胸主動(dòng)脈瘤的外科治療課件

胸主動(dòng)脈瘤的外科治療胸主動(dòng)脈瘤的外科治療1定位：胸主動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈波及膈下的胸腹主動(dòng)脈瘤。定性：是各種原因造成的胸主動(dòng)脈局部或多處向外不可逆性的擴(kuò)張或膨出，形成的“瘤樣”包塊，稱之為動(dòng)脈瘤。定量：動(dòng)脈管徑的擴(kuò)張或膨出超過其正常動(dòng)脈管徑的1.5倍即為動(dòng)脈瘤。定義定位：胸主動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈2美國(guó)Bickerstaff報(bào)道的人群中發(fā)生率為5.9/10萬人/年歐州1998年報(bào)道的發(fā)生率為10.4/10萬人/年。發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，40～70歲比較多見國(guó)內(nèi)尚缺乏這方面的統(tǒng)計(jì)資料流行病學(xué)美國(guó)Bickerstaff報(bào)道的人群中發(fā)生率為5.931.動(dòng)脈粥樣硬化

在5０歲以上多見，國(guó)外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變

多見于中青年男性，好發(fā)于主動(dòng)脈根部，常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，國(guó)內(nèi)的首位病因；3.創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多見于加速傷,減速傷;近年有增加的趨勢(shì)病因1.動(dòng)脈粥樣硬化病因44.細(xì)菌感染和真菌性動(dòng)脈瘤

細(xì)菌或真菌損傷動(dòng)脈中層,造成動(dòng)脈壁的局部膨出;5.梅毒

是梅毒性動(dòng)脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；6.先天性動(dòng)脈瘤

常伴有主動(dòng)脈縮窄,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸形。病因4.細(xì)菌感染和真菌性動(dòng)脈瘤病因5真性動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈壁全層均有病變,擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫夾層動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,內(nèi)膜剝離擴(kuò)展形成的壁間血腫或雙

腔主動(dòng)脈病理分類真性動(dòng)脈瘤病理分類6梭形動(dòng)脈瘤袋性或囊性動(dòng)脈瘤混合性動(dòng)脈瘤形態(tài)分類梭形動(dòng)脈瘤形態(tài)分類7升主動(dòng)脈瘤弓部動(dòng)脈瘤降主動(dòng)脈瘤胸腹或腹胸段動(dòng)脈瘤部位分類升主動(dòng)脈瘤部位分類8總體上講自然經(jīng)過不良，已確診胸主動(dòng)脈瘤未經(jīng)治療的病人，平均破裂時(shí)間僅2年，生存時(shí)間少于3年。主動(dòng)脈瘤破裂或形成主動(dòng)脈夾層的平均直徑約5.9～6.1cm，未經(jīng)治療胸主動(dòng)脈瘤破裂率為42%～70%病因不同，自然病程也有差異。經(jīng)診斷后的胸主動(dòng)脈瘤未手術(shù)病人1年、5年生存率分別為60%～70%和13%～39%自然病程和預(yù)后總體上講自然經(jīng)過不良，已確診胸主動(dòng)脈瘤未經(jīng)治療的病人，平均破9癥狀男性多發(fā)，常有高血壓病史動(dòng)脈瘤壓迫癥狀聲音嘶?。矸瞪窠?jīng)呼吸困難－－氣管、支氣管上腔靜脈綜合癥－－上腔靜脈吞咽困難－－食管動(dòng)脈瘤破裂前癥狀胸痛心包積液、積血，心包填塞胸腔積液臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)10體征胸廓畸形動(dòng)脈瘤壓迫上腔靜脈和無名靜脈面頸腫脹,青紫一側(cè)聲帶麻痹心臟體征Honor綜合癥臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)11臨床表現(xiàn)和體征可以提供線索；UCG，CT＋三維成像，MRI＋造影確診診斷臨床表現(xiàn)和體征可以提供線索；診斷12胸主動(dòng)脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療。胸主動(dòng)脈直徑不斷擴(kuò)大，增長(zhǎng)率大于0.5cm/年的病人應(yīng)手術(shù)治療。馬凡綜合征或有遺傳家族史（猝死或主動(dòng)脈夾層）病人，升主動(dòng)脈瘤直徑大于4.5cm，應(yīng)手術(shù)治療。主動(dòng)脈瓣病變需行瓣膜置換時(shí)，升主動(dòng)脈直徑大于4.5cm，應(yīng)置換升主動(dòng)脈。

手術(shù)適應(yīng)癥胸主動(dòng)脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療。手13

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤的外科治療ppt課件14夾層動(dòng)脈瘤(AD)

因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermuralhematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。定義夾層動(dòng)脈瘤(AD)定義15胸主動(dòng)脈瘤的外科治療ppt課件16胸主動(dòng)脈瘤的外科治療ppt課件17

高血壓遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄醫(yī)源性損傷與夾層分離妊娠其他少見的合并因素病因高血壓病因18

