發(fā)出咿呀聲，更象語言。社交：對自己的名字有反應(yīng)，能呀呀發(fā)聲和對著鏡子微笑。行為：能夠翻身；在自己的手支托下可以坐著，在抱著站立時，彈跳。能將玩具由一只手轉(zhuǎn)移到另一只手。轉(zhuǎn)診：不能在扶立狀態(tài)下雙下肢上下跳動。告知家長七個月時仍不出現(xiàn)換手與捏、敲動作，去醫(yī)院就診。對上次發(fā)育評估落后的孩子以上次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，仍落后者。初次發(fā)現(xiàn)發(fā)育評估落后的孩子要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激。并告訴家長一個月后再次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，若仍不能完成相應(yīng)項(xiàng)目，建議轉(zhuǎn)診。指導(dǎo)－6個月在5個月基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，同時添加輔食，做好輔食添加指導(dǎo)。見第二部分第三節(jié)。鼓勵家長與嬰兒談話及玩耍來刺激體格和智力發(fā)展?？芍饾u地撤出外力支撐，讓嬰兒練習(xí)獨(dú)坐。但注意不要坐得太早，時間不要太久，以免影響脊柱發(fā)育。開始練習(xí)爬行，父母可給他一定的力量，幫助他學(xué)會向前爬行。訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)的能力。有意識的訓(xùn)練嬰兒發(fā)音；擴(kuò)大交往范圍，多給他接觸人的機(jī)會。有針對性指導(dǎo)－6個月凍傷：室溫低于10℃時到戶外活動要給嬰兒帶上手套、穿上襪子，注意保暖。痱子：夏天時避免在烈日下活動，多喂白開水，洗溫水澡，保持皮膚清潔干燥。后頭部扁平：嬰兒總是用同一種姿勢睡覺，其后頭部會呈扁平形，右側(cè)后頭部壓扁的情況較多。這種情況5-6個月時最明顯，讓嬰兒改變以往的睡眠姿勢，隨著年齡的增長，后頭部扁平會慢慢長正。第八章八個月隨訪

時間、地點(diǎn)詢問和觀察體格檢查及處理體格測量和發(fā)育評估指導(dǎo)有針對性指導(dǎo)預(yù)防接種（麻疹）體格檢查及處理－8個月在6個月基礎(chǔ)上為嬰兒進(jìn)行血紅蛋白檢查若嬰兒貧血，絕大部分為營養(yǎng)缺乏性的。輕度貧血對家長進(jìn)行有針對性指導(dǎo)及/或?qū)⒆舆M(jìn)行藥物治療，一個月后復(fù)查。恢復(fù)正常者繼續(xù)服藥4－6周。轉(zhuǎn)診：連續(xù)三次復(fù)查仍未改善。中、重度以上貧血者。體格測量和發(fā)育評估－8個月視力：有穩(wěn)定的幅湊。聽力：能轉(zhuǎn)頭尋找不同方向的聲源。知道是對其說話并注意聆聽。語言：能重復(fù)單一的聲音（如ma－ma，da－da）社交：聽從單一的口頭命令，如“來這里”、“給我”、“再見”等。行為：單獨(dú)站立，爬行；用拇指和食指拈起小圓球；能從被收藏的玩具上揭去覆蓋物。轉(zhuǎn)診：不能坐穩(wěn)和左右轉(zhuǎn)身，不能扶站對初次發(fā)現(xiàn)發(fā)育評估落后的孩子要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激。并告訴家長一個月后再次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，若仍不能完成相應(yīng)項(xiàng)目，建議轉(zhuǎn)診。有針對性指導(dǎo)－8個月告知家長，九個月時孩子應(yīng)能用雙上肢向前爬行。十個月時能拇食指捏物，會撕紙。若本次的發(fā)育評估沒有通過，要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激。并要求一個月后再次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估。預(yù)防接種－8個月麻疹疫苗：禁忌癥：患嚴(yán)重疾病、發(fā)熱或有過敏史（特別是有雞蛋過敏史者）不得接種。接種反應(yīng)：注射后局部一般無反應(yīng)，在6-10天時少數(shù)人可能發(fā)熱，一般不超過2天，偶有散在皮疹。若無禁忌癥，請家長帶孩子到預(yù)防接種室接種麻疹疫苗第一劑。接種后應(yīng)觀察15分鐘后方可回家。填寫免疫接種記錄。第九章十二個月隨訪

時間和地點(diǎn)詢問和觀察體格檢查及處理：基本同前體格測量和發(fā)育評估指導(dǎo)預(yù)防接種：次數(shù)不足，按預(yù)防接種工作規(guī)范補(bǔ)種。詢問和觀察－12個月先與家長溝通，建立良好關(guān)系。詢問上次隨訪到這次隨訪之間的情況：一般情況、喂養(yǎng)情況、護(hù)理情況、患病情況。觀察嬰兒的面色、精神、活動情況。詢問或檢查預(yù)防接種證，十二月齡內(nèi)應(yīng)該已經(jīng)完成了國家免疫規(guī)劃疫苗的基礎(chǔ)預(yù)防接種劑次，包括1劑卡介苗、3劑脊灰疫苗、3劑百白破疫苗和1劑麻疹疫苗。

