水電解質(zhì)紊亂-周福德

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

Water，Electrolyteand

Acid-basedisturbances北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科周福德故事男性，32歲，醫(yī)生頭暈一天病史：一天前，跑10000米后，出現(xiàn)頭暈。查：BP100/60mmHg，無(wú)水腫?；?yàn)：血鈉170mmol/l，Scr400umol/l。尿化驗(yàn)陰性。診斷：ARF。腎活檢：正常腎組織。補(bǔ)液后一切正常。診斷？?jī)?nèi)容概述水、鈉平衡紊亂鉀平衡紊亂鈣磷代謝紊亂酸堿平衡紊亂臨床重要性常見(jiàn)：內(nèi)科、外科、兒科部分病人病情危重適當(dāng)治療，可改變預(yù)后體液容量與分布體液TBW（%）成年男性TBW（%）成年女性TBW（%）嬰兒正常人605070瘦706080肥胖504260年齡、性別、胖瘦體液的分布（70kg，男）血漿3.5L（5%）組織液10.5L（15%）細(xì)胞內(nèi)液28L（40%）ECFICF血漿容量=（1-Hct）x體重x0.065基本概念血漿張力不能透過(guò)細(xì)胞膜的顆粒數(shù)水、鈉平衡紊亂的分類(lèi)疾病分類(lèi)脫水高滲性（低容量性高鈉血癥）低滲性（低容量性低鈉血癥）等滲性容量過(guò)多水腫水中毒（高容量性低鈉血癥）低鈉血癥低容量性高容量性容量正常性高鈉血癥低容量性高容量性容量正常性低鈉血癥Hyponatremia定義低鈉血癥血清鈉離子濃度<135mmol/l血清晶體滲透壓<280mOsm/kg.H2O分急性和慢性：急性<28小時(shí)，慢性≥48小時(shí)血清晶體滲透壓的計(jì)算公式晶體滲透壓=2Na+（mmol/l）+BUN（mmol/l）+血糖（mmol/l）血清晶體滲透壓的正常值：280-310mOsm/kg.H2O低鈉血癥的病因與病生理特點(diǎn)分型低容量性（缺鈉性）高容量性（稀釋性）容量正常性（稀釋性）水鈉平衡鈉丟失>水丟失水鈉潴留水多，鈉?原因腎外丟失腎臟丟失心衰、NS、肝硬變腎衰SIADH、精神性多飲、Addison‘sD尿鈉（mmol/l）<10>20<10>20>20臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低容量表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征急性低鈉血癥腦的改變?yōu)槟X水腫血清鈉>125mmol/l，多無(wú)癥狀。血清鈉<125mmol/l時(shí)，GI癥狀。血清鈉<120mmol/l，出現(xiàn)NS癥狀。血清鈉<110mmol/l，抽搐、昏迷。診斷思路低鈉血癥的治療目的：緩解腦水腫方法補(bǔ)鈉和/或限水低鈉血癥的治療治療方法取決于以下因素：臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾病無(wú)癥狀性低容量性低鈉血癥的治療一般不需要快速糾正血[Na+]上升<10to12mmol/l/d（0.5mmol/l/d）口服補(bǔ)鈉癥狀性低容量性低鈉血癥的治療鈉減少量（mmol）=（e[Na+]-m[Na+]）x60x0.6（女性0.5）糾正速度急性低鈉血癥：（1）升高1.5~2.0mmol/l/hx3~4h（或至癥狀緩解）。（2）第一天升高<10~12mmol/l。慢性低鈉血癥：升高0.5mmol/l/h其他類(lèi)型低鈉血癥的治療方法限水高容量性低鈉血癥SIADH嚴(yán)重腎衰竭補(bǔ)鈉+利尿SIADH病例1水腫+低鈉血癥男性，76歲“左下腹痛、惡心嘔吐3天”于2010-12-12入院。