心肌損傷標(biāo)志物與心肌酶測定中問題的解釋

齊振普2010.8.心肌損傷標(biāo)志物與心肌酶測定中有關(guān)問題的解釋1.心肌損傷的血清生化標(biāo)志物AMI的診斷通常根據(jù)臨床癥狀、心電圖、血清生化指標(biāo)而確立。心電圖診斷AMI的特異性高，但敏感度僅70%～80%。在尸檢證實(shí)心肌梗死的病例中，約有20%～30%生前心電圖檢查無AMI表現(xiàn)，這些病例必須依靠血清生化標(biāo)志物確診。即使心電圖陽性病例，如有血清生化標(biāo)志物相配合，更有助于提高診斷的可靠性。目前用于心肌損傷診斷的生化標(biāo)志物主要有：心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等。心肌損傷理想的生化標(biāo)志物的特點(diǎn)：1.特異性強(qiáng)，在心肌細(xì)胞中的濃度很高，而在其它組織中的濃度很低；2.敏感度高，在心肌損傷后能很快釋放入血液中；3.窗口期長，在多日內(nèi)保持異常；4.檢測所需時(shí)間短。在臨床工作中運(yùn)用兩類心肌損傷標(biāo)志物：一是有胸痛發(fā)生后幾小時(shí)即增高的早期標(biāo)志物；二是發(fā)病后持續(xù)增高的具有高度專一性的確定標(biāo)志物。肌紅蛋白（Mb）、心肌肌球蛋白輕鏈（MLC）、糖原磷酸化酶BB（GPBB）、脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）等均可作為心肌損傷的早期標(biāo)志物。但目前認(rèn)為較好的早期標(biāo)志物是肌紅蛋白，在發(fā)病后1～3小時(shí)血中濃度即出現(xiàn)異常升高，是心肌損傷后最早出現(xiàn)的可測標(biāo)志物。但其心肌特異性不高，陰性可用于早期除外AMI的診斷。心肌肌鈣蛋白被認(rèn)為是較好的確定標(biāo)志物,在AMI發(fā)病后3～6小時(shí)開始升高,對心肌損傷有很高的特異性和靈敏度,發(fā)病后持續(xù)升高4～10天乃至2周。

2.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1979年WHO制訂的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有劇烈而持久的胸痛史；2.明確的心電圖改變；3.心肌酶的水平的改變。同時(shí)存在兩項(xiàng)即可診斷。1999年7月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合發(fā)表文件，重新修訂AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有劇烈而持久的胸痛史；2.明確的心電圖改變；3.心肌損傷標(biāo)志物（包括早期標(biāo)志物肌紅蛋白、確診標(biāo)志物肌鈣蛋白與CKMB質(zhì)量）升高。3+1or2即可診斷。新的標(biāo)準(zhǔn)將心肌損傷標(biāo)志物的異常變化作為診斷AMI急性發(fā)病的必要條件。3.cTn測定和結(jié)果分析中存在的問題⑴方法學(xué)本身存在的問題⑵檢測過程中出現(xiàn)的問題⑶標(biāo)本本身存在的問題⑷病人本身存在的問題⑴方法學(xué)本身存在的問題①標(biāo)準(zhǔn)化：雖然大量的研究表明cTn是診斷AMI的確定性標(biāo)志物，然而其標(biāo)準(zhǔn)化的問題尚未解決，不同廠家生產(chǎn)的試劑靈敏度差異導(dǎo)致診斷界線不明確，結(jié)果缺乏可比性。⑴方法學(xué)本身存在的問題②試劑特異性：cTn檢測的準(zhǔn)確性決定于試劑中抗體的特異性和效價(jià)高低。由于技術(shù)原因，不同廠家、不同批次生產(chǎn)的常規(guī)應(yīng)用試劑中抗體的特異性和效價(jià)存在差異，導(dǎo)致檢測靈敏度和特異性發(fā)生變化，結(jié)果可比性下降。解決方案使用經(jīng)過評(píng)價(jià)合格的試劑并且不頻繁更換廠家。⑵檢測過程中出現(xiàn)的問題①校準(zhǔn)：由于運(yùn)輸、儲(chǔ)存等原因?qū)е滦?zhǔn)品降解，濃度降低，特別是低值降解比率會(huì)更大，但我們?nèi)再x予它原來的那個(gè)理論濃度值，就會(huì)由于校準(zhǔn)誤差導(dǎo)致測定系統(tǒng)誤差，即低值標(biāo)本計(jì)算結(jié)果偏高，出現(xiàn)假陽性。解決方案：查看定標(biāo)曲線，判斷為校準(zhǔn)品降解時(shí)，應(yīng)更換校準(zhǔn)品重新定標(biāo)。⑵檢測過程中出現(xiàn)的問題②試劑蒸發(fā)濃縮：試劑在生化儀放置時(shí)間太長，水分蒸發(fā)，試劑濃縮，反應(yīng)吸光度升高導(dǎo)致結(jié)果假陽性。解決方案：按規(guī)定存放試劑并定期檢查，在生化儀上開蓋存放不超過1個(gè)月，否則應(yīng)更換試劑。⑶標(biāo)本本身存在的問題①標(biāo)本中存在干擾物質(zhì)：目前一般采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法測定cTnI，脂血、高纖維蛋白血癥等，顆粒性物質(zhì)可引起吸光度假性升高。⑶標(biāo)本本身存在的問題②自身抗體：類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體（抗鼠抗體、抗兔抗體等）可與試劑中的抗體發(fā)生非特異性結(jié)合，導(dǎo)致膠乳凝集，出現(xiàn)假陽性。解決方案①聯(lián)合檢測肌紅蛋白（MYO）和肌鈣蛋白（cTn）。在發(fā)病24h（尤其是在12h內(nèi)），如MYO(-)而cTnI（+），則多為假陽性。解決方案②連續(xù)檢測：如測定結(jié)果與臨床不符，懷疑假陽性，可以在4h內(nèi)再次抽血檢查，如兩次結(jié)果一致，則多為標(biāo)本本身原因造成的假陽性。因?yàn)闃?biāo)本中的干擾物質(zhì)在體內(nèi)相對穩(wěn)定，重復(fù)測定變化不大。若為心梗，則結(jié)果隨時(shí)間會(huì)有明顯變化。⑷病人本身存在的問題引起cTn升高的非心肌缺血性疾病：①充血性心衰（急性或慢性），心肌炎，高血壓，低血壓伴心率不齊等。②外傷，手術(shù)后，腎衰，糖尿病，甲狀腺機(jī)能減退，肺栓塞，膿血癥，燒傷，淀粉樣變性病，急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，衰竭等。解決方案cTn水平升高預(yù)示心肌受損，但不能確定受損的原因，需臨床醫(yī)師去判斷心肌受損的病理機(jī)制，如到底是缺血性或非缺血性的臨床事件。5.心肌酶由于心肌酶在心肌損傷的診斷上缺乏特異性，國際上的一些權(quán)威學(xué)術(shù)組織不建議使用心肌酶作為診斷AMI的指標(biāo)。但由于其檢查方法簡便，成本低廉，對判斷梗死發(fā)生的時(shí)間、面積、溶栓后有無再灌注均有一定價(jià)值，故仍被廣泛應(yīng)用。心肌酶測定中的問題

