頸椎骨折分型

頸椎骨折脫位分型及治療（一）脊柱二科吳彥生基礎(chǔ)解剖頸椎有3個(gè)特殊椎體分別是：C1

C2

C7頸椎的生理前凸是21°-22°頸椎手術(shù)時(shí)前路手術(shù)切除椎體時(shí)，深度不超過15-20mm，寬度不超過16-22mm。頸椎的生理曲度最高點(diǎn)位于頸4-6，是應(yīng)力和運(yùn)動(dòng)最大的部位。頸椎干燥骨性矢狀徑平均為16MM，橫徑24mm。Landell分型法：

I孤立的前弓或后弓骨折Ⅱ前、后弓雙骨折包括典型的Jefferson骨折Ⅲ為側(cè)塊骨折，骨折線可以延及前弓或后弓但不是同時(shí)累及。Levine分型法:I寰椎后弓骨折也可以與頸2椎體或齒突骨折并發(fā)ⅡⅢ寰椎骨折分型Levine分型法:I寰椎后弓骨折也可以與頸2椎體或齒突骨折并發(fā)Ⅱ寰椎側(cè)塊塊的骨折，有時(shí)可波及椎動(dòng)脈孔Ⅲ寰椎前后弓雙骨折，也就是典型的Jefferson骨折還有一種Scharn骨折分型法：孤立前弓骨折、后弓骨折、前后復(fù)合骨折、孤立側(cè)塊骨折和橫突骨折五型

又稱寰椎前后弓骨折。由于頭部受垂直暴力致使枕骨髁撞擊寰椎引起寰椎側(cè)塊與前后弓交界處發(fā)生骨折。

經(jīng)典Jefferson骨折經(jīng)典Jefferson骨折Jefferson骨折的受傷機(jī)制

寰椎骨折伴橫韌帶斷裂橫韌帶斷裂分型如下Ⅰ型為韌帶本身斷裂，分2個(gè)亞型ⅠA為橫韌帶中部斷裂ⅠB為韌帶附著部斷裂Ⅱ型為韌帶附著部的骨性斷裂ⅡA有側(cè)塊粉碎性骨折ⅡB不伴有側(cè)塊的粉碎性骨折寰椎骨折伴橫韌帶斷裂如何通過X片判斷橫韌帶斷裂與否？1寰椎側(cè)塊移位之和大于6.9mm2寰齒間隙大于5mm寰椎骨折的診療流程1保守治療-牽引或石膏、支局2手術(shù)治療總之治療孤立的寰椎骨折應(yīng)遵循Spence的原則寰椎骨折的治療Spence的原則

就是所說的知情同意原則是醫(yī)學(xué)法上的一個(gè)基本原則。一般來講,知情同意應(yīng)具備五個(gè)要素:(1)信息披露(disclosure),(2)表意能力(competency),(3)充分理解(understanding),(4)自愿(vol2[1]untariness)和(5)同意決定(decision)。頸椎運(yùn)動(dòng)學(xué)和臨床不穩(wěn)一頸椎運(yùn)動(dòng)學(xué)

（一）枕—寰—樞復(fù)合體1活動(dòng)幅度枕寰的平均屈伸范圍約為13.4°，寰樞約為10°。兩者結(jié)合使枕一寰一樞復(fù)合體的總屈伸范圍為23.4°。寰樞問的軸性旋轉(zhuǎn)范圍相當(dāng)于頸椎全部軸性旋轉(zhuǎn)度的40％～50％，其余的50％～60％由下頸段提供。帶來的問題：頸部扭轉(zhuǎn)30°對側(cè)椎動(dòng)脈首先受累，至45°同側(cè)椎動(dòng)脈也開始扭曲，將誘發(fā)后顱凹血流減少的征象，可見子體操、頸部牽引和推拿時(shí)。2共軛特征共軛現(xiàn)象是指同時(shí)發(fā)生在同一軸上的平移和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，或指在一個(gè)軸上的旋轉(zhuǎn)或平移必然同時(shí)伴有另一軸的旋轉(zhuǎn)或平移運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象，例如脊柱的側(cè)屬必然伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)。3瞬間旋轉(zhuǎn)軸遠(yuǎn)在1個(gè)世紀(jì)以前，Henke即確定枕寰關(guān)節(jié)在矢狀面上活動(dòng)的瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)軸（JAR）位于齒突頂端以上2～3cm處。由于枕寰關(guān)節(jié)的軸性旋轉(zhuǎn)很小或不存在，因此也就不存在該活動(dòng)的IAR問題。對于寰樞關(guān)節(jié)，矢狀面屈伸運(yùn)動(dòng)的IAR位于齒突的中1／3處，而軸性旋轉(zhuǎn)的IAR位于樞稚的中部。（二）下頸椎

