以支付制度改革為抓手推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理

云南省祥云縣人民醫(yī)院楊兆偉2016年12月以支付方式改革為抓手推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理123

醫(yī)院基本情況介紹支付方式改革工作情況 改革的主要做法及成效匯報(bào)內(nèi)容醫(yī)院基本情況介紹一祥云縣位于云南省西部、大理州東部，距離州府46公里，是滇西交通樞紐，人口47萬。由于交通便利，醫(yī)療服務(wù)輻射到周邊縣市約100萬人。始建于1942年的祥云縣人民醫(yī)院，在各級政府的關(guān)心支持下，現(xiàn)已發(fā)展成為集醫(yī)療、急救、康復(fù)、科研、教學(xué)于一體的縣級綜合醫(yī)院，是全縣醫(yī)療技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)中心。國家衛(wèi)計(jì)委直接掛鉤聯(lián)系的全國50家重點(diǎn)縣醫(yī)院（2009年）第三批縣級醫(yī)院院務(wù)公開示范點(diǎn)（2012年）醫(yī)政醫(yī)管局第二批教育實(shí)踐活動(dòng)聯(lián)系點(diǎn)（2014年）第二批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位（2014年）全面提升綜合能力建設(shè)500家縣級醫(yī)院（2015年）云南省醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院（2011年）療支付方式改革試點(diǎn)醫(yī)院（2012年）縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院（2012年）法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)試點(diǎn)單位（2013年）?上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院對口支援醫(yī)院?昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院深度聯(lián)盟合作醫(yī)院????昆明醫(yī)科大學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院大理大學(xué)教學(xué)醫(yī)院保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教學(xué)醫(yī)院大理衛(wèi)生學(xué)校等5所中專學(xué)校教學(xué)醫(yī)院2012年作為云南省第一家縣市級醫(yī)院通過二級甲等醫(yī)院評審醫(yī)院占地103.48畝業(yè)務(wù)用房

29.2萬m床位數(shù)

編制700張實(shí)際開放1000張?jiān)O(shè)置科室65個(gè)省級重點(diǎn)學(xué)科呼吸內(nèi)科、護(hù)理消化內(nèi)科，骨科臨床醫(yī)技科室44個(gè)醫(yī)院職工人數(shù)1102人職能科室

21個(gè)黨辦、院辦、醫(yī)療質(zhì)量管理部（質(zhì)管辦、醫(yī)改辦、等級辦、投訴辦、應(yīng)急辦）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（護(hù)理教研室）、財(cái)務(wù)科、防?？?、感控辦、內(nèi)審辦、支付方式改革辦、人資辦、信息科、醫(yī)保辦、后勤科、基建科、設(shè)備科、科教科（遠(yuǎn)程會(huì)診中心）、固定資產(chǎn)管理辦、安全保衛(wèi)科、采供科、精神文明辦住院科室

22個(gè)心內(nèi)科、傳染科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科（含高壓氧艙室）、神經(jīng)外科，腎內(nèi)科（含血透室）、普外科、骨科、神經(jīng)外科、肝膽外科、泌尿外科、微創(chuàng)外科、婦科、產(chǎn)科、中醫(yī)科、康復(fù)科、兒科（含新生兒室）、耳鼻喉科、眼科、口腔頜面外科、ICU非住院科室

12個(gè)門診部、急診科（含120急救中心、急診ICU）、靜脈用藥調(diào)配中心、供應(yīng)室、麻醉科、皮膚科、口腔科、體檢科、醫(yī)療美容科、疼痛科、精神心理科門診、病案科醫(yī)技科室

10個(gè)檢驗(yàn)科(含細(xì)菌室）、病理科、功能科、心功能科、婦產(chǎn)功能科、放射科、CT室（含磁共振）、內(nèi)鏡室、藥劑科、腦功能室設(shè)置科室64個(gè)