體格測量和發(fā)育評估－12個月視力：注意眼位的變化轉(zhuǎn)診：斜視聽力：能聽懂并理解常用詞的普通含義。語言：有意識說“ma－ma”和“da－da”。行為：單獨(dú)步行；用拇指和食指拈起小東西；在示范后，能把小方塊放入杯內(nèi)。轉(zhuǎn)診：對上次發(fā)育評估落后的孩子以上次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，仍落后者。本次發(fā)現(xiàn)發(fā)育評估落后的孩子要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激。并告訴家長一個月后再次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估。指導(dǎo)－12個月在以往指導(dǎo)基礎(chǔ)上指導(dǎo)家長對孩子進(jìn)行動作和語言訓(xùn)練：嬰兒在坐穩(wěn)、會爬以后，家長可扶著嬰兒腋下，讓他練習(xí)站立，在站立的同時拉他學(xué)習(xí)邁步；在家長看護(hù)下讓嬰兒練習(xí)捏取小東西；父母要引導(dǎo)嬰兒用語言和動作來回答提問或表示要求，培養(yǎng)他理解語言的能力。提醒家長注意防止家庭中嬰兒的意外傷害，如防止嬰兒從高處跌落，不要讓嬰兒摸索電插座、繩索、化學(xué)品、塑料袋，要注意防止孩子獨(dú)自接近裝有水的浴缸和水桶。教給家長良好口腔衛(wèi)生的概念：用軟布清潔牙齦及牙齒，預(yù)防由夜奶引起的齲齒。要幫助孩子養(yǎng)成飯前便后、活動后洗手的習(xí)慣。對孩子進(jìn)行體檢時要注意是否有異常的外傷和青紫，若懷疑嬰兒受到虐待，應(yīng)引起注意，必要時報警。做兒童哮喘篩查指導(dǎo)（第二部分第二章第八節(jié)）第十章十五個月隨訪

時間和地點(diǎn)詢問和觀察體格檢查及處理：基本同前體格測量和發(fā)育評估指導(dǎo)體格檢查及處理－15個月基本同前皮膚：為蒼白和貧血的幼兒作血紅蛋白檢查。步態(tài)

體格測量和發(fā)育評估－15個月測量身長、體重、頭圍。對低體重、消瘦、發(fā)育遲緩，分析原因，提出干預(yù)辦法。轉(zhuǎn)診：連續(xù)三次隨訪仍然沒有改善。視力：注意眼位的變化。聽力：能遵從簡單的命令，理解簡單的問題。語言：每個月都會多說幾個生字。社交：開始指示身體的部位。行為：能生硬地跑步，單手扶持下步行上樓，坐在小椅上。疊起三個小方塊，自發(fā)的涂鴉，模仿垂直劃線。轉(zhuǎn)診：仍不會用匙，不會亂涂畫。以上次的標(biāo)準(zhǔn)對上次發(fā)育評估落后的孩子進(jìn)行評估，仍落后。本次發(fā)現(xiàn)發(fā)育評估落后的孩子要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激。并告訴家長一個月后再次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估。指導(dǎo)－15個月即使已經(jīng)不再母乳喂養(yǎng)，也要持續(xù)給嬰兒食用牛奶，但是嬰兒的飲食應(yīng)以飯菜為主，奶為輔。允許幼兒用匙自己吃飯。注意喂養(yǎng)和飲食習(xí)慣，建立均衡飲食的概念。對幼兒的行為給予注意，如有消極和抗拒行為應(yīng)找出原因。提醒家長注意防止幼兒的意外傷害，如防止幼兒在街道上亂跑，告訴孩子要注意車輛。不能單獨(dú)讓孩子自己留在家里或汽車?yán)?。教給家長良好口腔衛(wèi)生的概念：用軟布清潔牙齦及牙齒?？梢蚤_始對幼兒進(jìn)行上廁所訓(xùn)練。要幫助孩子養(yǎng)成飯前便后、活動后洗手的習(xí)慣。第十一章十八個月隨訪

時間和地點(diǎn)詢問和觀察體格檢查及處理體格測量和發(fā)育評估指導(dǎo)預(yù)防接種：第四劑白百破疫苗和第二劑麻疹疫苗體格檢查及處理－18個月在原檢查基礎(chǔ)上：四肢：骨骼和關(guān)節(jié)、是否有“O”型或“X”型畸形。頭部：囟門、顱縫應(yīng)該已經(jīng)閉合?？谇唬簷z查牙齒的數(shù)目和齲齒。血紅蛋白檢查。條件允許情況下，為懷疑鉛中毒的孩子做血鉛檢查。體格測量和發(fā)育評估－18個月注意眼位的變化。聽力：能遵從簡單的命令，理解簡單的問題。的涂鴉，模仿垂直劃線。語言：每個月都會多說幾個生字。社交：開始指示身體的部位。行為：能生硬地跑步，單手扶持下步行上樓，坐在小椅上。疊起三個小方塊，自發(fā)轉(zhuǎn)診：不能爬上臺階，不能獨(dú)立走穩(wěn)。不會疊二至三塊積木。上次發(fā)育評估落后的孩子以上次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，仍落后。本次發(fā)現(xiàn)發(fā)育評估落后的孩子要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激。并告訴家長兩個月后再次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估。指導(dǎo)－18個月重點(diǎn)是：平衡膳食預(yù)防意外傷害建立良好行為習(xí)慣關(guān)注心理健康第十二章二十四個月隨訪

時間和地點(diǎn)詢問和觀察體格檢查及處理：20顆乳牙出齊體格測量和發(fā)育評估指導(dǎo)：重點(diǎn)同18個月預(yù)防接種：若未接種白百破加強(qiáng)疫苗（第四劑）和麻疹疫苗復(fù)種（第二劑），應(yīng)按《預(yù)防接種工作規(guī)范》要求予以補(bǔ)種。體格測量和發(fā)育評估－24個月