入院前查：Scr177umol/l，BUN17.1mmol/l，K4.47mmol/l，Na119.5mmol/l，CL88mmol/l，B超為“左側(cè)腎盂積水，左側(cè)輸尿管結(jié)石0.5cm”既往：高血壓、冠心病、慢支，CKD10年，Scr130-150umol/l查體：體重60kg，BP：130/70mmHg，神志清楚，雙側(cè)頸靜脈充盈，心肺（—），腹軟，左下腹輕壓痛，腹水征（±），雙下肢中度水腫。入院診斷：輸尿管結(jié)石、低鈉血癥、冠心病、高血壓、慢性腎臟病。問(wèn)題：低鈉血癥的原因是什么？如何處理？診斷思路病例1水腫+低鈉血癥----ARF病例1水腫+低鈉血癥----ARF病例1診斷小結(jié)入院時(shí)：高容量性低鈉血癥，心衰所致可能性大入院后急性腎衰竭原因---低血容量導(dǎo)致腎前性ARF，有可能合并ATN教訓(xùn)治療心衰所致低鈉血癥，利尿需謹(jǐn)慎病例2患者馬xx，女性，50歲頭暈伴惡心、嘔吐2月余發(fā)病以來(lái)體重下降5kg。PE：P80次/分，RR18次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，定向力正常，心肺（—），雙下肢不腫。輔助檢查：血、尿常規(guī)正常；肝、腎功能正常生化：[K+]4.01mmol/l，[Na+]123.9mmol/l[CI-]92.4mmol/l，[HCO3-]21.6mmol/l低鈉血癥的原因是什么診斷思路尿鈉92mmol/l甲功、皮質(zhì)醇正常SIADH病因：惡性腫瘤：小細(xì)胞肺癌藥物：去氨加壓素，卡馬西平，搖頭丸肺部病變：肺炎（尤其軍團(tuán)菌肺炎），結(jié)核，膿腫……顱內(nèi)病變：腫瘤，腦膜炎，腦炎……其他：多發(fā)性硬化，格林-巴利綜合癥，HIV感染……病例2的最終診斷與轉(zhuǎn)歸病理：SCLC（小細(xì)胞肺癌）予卡鉑+VP-16方案化療。3療程后停用補(bǔ)鈉、限水治療，血鈉水平維持正常。SIADH診斷明確。低鈉血癥可為惡性腫瘤的診斷線(xiàn)索對(duì)因治療效果好高鈉血癥概述定義：血清鈉>145mmol/l正常人不會(huì)發(fā)生持續(xù)性高鈉血癥常見(jiàn)于：嬰兒神志障礙者老年人血漿張力↑ADH↑口渴高鈉血癥分類(lèi)低容量性高鈉血癥容量正常的高鈉血癥高容量性高鈉血癥高鈉血癥的主要原因水丟失未及時(shí)補(bǔ)充不顯性失水胃腸道丟失尿崩癥滲透性利尿下丘腦病變水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：過(guò)度鍛煉或抽搐鈉過(guò)多高鈉血癥的分類(lèi)、病因與病理生理特點(diǎn)分型低容量性容量正常高容量性水鈉平衡失水>失鈉失水水鈉潴留原因腎丟失腎外丟失腎丟失腎外丟失醫(yī)源性尿鈉（mmol/l）>20<20不定不定>20高鈉血癥的臨床表現(xiàn)高鈉血癥的臨床表現(xiàn)CNS癥狀及體征急性者，癥狀的輕重與血清滲透壓增高的程度有關(guān)滲透壓325mOsmol/l，不安，易激動(dòng)。滲透壓355mOsmol/l，共濟(jì)失調(diào)、震顫滲透壓400mOsmol/l，肌張力↑、癲癇滲透壓425mOsmol/l，死亡慢性者表現(xiàn)較輕高鈉血癥的診斷流程高鈉血癥的治療非高容量性高鈉血癥計(jì)算體內(nèi)缺水量液體種類(lèi)：NS、0.45%NS、5%GS糾正速度：慢（<0.5~1mmol/l/h），48h高容量性高鈉血癥：利尿和/或補(bǔ)液。第二部分：鉀代謝紊亂低鉀血癥定義低鉀血癥：血清鉀濃度<3.5mmol/l鉀缺失：長(zhǎng)期低血鉀+↓[K+]儲(chǔ)存病例456歲，男性，發(fā)力2周高血壓史2年，未治療。PE：臥位BP150/95mmHg，坐位BP145/90mmHg。無(wú)水腫。腸鳴音弱。雙側(cè)膝腱反射低下?