中國帶狀皰疹治療指南

中國帶狀皰疹治療指南帶狀皰疹是一種通過接觸病人的帶狀皰疹水皰液體，或者通過呼吸道飛沫傳播的疾病。由于病毒在潛伏狀態(tài)時(shí)不具有傳染性，因此只有在病人出現(xiàn)皮疹時(shí)才會(huì)傳播?；颊咴诔霈F(xiàn)皮疹的前幾天也可能會(huì)有癥狀，如頭痛、發(fā)熱和疲勞等。此外，帶狀皰疹也可能會(huì)通過接觸病人的衣物、毛巾等物品傳播，因此需要注意個(gè)人衛(wèi)生。4.帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)包括疼痛、瘙癢和皰疹水皰等癥狀。疼痛是帶狀皰疹最常見的癥狀，通常在皮疹出現(xiàn)前就會(huì)出現(xiàn)，并且可能會(huì)持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。疼痛的程度可能因人而異，有些患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)痛。皮疹通常會(huì)在疼痛出現(xiàn)后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，呈現(xiàn)為簇狀的水皰，常見于軀干和面部。皰疹水皰會(huì)在數(shù)周內(nèi)愈合，但有些患者可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如神經(jīng)痛、眼部感染和皮膚色素沉著等。5.帶狀皰疹的治療方法帶狀皰疹的治療方法包括口服抗病毒藥物、止痛藥物和局部治療等。口服抗病毒藥物可以縮短病程、減輕疼痛和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。止痛藥物可以緩解疼痛，但需要注意劑量和副作用。局部治療包括使用抗病毒藥物、保濕劑和消炎藥等外用藥物。對(duì)于嚴(yán)重的疼痛和神經(jīng)痛，可以考慮使用神經(jīng)阻滯劑和抗抑郁藥物等治療方法?？傊瑤畎捳钍且环N常見的疾病，尤其是在老年人和免疫功能低下的人群中更為常見。及時(shí)診斷和治療可以減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的疾病。病理學(xué)表現(xiàn)包括軸突和細(xì)胞體的變性、脊髓背角萎縮、背根神經(jīng)節(jié)瘢痕形成以及受累區(qū)域喪失表皮神經(jīng)支配。疼痛的持續(xù)時(shí)間可以長(zhǎng)達(dá)數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年。疼痛的性質(zhì)可以是輕微到極度的，持續(xù)的、間斷的，或由極小刺激引起的。在帶狀皰疹患者中，可以根據(jù)患者的年齡、前驅(qū)疼痛及出疹后疼痛的嚴(yán)重程度、皮疹的范圍、三叉神經(jīng)和眼的受累情況、病毒血癥等來預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生后遺癥。帶狀皰疹眼?。℉ZO）是帶狀皰疹的常見并發(fā)癥之一，約10%-25%的患者有眼部受累。HZO的后遺癥包括疼痛、面部瘢痕及視力喪失，因此需要眼科?？浦委?。RamsayHunt綜合征是指累及面神經(jīng)的帶狀皰疹，老年人或免疫力低下的患者發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。在急性期，皮膚受累的主要表現(xiàn)為繼發(fā)細(xì)菌感染。其他主要皮膚并發(fā)癥有出血、化膿性壞疽、皮損持續(xù)及播散至全身等。帶狀皰疹的并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼、內(nèi)臟器官等。肥厚性瘢痕、脊髓炎、球后視神經(jīng)炎、色素沉著或減退、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、血管炎、肉芽腫樣皮損、腹疝、全眼球炎、假淋巴瘤、精神病、視神經(jīng)萎縮、銀屑病表現(xiàn)膀胱功能障礙（Ko¨bner’s現(xiàn)象）等疾病都有可能引起帶狀皰疹。少數(shù)免疫缺陷患者的帶狀皰疹可能表現(xiàn)不典型，皮疹輕微，癥狀較少。但多數(shù)病例炎癥明顯，皮疹更嚴(yán)重，部分伴出血，偶有壞死。某些病例受累皮區(qū)超過1個(gè)，皮疹持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于免疫力正常的患者。伴有水痘樣疹的播散性帶狀皰疹及內(nèi)臟受累現(xiàn)象在免疫缺陷患者中更多見。免疫受損的患者中，帶狀皰疹皮疹可以伴有非典型的水痘樣甚至疣狀或深膿皰樣皮損。皮膚播散本身不危及生命，但是是VZV病毒血癥的標(biāo)志，后者能將病毒播種于肺、肝、腸道和腦內(nèi)，導(dǎo)致肺炎、肝炎、腦炎及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），發(fā)生率為10-50%。