語言：能用言語表達(dá)上廁所的需要；可自己穿上簡單的衣服。社交：知道自己的性別、名字、年齡和地址；講出主要顏色（紅、黃、藍(lán)）。行為：跑步平穩(wěn)：步行上下樓梯、開門、爬上家具、左右單足站立、雙腳跳躍。疊起6個小方塊；潦草地畫圓圈；獨(dú)立地翻書頁。轉(zhuǎn)診：不能雙足并跳。不會疊六至七塊積木，不會翻書。第十三章三十個月隨訪時間和地點(diǎn)詢問和觀察體格檢查及處理：有條件下，做血鉛篩查。體格測量和發(fā)育評估：指導(dǎo)#預(yù)防接種：指導(dǎo)－30個月基本同前：對孩子體格發(fā)育狀況做出評價，指導(dǎo)體格鍛煉。詢問家長孩子是否有挑食、偏食現(xiàn)象，建立均衡飲食的概念。防止兒童營養(yǎng)不良及營養(yǎng)過剩。注意言語發(fā)育的問題。提醒家長注意防止幼兒的意外傷害，游戲場地和交通安全，寵物咬傷等。提醒家長注意幼兒的口腔衛(wèi)生，在家長的幫助下，幼兒可以用軟的牙刷清潔牙齒。指導(dǎo)家長注意幼兒心理健康，對孩子不要溺愛。第十四章三十六個月隨訪

時間和地點(diǎn)詢問和觀察體格檢查及處理：為肥胖兒童量一次血壓。體格測量和發(fā)育評估#：指導(dǎo)#體格測量和發(fā)育評估－36個月行為：交替腳步上樓梯，騎三輪車。臨摹圓圈。開始會扣上和解開扣子。社交：知道自己的性別、名字、年齡和地址；講出主要顏色（紅、黃、藍(lán)）。指導(dǎo)－36個月對孩子體格發(fā)育狀況做出評價，指導(dǎo)體格鍛煉。詢問家長孩子是否有挑食、偏食現(xiàn)象，建立均衡飲食的概念。防止兒童營養(yǎng)不良及營養(yǎng)過剩。建立良好和健康的飲食習(xí)慣。提醒家長注意防止幼兒的意外傷害，游戲場地和交通安全，寵物咬傷等。提醒家長注意幼兒的口腔衛(wèi)生，強(qiáng)調(diào)在餐后和睡前刷牙。進(jìn)行上廁所訓(xùn)練。白天的時候能控制小便，不該尿褲子。第二部分社區(qū)常用兒童保健技術(shù)早產(chǎn)兒護(hù)理

社區(qū)醫(yī)生應(yīng)增加對早產(chǎn)兒和低出生體重兒的訪視次數(shù)。訪視的次數(shù)根據(jù)新生兒的具體情況而定，體重在2000克以下或體溫不正常、生活能力差者，酌情增加訪視次數(shù)。對于這類新生兒給予額外的指導(dǎo)。喂養(yǎng)指導(dǎo)#保溫指導(dǎo)

#護(hù)理指導(dǎo)

#喂養(yǎng)指導(dǎo)－－早產(chǎn)兒必須強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)。對吸吮力弱的孩子，可將母親的奶汁擠在杯中，用滴管喂養(yǎng)。逐步增加喂奶次數(shù)；觀察體重的增長。對32周以內(nèi)的早產(chǎn)兒，每次滴管喂養(yǎng)前，母親可將小手指（洗凈后）放入早產(chǎn)兒口中，刺激和促進(jìn)吸吮反射的建立，以便主動吸吮乳頭。注意食具和手的衛(wèi)生保溫指導(dǎo)－早產(chǎn)兒定時測體溫：每4～6小時測一次，作好記錄（每日體溫正常應(yīng)波動在36℃～37℃之間）。室溫應(yīng)保持在24℃～26℃。在換尿布時，注意先將尿布(用暖水袋)加溫。新生兒保溫可將熱水袋或用裝熱水的密封瓶放在兩床被之間（不能直接接觸嬰兒皮膚），以嬰兒手足溫和即為適宜。無上述條件者，可將嬰兒直接貼近成人身體保溫。體重≥2000克的嬰兒，臍帶脫落后每日可洗澡，室溫最好在28℃左右，盆浴水溫應(yīng)按體溫調(diào)在38℃～40℃為宜，一切浴巾、衣物應(yīng)預(yù)熱后使用，出浴后應(yīng)先將嬰兒頭部擦干。護(hù)理指導(dǎo)－早產(chǎn)兒觀察新生兒吃奶、精神、面色、呼吸、哭聲、皮膚（注意黃疸、硬腫）及大小便性質(zhì)和次數(shù)，并囑家長如發(fā)現(xiàn)異常及時與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系或到醫(yī)院檢查。若需吸氧或靜脈輸液須隨時監(jiān)測，應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。每次換尿布或做其他護(hù)理時，動作要輕柔迅速，以免嬰兒受涼。注意更換嬰兒的體位，定時翻身、側(cè)臥。吃奶后應(yīng)將嬰兒頭部側(cè)向右邊，以免吐奶或吐奶后吸入呼吸道中。注意觀察臍部情況。新生兒滿2周及28天時各測一次體重，但要注意保暖。對滿月體重增長不足600克者應(yīng)分析原因，進(jìn)行指導(dǎo)，必要時轉(zhuǎn)診。母乳喂養(yǎng)喂養(yǎng)方式定義母乳喂養(yǎng)：指嬰兒只吃母乳，不加任何其他食品，但允許在有醫(yī)學(xué)指征的情況下，加藥物、維生素和礦物質(zhì)。混合喂養(yǎng)：指嬰兒在喂母乳同時，喂過其他乳類及乳制品。 人工喂養(yǎng)：指無母乳，完全喂其他乳類和代乳品。新生兒期母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)