；?yàn)：血鈉137mmol/l、血鉀2.6mmol/l、血氯95mmol/l、血碳酸氫鹽31mmol/l、動(dòng)脈血PH7.49。尿鈉32mmol/l、尿鉀49mmol/l問(wèn)題：低血鉀原因是什么？低血鉀的病因鉀攝入減少鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多鉀丟失增多：GI，腎臟，皮膚，透析不同病因低鉀血癥的病理生理學(xué)特點(diǎn)特點(diǎn)攝入不足GI丟失腎臟丟失尿鉀（mmol/l）5~15<20>20代酸腹瀉RTADKA代堿√嘔吐利尿劑、原醛RASBartter’sSyn尿鉀49mmol/l+堿中毒利尿劑、原醛RASBartter’sSyn低鉀血癥的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無(wú)力，腹脹，尿潴留。心臟：U波，心律失常。代謝影響：IGT，發(fā)育遲緩腎臟：多尿低鉀血癥的評(píng)估要點(diǎn)病史血清和尿電解質(zhì)ABGECG低鉀血癥的診斷思路（1）低鉀血癥的診斷思路（2）低鉀血癥的治療目的立即：預(yù)防致命性合并癥最終：補(bǔ)充鉀儲(chǔ)備治療策略治療病因補(bǔ)鉀低鉀血癥的治療缺鉀量的評(píng)估鉀制劑補(bǔ)充途徑補(bǔ)充速度鉀制劑藥物含鉀量?jī)?yōu)點(diǎn)氯化鉀13.4mmol/g起效快糾正代堿枸櫞酸鉀9mmol/g糾正代酸谷氨酸鉀4.5mmol/g治療肝性腦病門(mén)冬氨酸鉀鎂3.0mmol/g補(bǔ)鎂補(bǔ)充途徑口服：能口服，盡量口服。注意：多吃含鉀豐富的食物的效果？靜脈：20to40mmolK/L指征不能口服者嚴(yán)重低血鉀

補(bǔ)充速度輕至中度低鉀血癥30-60mmol/dpo.（2-4.5gKCL）重度低鉀血癥：[K+]<2.5mmol/lpoorIV最大靜脈補(bǔ)充速度：10-20mmol/h密切監(jiān)測(cè)ECG和血[K+]的變化補(bǔ)鉀時(shí)的注意事項(xiàng)病因治療見(jiàn)尿補(bǔ)鉀液體：先鹽后糖勿用外周補(bǔ)高濃度的鉀監(jiān)測(cè)病例456歲，男性，發(fā)力2周高血壓史2年，未治療。PE：臥位BP150/95mmHg，坐位BP145/90mmHg。無(wú)水腫。腸鳴音弱。雙側(cè)膝腱反射低下?；?yàn)：血鈉137mmol/l、血鉀2.6mmol/l、血氯95mmol/l、血碳酸氫鹽31mmol/l、動(dòng)脈血PH7.49。尿鈉32mmol/l、尿鉀49mmol/l問(wèn)題：低血鉀原因是什么？原醛？左腎上腺瘤高鉀血癥定義高鉀血癥：血清鉀濃度>5.5mmol/l鉀過(guò)多：↑[K+]儲(chǔ)存量高鉀血癥的病因鉀攝入過(guò)多腎功能異常遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞的鈉濃度降低EABV↓，腎衰腎臟排鉀減少：腎小管間質(zhì)腎炎腎素-醛固酮分泌異常低醛固酮血癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全假性低醛固酮血癥藥物向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移ATP酶KNa3Na2KANP-RAJdoAJdo-RPeritubularcapillary高鉀血癥的影響神經(jīng)肌肉癥狀：乏力，麻痹心臟最嚴(yán)重表現(xiàn)ECG：高鉀血癥的診斷思路血電解質(zhì)檢查除外假性高鉀血癥評(píng)估病情的嚴(yán)重程度分析病因假性高鉀血癥靜脈缺血時(shí)的機(jī)械性損傷WBC及血小板增多高鉀血癥的治療治療原則控制基礎(chǔ)病因個(gè)體化緊急治療指征[K+]>6.5-7.5mmol/l嚴(yán