—CKMB>CK的解釋在心肌酶檢查中發(fā)現(xiàn)，一些患者出現(xiàn)CKMB升高比例較大甚至高于總CK的現(xiàn)象，常常令檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)師感到困惑。目前對這一現(xiàn)象的解釋報(bào)道不多，但的確在很多醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室都存在。目前的研究認(rèn)為，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)主要是干擾所致，干擾機(jī)制與測定方法學(xué)原理有關(guān)。CKMB>總CK的原因（1）CKBB干擾。（2）巨CK干擾。（3）腺苷酸激酶（AK）干擾。（1）CKBB干擾CK含兩個(gè)亞基，M和B。組成3種同工酶：CKMM、CKMB、CKBB。CK=CKMM+CKMB+CKBB心肌炎癥或缺血壞死時(shí)，CKMB釋放入血，血清中濃度升高。目前主要采用免疫抑制法測定CKMB。原理是用抗M亞基的單抗與M亞基結(jié)合，使其不能發(fā)揮催化活性，只有B亞基具有催化活性。正常情況下，大腦中的CKBB不會(huì)釋放出來。所以，測得的活性濃度×2就是CKMB的活性。

總CK=CKMM+CKMB+CKBB大量的研究發(fā)現(xiàn)，除了在中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，肺、結(jié)腸、子宮、前列腺等組織和器官也含有少量的CKBB。在腦梗塞、肝性腦病、結(jié)腸炎、子宮或前列腺疾病時(shí)，CKBB釋放入血，這時(shí)測定得到的就不僅僅是CKMB中B亞基的活性，而是CKBB和CKMB中B亞基活性的總和，再×2就有可能高于總CK的活性。根據(jù)觀察，心肌損傷以外疾病導(dǎo)致的CKMB高于CK的現(xiàn)象具有如下特點(diǎn)：①一般CKMB升高程度較輕，因?yàn)槟X、結(jié)腸、子宮、前列腺含CKBB的量較少。②

其他的心肌酶多在正常范圍。③只是個(gè)別現(xiàn)象，很少見多個(gè)病人同時(shí)出現(xiàn)。④做CK同工酶電泳，可以出現(xiàn)CKBB條帶。肌酸激酶同功酶電泳掃描及圖譜

（2）巨CK干擾目前發(fā)現(xiàn)的巨CK有2種，巨CK1和巨CK2。巨CK1是CKBB或CKMM與自身抗體（IgG或IgA）的復(fù)合物，當(dāng)CKBB與自身抗體形成復(fù)合物后，在血中的半衰期延長，CKMB試劑不但不能抑制其活性，測定結(jié)果還要×2，導(dǎo)致結(jié)果假性增高，甚至高于總CK。巨CK2是一種低聚的線粒體CK，又稱CK-Mt，存在于線粒體膜上。當(dāng)細(xì)胞壞死線粒體崩解時(shí)，線粒體膜的小碎片進(jìn)入血液，CKMB試劑中的抗M抗體不能抑制線粒體CK，導(dǎo)致CKMB測定結(jié)果假性增高。順便提及，許多酶都可以和免疫球蛋白形成聚合物，在血中半衰期延長，導(dǎo)致測定結(jié)果假性升高。常見的有：淀粉酶、乳酸脫氫酶、谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶等。分析檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)加以注意。（3）腺苷酸激酶（AK）干擾當(dāng)標(biāo)本發(fā)生體內(nèi)或體外溶血時(shí)，紅細(xì)胞中的AK釋放到血清中，直接參與速率法測定CK的反應(yīng)，導(dǎo)致CKMB測定結(jié)果假性增高。所以，測定心肌酶的標(biāo)本應(yīng)特別注意防止溶血。（4）非M-CK升高的臨床意義研究表明，CKBB和CK-Mt在一些腫瘤患者血清中升高。用免疫抑制法測定CKMB的試劑盒來測定CK-B或稱為非M-CK（包括CK-BB、CK-MB中的B亞單位、CK-Mt和巨CK等），可作為某些腫瘤的血清標(biāo)志物。有報(bào)道，在小細(xì)胞肺癌病人中約有43%的病