頸3～7在解剖學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)上與枕-寰-樞復(fù)合體有明顯不同。

下頸椎屈伸活動(dòng)主要是在中段，頸5-6活動(dòng)度最大，特別是在矢狀面上。側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)則是愈往下愈小。頸5-6和頸6-7在半屈-中立-半伸范圍內(nèi)的活動(dòng)度明顯大于頸3-4和頸4-5，而這一活動(dòng)范圍恰好在日常生活中使用最多。下頸椎穩(wěn)定性評定下頸椎前后方向上的平移上限，直接測量為2.7mm，放射學(xué)測量為3.5mm。因此，如在側(cè)位Ⅹ線中測量到下頸椎前后方向的椎間平移大于3.5mm，即可認(rèn)為該段頸椎失穩(wěn)。White等采用牽伸試驗(yàn)來測量軸性位移，牽引力為1／3體重時(shí)如椎間隙增加1.7mm以上者為陽性。但在牽引中應(yīng)嚴(yán)密觀察神經(jīng)癥狀，以免發(fā)生意外。2共軛特征在下頸椎，側(cè)屈時(shí)棘突轉(zhuǎn)向凸側(cè)，例如作頭向左的側(cè)屈活動(dòng)時(shí)，棘突必然同時(shí)轉(zhuǎn)向右側(cè)。這種共軛現(xiàn)象對了解頸椎小關(guān)節(jié)脫位有重要意義。不同平面?zhèn)惹鼤r(shí)所伴隨的軸性旋轉(zhuǎn)角度如下：頸3每側(cè)屈3°，伴有2°旋轉(zhuǎn)；頸7每側(cè)屈7.5°，伴1°軸性旋轉(zhuǎn)。從頸3到頸7，伴隨側(cè)屈的軸性旋轉(zhuǎn)度越來越小，這與小關(guān)節(jié)面的傾斜度自上而下逐漸增加有關(guān)。3瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)軸雖有不少研究報(bào)道，但由于所用方法不同等原因，結(jié)果很不一致二、上頸帷不穩(wěn)定寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于解剖結(jié)構(gòu)的完整性。評價(jià)不穩(wěn)定首先應(yīng)仔細(xì)的回顧患者的主訴和病史。高質(zhì)量的頸椎放射學(xué)檢查包括側(cè)位X線片、開口齒突位置攝像、側(cè)位過伸過屈位和（或）CT掃描和重建對確定臨床不穩(wěn)定是十分必要的。上頸椎不穩(wěn)定的情況包括枕頸脫位、顱底凹陷以及寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和前后位不穩(wěn)定。上頸椎不穩(wěn)定診斷標(biāo)準(zhǔn)＞8°枕骨-寰椎向一側(cè)軸向旋轉(zhuǎn)＞1mm枕骨一寰推前后移位＞7mm寰椎-樞椎過牽（總向右和向左）＞45°＞45°寰椎-樞推向一側(cè)軸向旋轉(zhuǎn)＞4mm寰椎-樞椎前寰齒間距＜13mm寰椎-樞椎后寰齒間距寰枕脫位包括軸向、向前或向后脫位