)重的肌肉無(wú)力明顯的ECG異常高鉀血癥的急診治療方案藥物機(jī)制劑量達(dá)峰時(shí)間特殊適應(yīng)癥10%葡萄糖酸鈣拮抗鉀毒性10~30mlIV>2分鐘~5minECG異常葡萄糖胰島素細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移Insulin10U+G30~50g6min碳酸氫鈉細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移44~50mepIV>5分鐘30~60m代酸舒喘靈細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移10~20mg+4mlNS30~60m呋塞米增加腎排泄20~40mg，IV30m降鉀樹(shù)脂腸道排泄20g，q4~6h2~4h血液透析清除2~4小時(shí)HD30~60m腎衰第三部分鈣磷代謝紊亂內(nèi)容高血鈣低血鈣高血磷低血磷概述血清鈣的組成：45%游離鈣，40%與白蛋白結(jié)合，15%與有機(jī)和無(wú)機(jī)酸結(jié)合。血鈣正常值：2.25~2.75mmol/lCa=[Ca]+0.02x（40-ALB）高鈣血癥：血清鈣>2.75mmol/l.輕度：<3mmol/l中度：3~3.5mmol/l重度：>3.5mmol/l病例5男，29歲C/o：惡心、嘔吐3周，腎功能異常11天。伴多尿。PE：T36.4度，BP130/90mmHg，神清，瞼結(jié)膜充血明顯，心肺腹（—）。雙下肢無(wú)水腫化驗(yàn)：尿蛋白0.56g/d，無(wú)血尿。血生化：ALB36g/l，Scr464umol/l，Ua293mmol/l，BUN28.5mmol/l（BUN/Scr=15.3），Ca3.51mmol/l，P1.39mmol/l。B超：雙腎增大診斷：急性腎衰竭、高鈣血癥原因待查高鈣血癥的發(fā)病機(jī)制骨吸收增加胃腸道吸收鈣增加腎臟排鈣減少高鈣血癥的病因甲狀旁腺功能亢進(jìn)：原發(fā)性、繼發(fā)性或散發(fā)性惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤維生素D中毒或鈣攝入過(guò)多高鈣透析液其他藥物：噻嗪類(lèi)利尿劑、鋰其他：甲亢、肢端肥大癥，乳-堿綜合癥（milk-alkalisyndrome），etc臨床表現(xiàn)神經(jīng)心理：焦慮、抑郁、認(rèn)知功能異常。重者（>3.5mmol/l）可嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷。GI：便秘、厭食、惡心。腎：多尿、結(jié)石、腎衰心臟：QT間期縮短、高血壓、心律失常高鈣血癥診斷思路病例5iPTH283.4pg/ml尿鈣16.8mmol/d超聲和甲狀旁腺顯像：右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除病灶后血鈣正常腎活檢：腎小管鈣鹽沉積最終診斷：原發(fā)性甲旁亢、甲狀旁腺腺瘤、高鈣血癥、ARF。治療指征明顯胃腸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血鈣>3.5mmol/l高鈣血癥的治療治療方式機(jī)制用法起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間生理鹽水糾正血容量，促尿鈣排泄200-300ml/h，尿量100-150ml/h幾小時(shí)輸液中袢利尿劑抑制henle袢吸收鈣幾小時(shí)治療中降鈣素抑制骨吸收，增加尿鈣排泄4IU/kg，IM，IH，q12h4-6h48h二磷酸鹽抑制骨吸收帕米磷酸鈉60-90mgIV24-72h2-4w糖皮質(zhì)激素減少腸道吸收鈣抑制腫瘤細(xì)胞合成活性VitDP