#嬰兒期母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)

#新生兒期母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)首先了解母嬰出院后母乳喂養(yǎng)情況，指導(dǎo)母親喂養(yǎng)的時間和次數(shù)以嬰兒需要為準(zhǔn)，一晝夜不應(yīng)少于8次。親自觀察一次母親哺乳的全過程，注意哺喂時是否是孩子的胸貼著媽媽的胸，腹貼著媽媽的腹，鼻子對著媽媽的乳房，糾正其錯誤和不適宜的行為。根據(jù)嬰兒體重增長和小便次數(shù)客觀地判斷其哺乳量是否充足（不要依據(jù)母親的主觀感覺）。若具備以下兩點(diǎn)，則表示哺乳充足：1體重每周增長150克及以上，或每月增長600克及以上；2每日排尿6～8次以上，尿液呈無色或淡黃色，且無味。及時估計(jì)嬰兒哺乳量是否充分，及時了解母親對哺乳的疑慮，熱情鼓勵，減少焦慮。當(dāng)母親感到奶水不足時，應(yīng)耐心傳授促進(jìn)乳汁分泌的方法，即讓嬰兒有力的吸吮，吸空乳房，保證嬰兒吸到富含脂肪的后奶，以利于體重增長。告訴母親喂奶前須先洗手，清潔乳房。不要給嬰兒吸吮橡皮奶頭，也不給嬰兒吃假奶頭。及時發(fā)現(xiàn)母親乳頭異常（乳頭凹陷、平坦、皸裂等），并給予妥善處理。幫助母親分析母乳不足的原因，不要輕易添加其他奶類。指導(dǎo)母親哺乳期的營養(yǎng)、睡眠，并囑其丈夫和家庭成員關(guān)心和支持母乳喂養(yǎng)，不要讓母親過度勞累、緊張和心情不暢，以保證乳汁分泌充足。教育哺乳期母親勿穿化纖類的內(nèi)衣和胸罩，并要注意勤換洗。告訴母親和家人在飲食上要注意：飲食上要講究營養(yǎng)均衡，可以適當(dāng)多喝些湯。宜多吃些魚、肉、雞蛋、核桃、蔬菜、水果等食品，忌過葷飲食。要多喝水、牛奶、果汁，不宜多喝含咖啡因的飲料。不宜吃辛辣及燥熱性食物。要戒煙、戒酒。如果母親患病需要服用藥物，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。嬰兒期母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)

嬰兒滿月轉(zhuǎn)入系統(tǒng)管理。每次體檢時均需詢問母乳情況。了解嬰兒精神狀況，哺乳后睡眠時間長短、大小便次數(shù)、體重增長情況，母親是否有乳房脹滿或陣陣下奶感，以估計(jì)嬰兒哺乳量是否充足。及時發(fā)現(xiàn)和幫助母親解決喂養(yǎng)過程所遇到的問題和困難。母乳喂養(yǎng)滿6個月時，必須適時地給嬰兒添加輔助食品。由泥糊狀食物向成人固體食物過渡，其間應(yīng)適時提供可咀嚼食物，以促進(jìn)其咀嚼功能的發(fā)育。在添加輔食的情況下，母乳喂養(yǎng)可堅(jiān)持到2歲。嬰兒輔食添加無論母乳或人工喂養(yǎng)的嬰兒，都應(yīng)按時添加輔助食品（簡稱輔食），主要目的：補(bǔ)充營養(yǎng)素的不足，鍛煉胃腸道消化能力，促進(jìn)咀嚼能力，為斷奶打好基礎(chǔ)。嬰兒添加輔食應(yīng)遵循由一種到多種，由少量到多量，由稀到稠，由細(xì)到粗的原則。現(xiàn)有研究表明,過早添加輔食有害。嬰兒輔食添加

0.5-3個月4-6個月7-9個月10-12個月蔬菜水果類菜水、果子水或果汁菜泥，果泥碎菜，碎果碎菜，碎果動物類豆類―――－－－全蛋、蛋羹、魚肉、肝泥、豆腐全蛋、碎肉、碎魚、豆制品糧食類―――含鐵米粉粥、爛面、餅干、饅頭片、熟土豆稠粥、軟飯、面條、帶餡食品純熱能食物―――適量油脂、糖適量油脂、糖中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（0-4歲）鈣磷鎂鐵碘鋅毫克毫克毫克毫克微克毫克0歲-300150300.3501.50.5歲-40030070105081-4歲60045010012509中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（0-4歲）VitAVitDVitEVitB1VitB2VitB6VitB12VitC葉酸煙酸微克RE微克α生育酚當(dāng)量毫克毫克毫克微克毫克RNI/ugDFE毫克NE0歲-4001030.20.40.10.4406520.5歲-4001030.30.50.30.5508031-4歲5001040.60.60.50.9601506我國嬰兒能量（RNI）建議值：月齡0－：0.39MJ（95kcal）/(kg.d)6－：0.39MJ（95kcal）/(kg.d)1歲4.60－4.40MJ2歲5.02－4.81MJ我國嬰兒蛋白質(zhì)推薦攝入量（RNI）建議值