確定寰枕關(guān)節(jié)脫位通常測量齒突-顱穴（枕骨大孔前緣中心點(diǎn)）間距和Polvel比率正常情況下齒突尖到顱穴的距離在成人小于5mm，兒童小于10mm。如果增加提示可能存在軸向脫位。Powel比率Powel比率是：顱穴到寰椎后弓的距離除以顱后點(diǎn)到寰推前弓的距離Powel比率是用來確定寰枕關(guān)節(jié)有無前后脫位，比值大于l.0提示前脫位，如果除外后脫位的情況，比值小于l.0是正常的，比值最小達(dá)到0.7包可以是正常的；同時(shí)在病理情況下，齒突或寰椎前弓骨折和枕骨大孔先天性狹窄比值也可小于l.0。其他診斷不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)包括在伸屈位片上齒突尖到顧穴的前后移劫超過10mm，CT圖像上向一側(cè)旋轉(zhuǎn)超過8°等Powel比率寰樞椎不穩(wěn)定包括前后位和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，AADI成人超過3mm，兒童超過4mm提示限制前移位的結(jié)構(gòu)損傷，后寰齒間距小于13mm也代表前方向的不穩(wěn)定。后移位是少見的，但齒突骨折和先天性畸形可引起，也可為寰椎前弓缺陷或者齒突被腫瘤或感染破壞引起。寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位可能是單側(cè)向前、單側(cè)向后或單側(cè)聯(lián)合向前或向后，寰椎旋轉(zhuǎn)以及缺乏解剖學(xué)限制決定了旋轉(zhuǎn)脫位的類型，單側(cè)向前或向后的寰樞椎脫位，旋轉(zhuǎn)軸總是在圍繞以對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為中心軸的旋轉(zhuǎn)。前脫位比后脫位更常見，這通常是關(guān)節(jié)炎或感染削弱或破壞了橫韌帶和關(guān)節(jié)囊的結(jié)果，后脫位通常是齒突先天性或獲得性缺陷的結(jié)果。單側(cè)向前和后脫位出現(xiàn)時(shí)一側(cè)側(cè)塊向前或向后移動(dòng)，由于關(guān)節(jié)囊韌帶雙側(cè)破壞，齒突成為旋轉(zhuǎn)軸。如果齒突、覆膜和橫韌帶完好關(guān)節(jié)仍能保持穩(wěn)定。頸椎骨折脫位分型及治療（二）寰椎脫位和半脫位分類（一）根據(jù)致傷原因分類1外傷性脫位（1）合并齒狀突骨折（2）單純的寰椎前脫位2發(fā)育性畸形脫位3自發(fā)性脫位4病理性脫位（二）治療手段分類1可復(fù)性脫位2不可復(fù)性脫位頸椎骨折脫位分型及治療（二）神經(jīng)皮節(jié)的支配區(qū)分布C5三角肌肱二頭肌肱二頭肌肌腱反射（BTR)C6伸腕肌肱撓反射C7肱三頭肌肱三頭肌肌腱反射（TTR)

神經(jīng)根病變相應(yīng)的肌節(jié)和腱反射(上肢)提問頸神經(jīng)根損害表現(xiàn)?上肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)根反射感覺肌肉C4無頸后、肩胛無C5二頭肌上臂外側(cè)三角肌、二頭肌C6肱橈肌前臂外側(cè)、拇指、示指腕伸肌、二頭肌C7三頭肌中指三頭肌、腕屈肌、指伸肌C8無環(huán)指、小指指屈肌、手內(nèi)在肌T1無上臂內(nèi)側(cè)、前臂內(nèi)側(cè)手內(nèi)在肌頸椎間盤相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根神經(jīng)根反射感覺肌肉C4/5C5BTR↓上臂外側(cè)三角肌↓、肱二頭肌↓C5/6C6BTR↓拇指、示指肱二頭肌↓C6/7C7TTR↓中指肱三頭肌↓C7/T1C8TTR↓環(huán)指、小指肱三頭肌↓、手內(nèi)在肌↓椎體束征陽性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)病理征陽性肌張力增加生理反射活躍上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的主要特點(diǎn)頸椎的生理彎曲