在免疫嚴(yán)重受損的患者中，可以發(fā)生內(nèi)臟擴(kuò)散而無皮膚侵害。即使進(jìn)行抗病毒治療，內(nèi)臟擴(kuò)散的病死率也在5%-15%，多數(shù)死于肺炎。在免疫受損的患者中，帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)通常是增加的。這些并發(fā)癥攻擊性很強(qiáng)，甚至可以致死，其中包括：脊髓炎、慢性腦炎、腦室炎、腦膜腦炎，以及顱神經(jīng)麻痹。但在免疫受損的帶狀皰疹患者中，發(fā)生PHN的風(fēng)險(xiǎn)并不比免疫正常的患者高。與其它免疫受損的患者相比，HIV感染者中，帶狀皰疹的臨床癥狀較輕，不易發(fā)生內(nèi)臟擴(kuò)散。HIV感染者的一些帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)很獨(dú)特，如：不典型皮疹、侵襲性變異性視網(wǎng)膜壞死（常致盲）、牙槽骨壞死、牙脫落等。準(zhǔn)確診斷是首要的。帶狀皰疹的癥狀和體征非常有特點(diǎn)，足以作出準(zhǔn)確的臨床診斷。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的病毒學(xué)診斷是診斷不典型病例及進(jìn)行鑒別診斷的重要方法。孕婦和新生兒的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)VZV感染必須由實(shí)驗(yàn)室診斷確診。方法包括Tzanck涂片法等。帶狀皰疹的診斷方法包括組織培養(yǎng)法、細(xì)胞刮片直接熒光抗體染色、VZVPCR、ELISA和免疫熒光技術(shù)檢測(cè)VZV特異性抗體。其中，細(xì)胞刮片直接熒光抗體染色快速而靈敏，但組織培養(yǎng)法時(shí)間長(zhǎng)且有假陰性的風(fēng)險(xiǎn)，而VZVPCR設(shè)備普及率較低。鑒別診斷方面，帶狀皰疹需要與單純皰疹、不同形式的丹毒、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性皮膚病等相鑒別。有局部疼痛或皮膚感覺異常而無皮疹的患者可能被誤診為其他疾病，直到帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)才能作出正確的診斷。治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴(kuò)散，縮短皮損持續(xù)時(shí)間，預(yù)防或減輕并發(fā)癥。眼部合并癥應(yīng)盡快請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診，其他顱神經(jīng)并發(fā)癥也需要?？漆t(yī)生會(huì)診?？共《局委熓侵委煹闹匾侄?，能縮短病程，降低PHN的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。系統(tǒng)性抗病毒治療的指征包括大于50歲、免疫功能低下或缺陷、有惡性原發(fā)性疾病、顱神經(jīng)受累、嚴(yán)重特應(yīng)性皮炎或嚴(yán)重濕疹等。治療應(yīng)盡早開始，即在皮膚癥狀出現(xiàn)后的48至72小時(shí)內(nèi)。帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療應(yīng)該采用系統(tǒng)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，以抑制炎癥過程、縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間。但是，對(duì)于慢性疼痛（PHN），糖皮質(zhì)激素基本無效。因此，在沒有系統(tǒng)性抗病毒治療的情況下，不推薦單獨(dú)使用皮質(zhì)激素。對(duì)于50歲以上、相對(duì)健康的局部帶狀皰疹患者，抗病毒藥和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療能夠改善患者的生活質(zhì)量。針對(duì)神經(jīng)痛的治療應(yīng)該采用階梯治療方案。在治療過程中要注意個(gè)體化差異及藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)應(yīng)就診于疼痛門診。第一步可采用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，如撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）1.5-5g/日。阿司匹林用于治療PHN的作用有限，而布洛芬則無效。第二步可加服低效力的麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多，200-400mg/日，可待因120mg/日）。第三步除“外周”止痛劑外，還可給予高效力的中樞阿片樣物質(zhì)（如：丁丙諾啡叔丁啡1.5-1.6mg/日；口服嗎啡30-360mg/日）。