0歲1.5-3g/(kg.d)1歲－35g/d2歲－40g/d中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量5月齡的能量需要兒童需要95千卡

6.5公斤＝617.5千卡配方奶粉（完達(dá)山牌）508千卡/100克617.5-508=109.5千卡109.5/5.08=21.6克5月齡吃100＋21.6＝121.6克奶粉----沖成牛奶1218＝968克（牛奶比重1.032）968÷1.032＝940毫升如果只能吃800毫升，說明缺乏92千卡熱能（940－800）毫升（617.5/940)=92千卡雀巢米粉每百克376千卡，0.27克/千卡每天增加920.27＝24.8克米粉嬰幼兒腹瀉的指導(dǎo)感染因素非感染因素嬰幼兒腹瀉的指導(dǎo)

感染因素引起的腹瀉：

細(xì)菌感染引起痢疾、霍亂等腹瀉必須及時使用抗生素。病毒感染引起的腹瀉，如“秋季腹瀉”等，抗生素的治療是無效的，反而會引起腸道功能紊亂，越治越腹瀉，正確的方法是服用微生態(tài)制劑，如：乳酸菌制劑等，同時補(bǔ)充糖鹽水，預(yù)防脫水。嬰幼兒腹瀉的指導(dǎo)

非感染因素引起的腹瀉：孩子發(fā)育快，身體需要更多的營養(yǎng)，但孩子的咀嚼功能很弱，消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)較重，加之神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能不成熟，所以容易因飲食不當(dāng)引起腹瀉。如，一次添加數(shù)種新食物。一般腹瀉不需限制進(jìn)食，可照常喂食。如果孩子腹瀉比較嚴(yán)重，發(fā)燒，情緒不好，就應(yīng)盡快找醫(yī)生進(jìn)行診治。特別注意腸套疊導(dǎo)致的腹瀉（有血便）腹瀉的預(yù)防合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時舔加輔食，每次限一種，逐步增加，避免夏季斷奶。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保存和奶具、食具的定期消毒。食欲不振和發(fā)熱初期應(yīng)減少奶或其他食品攝入量，以水代替，最好用補(bǔ)液鹽配成飲料口服。氣候變換時，避免過熱或受涼，居室要通風(fēng)。輪狀病毒腸炎流行甚廣，接種疫苗為理想的預(yù)防方法。嬰兒撫觸的方法撫觸可以促進(jìn)母嬰情感交流，使嬰兒肌肉協(xié)調(diào)，全身舒適，心情愉快信心增加而且安靜入睡，促進(jìn)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，加快免疫系統(tǒng)的完善，提高免疫力，加快新生兒對食物的吸收。嬰兒撫觸的順序：面部→胸部→腹部→上肢→下肢→背部（看錄像）撫觸的注意事項(xiàng)確保撫觸時不受打擾，可播放一些柔和的音樂幫助彼此放松。以每日3次，每次15分鐘為宜。選擇適當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)行撫觸，當(dāng)嬰兒覺得疲勞、饑餓或煩躁時都不適宜撫觸。撫觸最好在嬰兒沐浴后或給他穿衣服時進(jìn)行，撫觸時房間需保持溫暖。撫觸者的雙手要溫暖、光滑，指甲要修平、無倒刺，不要戴首飾。撫觸前需溫暖雙手，可以將嬰兒潤膚液倒在掌心，先輕輕撫觸，隨后逐漸增加壓力，以便嬰兒適應(yīng)。撫觸時可以一邊做按摩，一邊看著孩子的眼睛，與嬰兒說話，細(xì)語交流，增加親子感情。做操時左側(cè)多做一些，右側(cè)少做一些，這樣可以促進(jìn)右腦發(fā)育，與左腦進(jìn)展相輔相成，有利于右腦潛能的開發(fā)和智力發(fā)育。嬰幼兒家庭口腔護(hù)理指導(dǎo)新生兒出生后，每次喂完奶后，再喂點(diǎn)溫白開水。嬰兒長出第一顆牙后，家長可以每天用清潔的紗布裹著手指為嬰兒清潔口腔。出牙后要經(jīng)常給嬰兒吃些較硬的食物，如餅干、烤饅頭片等，以鍛煉咀嚼肌，促進(jìn)牙齒與頜骨的發(fā)育。茶水有防齲齒的作用，一歲后的嬰兒可以適量飲茶或用茶水含漱。幼兒長到2歲時，就可以開始在父母的幫助下用軟牙刷刷牙。培養(yǎng)孩子早晚刷牙的習(xí)慣。指導(dǎo)家長教孩子有效的刷牙方法及使用兒童含氟牙膏。限制兒童吃糖量和次數(shù)。兒童用糖量每人每天不超過30克為宜，用糖次數(shù)每天不超過3次，提倡只在正餐時食用，食后立即漱口或刷牙。避免長期使用奶瓶或安慰奶嘴，糾正兒童吮指、吐舌、咬唇或咬物、偏側(cè)咀嚼，拒絕等不良口腔習(xí)慣，防止各種牙頜面畸形。嬰幼兒家庭意外傷害的預(yù)防