A型主動(dòng)脈夾層是最常見而危險(xiǎn)的主動(dòng)脈急性疾病，Meszaros等報(bào)道美國(guó)的年發(fā)病率為5-30/100萬人口，臺(tái)灣省報(bào)道的年發(fā)病率是43/100萬人口。據(jù)統(tǒng)計(jì)未及時(shí)治療者，33%的病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡，36-72%的病人在48小時(shí)內(nèi)死亡，60-80%在兩周內(nèi)死亡，90%在三個(gè)月內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。流行病學(xué)及預(yù)后A型主動(dòng)脈夾層是最常見而危險(xiǎn)的主動(dòng)脈急性疾病，Meszar19急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)病程分類急性期病程分類20

Ⅰ型:主動(dòng)脈內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈或弓部,剝離延伸至降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)，甚至達(dá)股動(dòng)脈；或破口位于降主動(dòng)脈逆向剝離至升主動(dòng)脈；Ⅱ型:主動(dòng)脈剝離血腫限于升主動(dòng)脈或弓部者；Ⅲ型:主動(dòng)脈剝離起始于左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)，向下延伸不超過膈肌為Ⅲa型，超過膈肌為Ⅲb型。分型（Debakey）Ⅰ型:主動(dòng)脈內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈或弓部,剝離分型（Deba21

A型（DebakeyI、II型）、B型（DebakeyIII型）分型（Stanford）A型（DebakeyI、II型）、B型（DebakeyI22破口部位，常見升主動(dòng)脈，66％，不手術(shù)24～48小時(shí)死亡降主動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶處，破裂發(fā)生較晚形成夾層真腔假腔，血流和血凝塊血液壓力夾層沿血管剝離順行逆行病理及發(fā)病機(jī)制破口部位，常見病理及發(fā)病機(jī)制23特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)24典型病史＋高血壓＋主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體征X線：縱隔增寬UCG：可見撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流

CT：可見真假腔MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型主動(dòng)脈造影和DSA：合并冠心病時(shí)其中，UCG＋MRI診斷率可達(dá)近100%。診斷典型病史＋高血壓＋主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體征診斷25胸主動(dòng)脈瘤的外科治療ppt課件26心肌梗死急性肺栓塞急腹癥縱膈腫瘤腦血管意外鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷27急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的處理原則

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷，立即入住ICU，監(jiān)測(cè)血壓，心率，中心靜脈壓，尿量鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降壓，控制心率一旦生命體征平穩(wěn)，立即完善UCG，MRI檢查，做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。治療急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的處理原則

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷，立28內(nèi)科治療的適應(yīng)征無并發(fā)癥的急性DebakeyⅢ型，無并發(fā)癥的慢性DebakeyⅢ型，（無明顯增長(zhǎng)，真腔擴(kuò)大）有手術(shù)禁忌癥的DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型。治療內(nèi)科治療的適應(yīng)征治療29外科治療的適應(yīng)征急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型），有破裂先兆的DebakeyⅢ型，有持續(xù)發(fā)展的生命器官（心，腎，腹腔，下肢…）侵犯癥狀和體征。治療外科治療的適應(yīng)征治療30外科治療的禁忌癥腦部并發(fā)癥，破裂大出血，休克治療外科治療的禁忌癥治療31藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療治療藥物治療治療32Bentall手術(shù)－－主動(dòng)脈瓣病變應(yīng)用帶瓣管道置換升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣，并移植冠狀動(dòng)脈手術(shù)方式Bentall手術(shù)－－主動(dòng)脈瓣病變手術(shù)方式33全弓、半弓置換手術(shù)方式全弓、半弓置換手術(shù)方式34“象鼻”技術(shù)

手術(shù)方式“象鼻”技術(shù)手術(shù)方式35主動(dòng)脈腔內(nèi)隔離術(shù)－－內(nèi)支架手術(shù)方式主動(dòng)脈腔內(nèi)隔離術(shù)－－內(nèi)支架手術(shù)方式36肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成，術(shù)中應(yīng)避免過分壓迫和牽拉肺組織吻合口破裂：吻合強(qiáng)度不夠；術(shù)后血壓控制不力等截癱：主要是由于術(shù)中脊髓缺血所造成。保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對(duì)肋間動(dòng)脈段脊髓供血的側(cè)支循環(huán)建立是否充分可防止截癱的發(fā)生；特別巨大的動(dòng)脈瘤應(yīng)采用深低溫停循環(huán)方法手術(shù)左側(cè)膈神經(jīng)損傷：瘤體與組織粘連切除瘤體或電凝止血時(shí)易致?lián)p傷術(shù)后滲血：可應(yīng)用抑肽酶、纖維蛋白元和立止血等胸腔感染：不要保留動(dòng)脈瘤壁的內(nèi)膜層腦損傷：充分進(jìn)行腦保護(hù)代謝紊亂綜合征：行血糖、電解質(zhì)、血脂等監(jiān)測(cè)術(shù)后主要并發(fā)癥肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成，37藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動(dòng)脈壁的病理過程不會(huì)完全終止，無論