頸椎功能單位由兩個(gè)相鄰椎骨的椎體、兩個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、兩個(gè)鉤椎關(guān)節(jié)（又稱Luschka關(guān)節(jié)或鉤突）和椎間盤構(gòu)成。上頸椎C1、C2；下頸椎C3-7頸椎的生物力學(xué)寰枕50%屈伸寰樞50%旋轉(zhuǎn)其余C4-C7屈伸活動(dòng)C2-C5側(cè)方屈曲活動(dòng)頸椎節(jié)段穩(wěn)定性平移性不穩(wěn)：矢狀位上移位大于3mm角度活動(dòng)不穩(wěn)：節(jié)段性成角大于11?頸椎整體活動(dòng)度測量椎體前后滑移測量相鄰椎體活動(dòng)度測量頸椎管和頸椎椎體矢狀徑測定Pavlov比值ab若比值<0.75則為發(fā)育性頸椎管狹窄頸椎管矢狀徑b頸椎體矢狀徑a=頸椎管狹窄1.發(fā)育性2.退變性3.繼發(fā)性：OPLL頸椎病定義因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起癥狀或體征稱之為頸椎病。1.神經(jīng)根型發(fā)病率最高頸椎病主要臨床分型(一)與受累神經(jīng)一致的神經(jīng)干性痛或神經(jīng)叢性痛；感覺障礙、感覺減弱和感覺過敏等；神經(jīng)支配區(qū)的肌力減退，肌肉萎縮；上肢腱反射減弱或消失2.脊髓型占10%-15%頸椎病主要臨床分型(二)中央型（上肢癥狀為主型）周圍型（下肢癥狀為主型）前中央血管型（四肢癥狀型）3.椎動(dòng)脈型頸椎病主要臨床分型(三)機(jī)械壓迫/節(jié)段性不穩(wěn)椎-基底動(dòng)脈供血不足：偏頭痛/眩暈/耳鳴植物神經(jīng)癥狀：心悸/心律紊亂/胃腸功能減退４.交感型頸椎病主要臨床分型(四)中年婦女多見長期低頭、伏案工作主訴多、體征少交感興奮癥狀：頭部／眼／心血管／耳／其它交感抑制癥狀：少見 眼瞼下垂／流淚／鼻塞／心動(dòng)過緩／血壓下降診斷：排除其它／頸椎不穩(wěn)／頸部制動(dòng)和高位硬膜外封閉有效5.頸型頸椎病主要臨床分型(五)中年人多見長期低頭、伏案工作體征主要以頸肩部的疼痛為主，有時(shí)疼痛表現(xiàn)在肩胛骨的周圍診斷：排除其它／頸椎不穩(wěn)／頸部制動(dòng)和局部軟組織封閉有效，常見保守治療效果佳。6.混合型頸椎病主要臨床分型(六)有以上兩種或兩種以上癥狀１.X線平片 頸椎曲度／生理前凸 椎間隙／椎間孔 骨贅／韌帶骨化 頸椎管測量 穩(wěn)定性測量 其它：骨質(zhì)等２.MRI３.CT

影像學(xué)檢查磁共振成像MRI高質(zhì)量的軟組織對比度與高度的分辨率，能夠使椎間盤、神經(jīng)根、韌帶及椎間孔清楚顯示T2加權(quán)正常椎間盤呈高信號，出現(xiàn)等信號或低信號，意味嚴(yán)重退變矢狀位T2加權(quán)可產(chǎn)生脊髓造影的效果頸椎疾病術(shù)前的必備檢查MRI提示C3、4椎間盤突出，脊髓受壓EMG+NCVSEP電生理檢查診斷與鑒別診斷1.脊髓型(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病)可與神經(jīng)根型頸椎病(下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病)共存,因而患者四肢癥狀可有不同表現(xiàn)。2.物理檢查的特點(diǎn)是病變平面的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和病變平面以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。脊髓型頸椎病鑒別診斷

肌萎縮側(cè)索硬化癥肌萎縮以手內(nèi)肌為主由遠(yuǎn)向近端發(fā)展EMG:胸鎖乳突肌和舌肌出現(xiàn)自發(fā)電位脊髓空洞癥感覺分離MRI:脊髓內(nèi)與腦脊液相同之異常信號區(qū)神經(jīng)根型頸椎病鑒別診斷周圍神經(jīng)嵌壓綜合征椎動(dòng)脈型頸椎病鑒別診斷梅尼爾綜合征眼肌疾患動(dòng)力位平片／椎動(dòng)脈造影／MRA/CTA交感型頸椎病鑒別診斷除外心腦血管疾病椎動(dòng)脈型頸椎病鑒別診斷除外神經(jīng)內(nèi)科疾病及耳鼻喉科疾病混合型頸椎病鑒別診斷盡量不下神經(jīng)官能癥的診斷，但也要和精神科、內(nèi)分泌科室的醫(yī)師及時(shí)溝通治療（一）保守治療（神經(jīng)根型／椎動(dòng)脈型／交感型）改善不良工作體位和睡眠姿勢理療頜枕帶頸椎牽引封閉療法脊髓型頸椎病一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù)治療治療（二）外科手術(shù)治療目的1.解除脊髓／神經(jīng)壓迫2.穩(wěn)定頸椎3.恢復(fù)頸椎生理曲度治療（三）頸椎病外科治療中手術(shù)方式選擇手術(shù)入路：前路／后路前路手術(shù)目的：徹底解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫、穩(wěn)定頸椎。后路手術(shù)目的：擴(kuò)大椎管、解除脊髓的壓迫。頸椎后路減壓內(nèi)固定頸椎前路減壓

內(nèi)固定治療（四）前路手術(shù)術(shù)式以及適應(yīng)癥：１、椎間盤切除+椎體間植骨融合術(shù)適應(yīng)癥：⑴椎間盤突出、后骨贅等壓迫神經(jīng)根或脊髓導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病和脊