窒息跌落溺水燙傷一氧化碳中毒血流不通造成組織壞死－－絲線纏繞吞噬異物。誤食誤傷或中毒寵物咬傷電擊虐待第二章兒童體檢和處理技術(shù)

第一節(jié)身長、體重檢查第二節(jié)語言發(fā)育和檢查第三節(jié)心臟雜音檢查第四節(jié)嬰幼兒聽力篩查第五節(jié)嬰兒眼部疾病的處理第六節(jié)腦癱兒的發(fā)現(xiàn)和管理第七節(jié)先天性髖關(guān)節(jié)脫位檢查第八節(jié)可疑哮喘兒童的篩查第一節(jié)身長、體重檢查身長：體重：繪制生長曲線：三個月曲線一直沒有上升，應(yīng)轉(zhuǎn)診。肌力：檢查和對比兩側(cè)各肌群的力量。一般將肌力分為6級。0-5肌張力：檢查上肢肌張力（前臂回縮）：新生兒于仰臥位，檢查者用手拉直自然彎曲的前臂，然后放手，若新生兒前臂立刻回復(fù)到先前彎曲的位置，即為正常。檢查下肢肌張力（腘窩角）：新生兒于仰臥位，其骶骨接觸檢查臺面，髖關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手握住新生兒的兩小腿，上提并測量大腿與小腿之間的角度(腘窩角)，正常為80°～90°。第二節(jié)語言發(fā)育和檢查

評價語言發(fā)育應(yīng)考慮聽覺視覺及大腦功能是否正常和嬰兒語言環(huán)境影響。嬰兒語言發(fā)育的年齡大致相似，語言發(fā)育包括語言前階段（0-9個月）和語言階段。一般一歲時會說一個單詞，也有個別差異。詳細(xì)見下表。

語言發(fā)育的條件聽覺CNS發(fā)音器官

|||接受理解與表達(dá)發(fā)音促進(jìn)語言發(fā)育的條件：充分的語言環(huán)境刺激年齡接受語言表達(dá)語言六個月自己名字尖叫，咿呀學(xué)語十二個月家庭成員名字物品名稱簡單詞匯（“再見”）簡單需要（“給我”）指物搖頭十五個月家庭成員名字物品名稱身體部分會簡單指示會說“不要”用手勢會說爸爸媽媽以外的兩個字-十八個月人，物品，圖片身體部分簡單指示用手勢會說15-20個字二十四個月人，物品，圖片身體部分簡單指示用手勢詞匯量擴(kuò)大不流利25%知生人三十六個月幾乎所有物品名稱、方位懂“2”的概念區(qū)分性別2-3個指示正確用詞、短語、2-3個句子流利75%知生人言語發(fā)育可疑遲緩的臨床判斷14月不會說單詞(名詞)24月不會組合兩個不同音節(jié)的詞(動詞)30月不會說短句(關(guān)聯(lián)詞)語言發(fā)育遲緩篩查標(biāo)準(zhǔn)24月詞匯量<50個——可疑詞匯量<30個——障礙達(dá)不到（上下）要求即為語言社交發(fā)育遲緩。社交新生兒期對成人聲音、觸摸有反應(yīng)2-3個月出現(xiàn)似笑，或社會性笑3-4個月出現(xiàn)社會反應(yīng)性大笑7-8個月開始認(rèn)生，對玩具發(fā)聲，尋找東西9-12個月是認(rèn)生的高峰，會表現(xiàn)多種面部表情，表示再見12-13個月，會做藏貓貓游戲18個月可獨(dú)自玩耍（大人在場）、發(fā)脾氣、違拗性2歲不認(rèn)生，易和父母分開，會說單詞3歲會說簡單句子，會和小朋友游戲，遵守游戲規(guī)則，產(chǎn)生抽象概念，如遠(yuǎn)近、快

社會交往是兒童從一個“自然人”走向“社會人”的必由之路，人類的適應(yīng)性最主要就是對于人際關(guān)系的適應(yīng)。兒童則主要表現(xiàn)在對家人、親友、老師和同伴等人際關(guān)系方面。小嬰兒社會交往能力可用姿勢、動作、表情等非語言手段也可結(jié)合語言形式。一個正常的嬰幼兒，從出生幾個月就開始有社會交往行為。轉(zhuǎn)診對聲音或說話沒有反應(yīng)的孩子。在兩歲時不能明白說話。曾呀呀學(xué)語，然后停止發(fā)出聲音。在三歲時，孩子重復(fù)一些由母親所說的，但對他并沒有意義的詞組。若小孩較早時已開始講話，但到四歲大時卻變得經(jīng)常口吃。個人-社會能力可疑遲緩的臨床判斷