服務(wù)門、急診................48.5萬人次

服務(wù)住院.........................4.08萬人次

開展手術(shù)........................8524臺次

平均住院日.....................7.1天

醫(yī)療業(yè)務(wù)收入..................2.8億元

醫(yī)療收入與藥品比..........69：312015年醫(yī)院文化管理醫(yī)院院訓(xùn)——大醫(yī)精誠醫(yī)院宗旨——一切以健康為中心醫(yī)院愿景——打造區(qū)域性現(xiàn)代化綜合醫(yī)院我們的要求

“用心、責(zé)任”

我們的態(tài)度“選擇了醫(yī)學(xué)可能是偶然，但你一旦選擇了，就必須用一生的忠誠和熱情去對待它。”建設(shè)“大醫(yī)精誠”引領(lǐng)下的祥醫(yī)文化融入醫(yī)院文化理念，科室文化百花齊放文化建設(shè)平臺——醫(yī)學(xué)文化苑建院70周年之際，將醫(yī)院歷史、醫(yī)院理念、醫(yī)學(xué)名家、醫(yī)學(xué)人文、行醫(yī)規(guī)范等內(nèi)容集中融合展現(xiàn)，建成具有祥醫(yī)特色的醫(yī)學(xué)文化苑。支付方式改革工作情況二為什么要做支付方式改革？能推動(dòng)醫(yī)院建立 內(nèi)部控費(fèi)機(jī)制 能規(guī)范醫(yī)生 的診療手段能推進(jìn)醫(yī)院成本管理

政府滿意 醫(yī)院滿意 患者滿意

是推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化 管理的醫(yī)改丼措是上級部門監(jiān)管的抓手按疾病診斷分組定額預(yù)付制(DRGs)相關(guān)知識概念：按疾病診斷分組定額預(yù)付制(DRGs)，即根據(jù)疾病分類法，將住院病人按疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組不同級別分別制定費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，并按該償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院一次性支付。優(yōu)點(diǎn)：國際公認(rèn)的比較科學(xué)合理精細(xì)的付費(fèi)方式。

條件：信息化條件要求較高，疾病編碼支持。要求醫(yī)生的診斷要符合國際疾病分類。醫(yī)院的病案管理規(guī)范。要求醫(yī)院管理精細(xì)化。作用：風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制自我控費(fèi)機(jī)制質(zhì)量保證機(jī)制高效低耗機(jī)制支付方式改革實(shí)施情況?2012年8月被云南省衛(wèi)計(jì)委確定為按疾病診斷組（DRGs）支付方式改革試點(diǎn)醫(yī)院。?2013年將51個(gè)病組實(shí)行DRGs支付方式改革，2014年實(shí)現(xiàn)DRGs病組全覆蓋。?截止2016年11月，實(shí)現(xiàn)93%的出院患者按DRGs進(jìn)行入組結(jié)算，年度超支結(jié)余率控制在同期新農(nóng)合基金總額的3%以內(nèi)。改革的主要做法及成效三

醫(yī)院的要求態(tài)度：認(rèn)真、實(shí)事求是做法：科學(xué)、規(guī)范（一）支付方式改革的主要做法

成立工作機(jī)構(gòu) 制定實(shí)施方案 確定疾病分組

確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 確定結(jié)算方式 制定運(yùn)行流程 建立監(jiān)管機(jī)制 開發(fā)信息系統(tǒng) 開展信息化臨床路徑醫(yī)療管理部解決后顧之憂1、醫(yī)院重視，強(qiáng)化組織保障，明確改革目標(biāo)

2012年8月成立支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)組及辦公室，院長任組長，分管副院長任副組長，專門負(fù)責(zé)改革的組織協(xié)調(diào)工作，支付方式改革辦公室設(shè)專職人員3人，負(fù)責(zé)具體工作落實(shí)，實(shí)施DRGs支付方式改革，人均住院費(fèi)用增長控制在10%以內(nèi)的改革目標(biāo)。2、制定支付方式改革實(shí)施方案

《祥云縣新農(nóng)合支付方式改革實(shí)施方案》

明確付費(fèi)方式：按診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)。

明確了DRGs分組、病組標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行流程及結(jié)算方式。

制定相應(yīng)的審核監(jiān)管機(jī)制及配套措施。在國家衛(wèi)計(jì)委王?生教授專家團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下與縣合管辦共同制定?遵循疾病診斷分組的付費(fèi)理念，用改革前的三年出院患者 病案數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，以國際疾病ICD-10編碼和ICD-9CM-3