最后一步適用于對(duì)基本治療方法反應(yīng)不佳的患者。對(duì)于嚴(yán)重的神經(jīng)痛，可以將步驟1或步驟2聯(lián)合一種抗癲癇藥（如卡馬西平400-1200mg/天，加巴噴丁900-2400mg/日）?？拱d癇藥能減輕針刺樣痛，但對(duì)持續(xù)性疼痛無效。抗抑郁藥（如阿米替林10-75mg）及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（如甲氧異丁嗪20-150mg/日）也可能有效，尤其對(duì)老年患者而言。阿米替林是治療PHN的標(biāo)準(zhǔn)療法，60歲以上的帶狀皰疹患者可從25mg起始，在2-3周內(nèi)逐漸增至50-75mg。去甲替林與阿米替林的止痛作用相似，但不良反應(yīng)更少。除口服藥物外，還可局部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及PHN，使用方便，且無全身不良反應(yīng)。辣椒堿可以影響疼痛傳遞因子P物質(zhì)的釋放合成與貯藏。辣椒堿軟膏外用，通過減少P物質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛和止癢的功效。此外，還可嘗試用局部麻醉劑阻滯交感神經(jīng)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療方法。個(gè)別病例可采取神經(jīng)外科治療（如脊髓灰質(zhì)膠狀質(zhì)Rolandi熱凝固術(shù)）。在局部治療方面，可以用3%硼酸溶液或冷水濕敷進(jìn)行干燥和消毒，每日數(shù)次，每次15-20分鐘。水皰少時(shí)可涂爐甘石洗劑。晚些時(shí)候，可以外用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液濕敷，去除結(jié)痂，預(yù)防繼發(fā)感染。物理治療方面，半導(dǎo)體激光、氦氖激光照射等均可作為帶狀皰疹的輔助治療方法。半導(dǎo)體激光具有良好的穿透性，可在深達(dá)7厘米的組織內(nèi)發(fā)揮作用，對(duì)創(chuàng)面愈合有促進(jìn)作用，并具有消炎和止痛功效。其可能的作用機(jī)制包括促進(jìn)腦內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，降低神經(jīng)興奮性，改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞再生，以及通過生物調(diào)節(jié)來調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，主要以增強(qiáng)體液免疫為主。氦氖激光屬于近紅外段，是單一光波，屬于低功率激光，對(duì)組織穿透力較深，沒有光熱效應(yīng)。在帶狀皰疹早期應(yīng)用氦氖激光照射，可以改善血液和淋巴系統(tǒng)循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬能力，提高免疫功能，減輕神經(jīng)炎癥，緩解疼痛。眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹和年齡超過50歲是PHN發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。在免疫力正常的帶狀皰疹患者中，PHN是最常見的并發(fā)癥。抗病毒療法通過抑制病毒的復(fù)制，限制帶狀皰疹對(duì)神經(jīng)的損害，可顯著減少PHN的發(fā)病。但是抗病毒治療并不能阻止所有患者不患PHN，補(bǔ)充治療策略包括：糖皮質(zhì)激素，三環(huán)類抗抑郁藥，抗癲癇藥物，止痛劑及神經(jīng)阻滯。眼帶狀皰疹的治療需要盡早開始系統(tǒng)性靜脈或口服抗病毒治療，并優(yōu)先考慮靜脈內(nèi)給藥。病毒性角膜炎必須局部應(yīng)用抗病毒藥，如阿昔洛韋眼膏。一般情況下，應(yīng)避免使用皮質(zhì)激素療法。但當(dāng)角膜內(nèi)皮和小梁發(fā)生炎癥時(shí)，推薦系統(tǒng)使用阿昔洛韋和潑尼松龍聯(lián)合治療，其中，糖皮質(zhì)激素的劑量需謹(jǐn)慎選擇，以在抗病毒效果和免疫反應(yīng)的組織損傷之間取得平衡。耳帶狀皰疹是由第VII和第VIII顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞感染所致。臨床上，大多數(shù)病例以嚴(yán)重的耳痛、聽覺喪失（傳導(dǎo)性聾）、眩暈和/或面癱為特征。通常需要大劑量抗病毒療法（首選靜脈給藥）與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。對(duì)一些嚴(yán)重眩暈的病例，還需加用鎮(zhèn)痛藥和抗眩暈藥。帶狀皰疹腦（脊）膜炎、帶狀皰疹腦炎及帶狀皰疹脊髓炎應(yīng)該給予阿昔洛韋靜脈內(nèi)治