2月-不能逗笑

9月-不能分辨生、熟人

14月-不會表示需要第四節(jié)嬰幼兒聽力篩查

在嬰幼兒聽力缺陷評估及篩查中，一方面需要醫(yī)務(wù)人員明確已知的高危因素并跟蹤具有高危因素的嬰幼兒；另一方面，需要對篩查兒的家長進(jìn)行嬰兒正常言語-語言發(fā)育的普及教育，使家長有足夠的知識能辨別遲發(fā)性或進(jìn)行性聽力損失并引導(dǎo)就診；同時，可用耳聲發(fā)射(OAE)技術(shù)為兒童提供周期性篩查。嬰兒聽力發(fā)育在出生后不久，嬰兒應(yīng)會受到突發(fā)響聲，例如：掌聲或猛烈關(guān)門聲所驚嚇而瞬目或張大眼睛。在一月齡時，嬰兒應(yīng)開始注意突發(fā)長的響聲（如：吸塵器的噪音）和會停下聆聽這些剛發(fā)出的聲音。在四月齡時，假如對著嬰兒說話，他會靜下來或?qū)χ阄⑿?，即使你的形象是不清楚。假如你背著嬰兒或在嬰兒?cè)邊說話時，他（她）亦會轉(zhuǎn)動頭部或眼睛向著你。在七月齡時，假如嬰兒不是過于關(guān)注其他東西，他應(yīng)會立即轉(zhuǎn)向你發(fā)出的聲音或細(xì)小聲響的位置。在九月齡時，嬰兒應(yīng)會專心聆聽每天熟悉的聲音和尋找發(fā)自在他視野以外的細(xì)微聲音。嬰兒以大聲及和諧的咿呀聲來表示愉快。在12月時，嬰兒應(yīng)會對他的名字和其他熟悉字作出反應(yīng)。他或她亦會在你說“不要”“拜拜”時作出一些反應(yīng)，即使看不見你的隨同手勢。新生兒聽力損失高危因素新生兒（生后20天以內(nèi)）聽力損傷高危因素因某種疾病或狀態(tài)需入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）48小時或以上；具有伴發(fā)聽損傷綜合征的特征者；有兒童期開始發(fā)生的永久性感音神經(jīng)性聽損傷的家族史；顱面部畸形，包括耳廓和外耳道的形態(tài)異常；母親孕期宮內(nèi)感染，如巨細(xì)胞病毒，皰疹，弓形體病，風(fēng)疹。嬰幼兒（出生29天至2歲）聽損傷高危因素兒童家長對其子女的聽力、言語、語言形成和/或發(fā)育表示疑慮者；有兒童期永久性聽損傷家族史；具有伴發(fā)聽損傷綜合征的特征者，或者咽鼓管功能異常者；出生后罹患與感音神經(jīng)性聽損傷相關(guān)的感染，包括細(xì)菌性腦膜炎；孕母宮內(nèi)感染如如巨細(xì)胞病毒，皰疹，弓形體病，風(fēng)疹，梅毒;新生兒期具有如下指征者：高膽紅素血癥，其膽紅素水平超過換血指標(biāo)；與機(jī)械通氣有關(guān)的新生兒持續(xù)肺動脈高壓；以及需要體外膜給氧的狀態(tài)；患有與進(jìn)行性聽損傷有關(guān)的綜合征，如神經(jīng)纖維瘤病、骨硬化癥、Usher綜合征;有神經(jīng)退行性疾?。喝鏗unter綜合征，或運(yùn)動感覺神經(jīng)病等；顱腦外傷；持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作滲出性中耳炎超過3個月者。這10項(xiàng)指標(biāo)提示嬰幼兒處于發(fā)生進(jìn)行性或遲發(fā)行聽損傷的危險狀態(tài)；即使他們通過了新生兒期的聽力篩查，仍需在3歲前每6個月接受一次聽力學(xué)監(jiān)測。新生兒、嬰幼兒聽力的篩查方法初篩新生兒的聽力在生后就可以使用聽力篩查儀進(jìn)行篩查，時間一般在生后24小時后至出院以前進(jìn)行。由于初篩受到多種因素的影響，初篩未過的孩子，不能確定孩子的聽力就有問題，還要進(jìn)行復(fù)篩。聽力復(fù)篩時間是出生后28天—3個月期間,一般安排在30天隨訪或生后42天產(chǎn)婦、嬰兒來院復(fù)診時間。大部分的孩子在復(fù)篩時應(yīng)通過。聽力損失確診若仍不能通過，應(yīng)轉(zhuǎn)至聽力?？疲▽I(yè)）做進(jìn)一步檢查。嬰幼兒聽力的周期性篩查：凡是已通過新生兒聽力篩查，但具有聽覺障礙和/或言語語言發(fā)育延遲危險指標(biāo)的嬰幼兒，都要接受定期或周期性的聽力學(xué)和醫(yī)學(xué)評估需（在3歲前每6個月接受一次），以及交往技能發(fā)育的監(jiān)測。篩查工作中需注意的問題對家長及時宣傳開展新生兒聽力篩查的意義和必要性。測試房間環(huán)境噪聲應(yīng)在40-50dB以下,要避免汽車和人流動的嘈雜聲。測試前，先確保受試兒處于安睡或淺睡眠狀態(tài)，盡量側(cè)臥，使受試耳朝上，觀察外耳道有無黏液樣物（羊水殘留或奶水殘留），并盡可能予以清理；應(yīng)用耳聲發(fā)射或自動ABR進(jìn)行聽力的篩查。一般情況下，篩查一次通過既視為通過初篩；如果新生兒首次篩查測試沒有通過，在確認(rèn)以下注意事項(xiàng)后重復(fù)測試一次仍未通過，即確定其為篩查未通過兒。探頭放置正確；探頭內(nèi)無耵聹、碎屑堵塞；無環(huán)境噪聲干擾的情況下。初篩結(jié)果的分析和處理原則A類，通過聽力篩查，沒有高危因素；不需要復(fù)篩，但囑其父母注意隨訪；B類，沒有通過聽力篩查，也沒有高危因素；需要復(fù)篩；C類，通過聽力篩查，有高危因素；建議3歲前每6個月接受一次聽力學(xué)監(jiān)測，家長要警惕新生兒聽力狀況，以排除遲發(fā)行聽損傷；D類，沒有通過聽力篩查，且有高危因素。需復(fù)篩，即使復(fù)篩通過，也要遵守C類原則。第五節(jié)嬰兒眼部疾病的處理