手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、 消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，共 分為434個(gè)DRGs病組。3、確定支付方式改革的分組4、確定支付方式改革費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)?病種分組后，在專家指導(dǎo)下，結(jié)合前3年平均費(fèi)用水平， 根據(jù)各DRGs病組平均費(fèi)用的權(quán)重、基金總預(yù)算和費(fèi)率水 平，測算出每組疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，提高醫(yī) 院疑難疾病病組權(quán)重，降低簡單疾病病組權(quán)重，最終形 成適用于醫(yī)院的疾病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。?醫(yī)院與患者按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)院結(jié)算。?醫(yī)院與縣合管辦按DRGs費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定補(bǔ)償比結(jié)算。?將新技術(shù)新項(xiàng)目、疑難病例、危急重癥、重大疾病等四大類疾病進(jìn)行單獨(dú)按項(xiàng)目結(jié)算。5、明確支付方式改革結(jié)算方式患者出院3天內(nèi)1一是實(shí)行醫(yī)師診治與支付方式改革結(jié)算兩條線管理，消除了因費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)左右醫(yī)師的診治工作；二是結(jié)算前審核主要診斷及編碼的準(zhǔn)確性，保障合理的費(fèi)用支付。主管醫(yī)生填病案首頁病案科審核主要診斷信息分組器進(jìn)行分組醫(yī)院與新農(nóng)合結(jié)算2345流程優(yōu)點(diǎn)6、確定支付方式改革運(yùn)行流程每天每周時(shí)分析各臨床?？品?wù)病種情況和費(fèi)用指標(biāo)

每月將運(yùn)行結(jié)果在行政辦公會(huì)和院周

會(huì)上通報(bào)監(jiān)測DRGS系統(tǒng)運(yùn)行情況，適對超費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的病組和科室實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評支付制度改革辦公室監(jiān)管工作7、建立支付方式改革審核及監(jiān)管機(jī)制主要診斷選擇準(zhǔn)確性及疾病編碼正確性手術(shù)操作填寫及編碼填寫及時(shí)性和準(zhǔn)確性0102病案科

負(fù)責(zé)審核對每月審核出現(xiàn)的問題，以書面形式反饋到各臨床科室，并督促整改。審核工作8、開發(fā)支付方式改革信息系統(tǒng)?為使支付方式的運(yùn)行更方便、快捷、客觀、有效，醫(yī)院開 發(fā)了集DRGs分組、審核、結(jié)算、監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)功能為一體的

DRGs付費(fèi)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院支付方式改革信息化。9、開展信息化臨床路徑管理

醫(yī)院于2013年10月建立了信息化臨床路徑系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療醫(yī)囑自動(dòng)生成、路徑表單自動(dòng)匯總、變異分析自動(dòng)記錄，對病種入組率、完成率、平均住院日、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行自動(dòng)分析。在21個(gè)住院科將163個(gè)病種納入電子化臨床路徑管理，每月按臨床路徑管理的病例數(shù)約1830多例，入組率68%，完成率85%。信息化臨床路徑管理最大限度保障了同質(zhì)化醫(yī)療，可有效解決按DRGs支付方式改革的缺點(diǎn)（過度醫(yī)療及治療不足），在控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量保障之間建立起橋梁，與DRGs支付方式改革相輔相成。10、醫(yī)療質(zhì)量管理解決支付方式改革的后顧之憂

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部通過建立醫(yī)療服務(wù)全過程質(zhì)量管理體系、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控體系及實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在疾病的檢查、化驗(yàn)、用藥、護(hù)理、手術(shù)等診療行為，達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的總體目標(biāo)。12（二）取得的成效患者得實(shí)惠 醫(yī)院得發(fā)展政府滿意新農(nóng)合27993人出院

入組 入組率醫(yī)院結(jié)余

2016年(1—11月）患者得實(shí)惠

實(shí)現(xiàn)了90%

以上的患者 入組按DRGs結(jié)算的目標(biāo)DRGs——22212人（325個(gè)DRGs病組結(jié)算）

92.4% 126.04萬元

年度超支結(jié) 余金額控制在 同期基金總額 的3%以內(nèi)人均費(fèi)

用（元）平均住院日（天）人均材

料費(fèi)（元）人均檢

查費(fèi)（元）

品費(fèi)（元）

費(fèi)（元）人均藥人均治療人均其他

費(fèi)（元）2014年2015年396442057.27.1386.99369.25447.41498.73890.43 854.24595221780.171960.822015年實(shí)際補(bǔ)償比為58%，與2014年相比提高2.2%；患者縣外轉(zhuǎn)診率為2.99%，與2014年同期相比下降1.5%。醫(yī)院得發(fā)展——推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理?建立了醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)機(jī)制體系?推動(dòng)醫(yī)院成本精細(xì)化管理?推動(dòng)醫(yī)院績效工資改革?推動(dòng)?？苹T診建設(shè)?醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目、疑難危急重癥救治能力提升?推進(jìn)醫(yī)院“六大體系”建設(shè)?提高了醫(yī)院病案質(zhì)量?保障重點(diǎn)?？瓢l(fā)展，構(gòu)建了分級診療新格局

根據(jù)DRGS支付方式改革工作，制定了《祥云縣人民醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用控制方案》，主要從藥品費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi)、輔助檢查費(fèi)、平均住院日等方面對各臨床?？七M(jìn)行精細(xì)化管理和指標(biāo)控制。每月將上述指標(biāo)監(jiān)測情況與科室績效掛鉤。1、建立了醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)機(jī)制體系下科室開展工作每周開展處方點(diǎn)評、用藥趨勢分析等工作,每月出版醫(yī)院用藥指導(dǎo)期刊

[4]

實(shí)施了醫(yī)藥結(jié)構(gòu)比指標(biāo)考核、抗菌藥物指標(biāo)考核、 基藥指標(biāo)考核、輔助用藥審批，規(guī)范臨床用藥等措 施

加強(qiáng)臨床用藥管理[1]

成立了臨床藥學(xué)室，開展臨床藥師[3][2]

定期請三級醫(yī)院藥專家到醫(yī)院 進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，并認(rèn)真落實(shí)專 家的意見建議?加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理。

控制招標(biāo)采購價(jià)格，實(shí)施認(rèn)質(zhì)認(rèn)價(jià)，降低高質(zhì)耗材費(fèi)用

在各科室建立物資耗材二級庫，規(guī)范各科物資進(jìn)、銷、存管理，降低了醫(yī)療耗材支出；

將百元耗材指標(biāo)納入科室績效核算；

將人均耗材費(fèi)用指標(biāo)納入績效考核；

實(shí)施無膠片化辦公，降低患者X光、CT檢查費(fèi)用。加強(qiáng)輔助檢查管理

臨床醫(yī)生嚴(yán)格照按臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)、超聲、放射等檢查開單；

醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室每月抽取全院5%的出院病歷做回顧性分析，點(diǎn)評各科不合理檢查情況；

支付方式管理辦公室對每月費(fèi)用超支排名前三名科室的檢查、用藥等診療進(jìn)行專項(xiàng)檢查及分析。2、推進(jìn)了醫(yī)院全成本管理一、全院職工樹立了全成本核算意識、增收節(jié)支意識、競爭意識。各科室從根本上改變了認(rèn)識，從醫(yī)院要控制成本轉(zhuǎn)變?yōu)榭剖抑鲃?dòng)控制成本。二、推動(dòng)科室精細(xì)化管理，做到物盡其用、人盡其才。通過資產(chǎn)成本效益分析，資產(chǎn)得到有效的利用，減少了資產(chǎn)的閑置情況。

支付制度改革 全面預(yù)算管理外來票據(jù)管理規(guī)定

高值耗材及材料 監(jiān)督管理辦法 二級庫管理接待費(fèi)用管理辦法 設(shè)立財(cái)務(wù)總監(jiān)， 成立內(nèi)審機(jī)構(gòu)， 實(shí)施會(huì)計(jì)監(jiān)督。

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