淚囊阻塞、淚囊炎疾?。ㄒ唬┌l(fā)現(xiàn)先天性淚道阻塞即出生后淚道仍未完全開放或狹窄，嬰兒表現(xiàn)為明顯流淚，少數(shù)患兒按壓淚囊區(qū)可有透明粘性分泌物溢出。淚道阻塞若繼發(fā)感染，則為淚囊炎。表現(xiàn)為流淚，眼屎多，按壓淚囊區(qū)有黃白色粘、膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出。（二）治療社區(qū)醫(yī)生可教會家長在家中進(jìn)行按摩，如果效果不好，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診，由專業(yè)人員進(jìn)行淚道沖洗和探通。高危因素的兒童，注意兒童眼病的篩查早產(chǎn)兒有眼病家族史：先天性眼部異常（如白內(nèi)障和視網(wǎng)母細(xì)胞瘤）、斜視、弱視。母親因素：全身的、子宮內(nèi)的、子宮頸陰道的感染，濫用藥物。有全身?。焊唠装彼崮虬Y、溶菌酶缺乏癥有先天異常：顏面血管瘤青光眼綜合征（Sturge-Weber綜合征）、顱骨縫早閉第六節(jié)腦癱兒的發(fā)現(xiàn)和管理

一、在眾多危險因素中有以下5點(diǎn)情況要注意可能會導(dǎo)致腦癱的發(fā)生：孕期宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒尤其是

28周母多次妊娠極低或超極低出生體重兒出生時或新生兒期嚴(yán)重缺氧、驚厥、高膽紅素血癥及顱內(nèi)出血等第六節(jié)腦癱兒的發(fā)現(xiàn)和管理二、腦癱的臨床特點(diǎn)及早期表現(xiàn)腦癱的主要早期表現(xiàn)為運(yùn)動發(fā)育落后、肌張力及姿勢異常、主動運(yùn)動減少或/和出現(xiàn)異常動作和反射異常，對有上述危險因素的患兒如發(fā)現(xiàn)下列中任何一點(diǎn)，應(yīng)高度警惕，告知家長盡快到婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。過度激惹、經(jīng)常持續(xù)哭鬧及很難入睡喂養(yǎng)困難，表現(xiàn)為吸吮和吞咽不協(xié)調(diào)、體重增長緩慢對突然出現(xiàn)的聲響及體位改變反應(yīng)劇烈、全身抖動哭叫似驚嚇狀平時護(hù)理困難，穿衣時很難將手臂伸入袖內(nèi)，換尿布時難以將大腿分開，洗澡時腳剛觸及浴盆邊或水面時，嬰兒背部立即僵硬呈弓狀并伴有哭鬧。第7節(jié)先天性髖關(guān)節(jié)脫位可疑體征典型體征（每一次常規(guī)門診都作檢查直至2-3歲）髖關(guān)節(jié)外展持續(xù)受限制少于75度是最重要癥狀受累腿部縮短和雙腿不對稱（彎曲髖關(guān)節(jié)，比較雙側(cè)膝部水平）在仰臥位和俯臥位檢查發(fā)現(xiàn)不對稱的皮膚皺褶（不十分準(zhǔn)確）俯臥位時，在受累一側(cè)臀部扁平腿部姿勢：受累腿部傾向保持外轉(zhuǎn)，彎曲和外展的體位（注意：在雙側(cè)脫位的情況下，則無法作比較。）異常步態(tài)（15-21月齡時觀察）在18月齡時仍未能步行跛行步態(tài)或跌向受累一側(cè)鴨步（步行時雙下肢分開，基底很寬——見于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位）兩歲后，用患側(cè)單腿站立時，不能保持平衡先天性髖關(guān)節(jié)脫位檢查

外展測試（每一次常規(guī)門診都作檢查直至3歲）——外展試驗(yàn)(Otolani征)將小孩平臥，屈膝、屈髖90°，醫(yī)師面向小孩臀部將兩手抓住兩膝同時外展，正常情況兩膝可以放平而觸及桌面。但髖脫位中一側(cè)不能到達(dá)90°，往往是65°～70°之間，內(nèi)收肌明顯隆起，稱做外展試驗(yàn)陽性?？翠浵竦诎斯?jié)可疑哮喘兒童的篩查

兒童健康管理時發(fā)現(xiàn)咳嗽喘息和慢性咳嗽及反復(fù)呼吸道感染癥狀或病史的兒童時，應(yīng)按照社區(qū)兒童哮喘病例管理適宜技術(shù)進(jìn)行評估，詢問相關(guān)的病史，以篩查出可疑哮喘患兒－轉(zhuǎn)診。已臨床確診的哮喘患兒，定期隨訪，對隨訪當(dāng)時的狀況進(jìn)行全面評估，以進(jìn)行下一步相應(yīng)處理。若存在危險癥狀體征情況，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。第三章營養(yǎng)問題兒童的管理第一節(jié)營養(yǎng)不良兒童管理第二節(jié)維生素Ｄ缺乏性佝僂病兒童管理第三節(jié)缺鐵性貧血嬰幼兒的管理第一節(jié)營養(yǎng)不良兒童管理

管理對象滿月體重增長不足600克者。生長監(jiān)測中連續(xù)2次體重不增或下降的兒