冠狀動(dòng)脈微血管病變

冠狀動(dòng)脈微血管病變

山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科張薇

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物

冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分類血管分類解剖位置血管直徑壓力主要作用CAGPCI大心外膜500um～5mm高容量血管可見可處理中小動(dòng)脈和前小動(dòng)脈大冠脈分支100um～500um中維持小冠脈灌注壓200um以上可見不可處理小心肌間﹤100um低心肌氧供不可見不可處理微循環(huán)是指直徑<150um的微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，微動(dòng)脈管壁含有平滑肌細(xì)胞，在交感、副交感神經(jīng)和體液因子參與和調(diào)解下產(chǎn)生舒張和收縮活動(dòng)，可引起相應(yīng)的血管腔直徑改變，微血管功能障礙并不出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的形態(tài)學(xué)改變，而是與血管的運(yùn)動(dòng)、生長(zhǎng)、滲透異常、及炎癥發(fā)生密切相關(guān)

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)冠脈微血管功能障礙分類

無冠狀動(dòng)脈疾病和心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙：常見的原因有吸煙、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗和微血管性心絞痛（X綜合征），嚴(yán)重時(shí)足以導(dǎo)致心肌缺血。這些因素與傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素相對(duì)應(yīng)，由于這種類型的功能障礙至少部分可逆，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估可用來指導(dǎo)治療，以減少危險(xiǎn)因素的影響存在心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙：肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓病、主動(dòng)脈瓣狹窄和浸潤(rùn)性心肌病等，目前還不知道是否藥物可逆轉(zhuǎn)這種微血管功能障礙GamiciPG,etal.Coronarymicrovasculardysfunction.NEnglJMedg2007,356:630-840冠脈微血管功能障礙分類

存在阻塞性心外膜冠狀動(dòng)脈疾病情況下出現(xiàn)功能障礙：穩(wěn)定型冠心病、非ST段抬高急性冠脈綜合征和ST段抬高急性心肌梗死。與前2個(gè)類型相比，診斷較為困難。對(duì)于這類患者，冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙可能是一個(gè)新的治療靶點(diǎn)醫(yī)源性功能障礙：接受PCI或CABG后出現(xiàn)的冠脈無復(fù)流現(xiàn)象，藥物治療可促進(jìn)其恢復(fù)GamiciPG,etal.Coronarymicrovasculardysfunction.NEnglJMedg2007,356:630-840微血管功能的檢測(cè)方法目前的技術(shù)尚無法在人體內(nèi)直接觀察微血管，現(xiàn)有的技術(shù)通過測(cè)定心肌血流量、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備來反映冠脈微血管功能心肌血流量PET：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)技術(shù)，是目前相對(duì)直接和準(zhǔn)確技術(shù)心肌聲學(xué)造影：超聲+對(duì)比劑（ml/min/g心?。㎝RI：處于探索階段冠脈血流量（僅評(píng)價(jià)心外膜冠脈；間接）冠脈內(nèi)插管（熱稀釋法；多普勒）→ml/minTIMI評(píng)分→0～3分冠脈血流儲(chǔ)備量（Max/Basal,＜2.0為異常）微血管功能的檢測(cè)方法冠脈血流儲(chǔ)備（Max/Basal,＜2.0為異常）通過冠脈內(nèi)或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量，與基礎(chǔ)冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲(chǔ)備冠脈內(nèi)阻力主要來自微血管，冠脈血流儲(chǔ)備可測(cè)定微血管對(duì)刺激的反應(yīng)能力，冠脈造影正常時(shí)可間接反應(yīng)微血管功能常用的超聲心動(dòng)圖方法冠脈內(nèi)多普勒超聲技術(shù)經(jīng)胸超聲技術(shù)經(jīng)食管超聲技術(shù)TEE檢測(cè)的冠狀動(dòng)脈左前降支血流圖像

TEE檢測(cè)的冠狀動(dòng)脈

左前降支血流儲(chǔ)備

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物微血管性心絞痛

（心臟X綜合征）10~30%的心絞痛癥狀病人接受CAG檢查提示冠脈正常在美國(guó)每年有1.7million人因胸痛而行冠脈造影，大約有17-50萬(wàn)人冠脈造影正常而不能明確診斷1973年Kemp提出了心臟X綜合征的概念微血管性心絞痛

（心臟X綜合征）具有以下“三聯(lián)征”心絞痛癥狀運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段壓低冠脈造影正常（無狹窄、麥角新堿不能誘發(fā)冠脈痙攣）多見于圍絕經(jīng)期女性與精神心理疾?。ㄈ珞@恐發(fā)作）強(qiáng)相關(guān)微血管性心絞痛

（心臟X綜合征）

應(yīng)特別除外以下疾病應(yīng)激誘發(fā)心肌病（Takotsubo心肌?。┒獍昝摯狗蝿?dòng)脈高壓纖維肌痛心肌淀粉樣變食管痙攣肋軟骨炎微血管性心絞痛可能機(jī)制

微血管功能不良內(nèi)皮功能不良微血管痙攣交感張力增強(qiáng)冠脈微血管床結(jié)構(gòu)異常前小動(dòng)脈收縮雌激素缺乏“心臟”疼痛敏感性增高為除外性診斷。應(yīng)特別除外以下疾病：應(yīng)激誘發(fā)心肌?。═akotsubo心肌?。┒獍昝摯狗蝿?dòng)脈高壓纖維肌痛心肌淀粉樣變食管痙攣肋軟骨炎微血管性心絞痛可能機(jī)制

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物冠心病是糖尿病

患者的第一死因缺血性心臟病%ofDeathsGeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995;chap11.其它心臟病糖尿病癌癥中風(fēng)感染其它糖尿病患者死亡原因及其比例冠心病合并糖尿病臨床特點(diǎn)心肌梗死發(fā)生率高，預(yù)后差無痛性心梗發(fā)生率高心梗發(fā)生心臟驟停、心源性休克、心力衰竭多見病變特點(diǎn)左主干病變多見彌漫性病變微血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致成人失明的首要原因1,2糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍5糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因7,8糖尿病患者死于CV事件的風(fēng)險(xiǎn)為8/106

糖尿病導(dǎo)致大血管

和微血管病變1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.增加心腦血管死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)糖尿病患者冠脈

微血管病變的研究目的1型或2型糖尿病對(duì)于冠脈微血管功能的影響方法

18名2型DM，17名1型DM，無冠心病表現(xiàn)

11名年齡匹配的健康對(duì)照在以下情況分別使用PET評(píng)估心肌血流量（MBF）基礎(chǔ)狀態(tài)下腺苷負(fù)荷試驗(yàn)（反應(yīng)非內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張）冷加壓試驗(yàn)（反應(yīng)內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張）JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003

腺苷負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003

冷加壓試驗(yàn)結(jié)果JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003

證實(shí)在1型和2型DM患者冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮依賴性和非內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張作用明顯減本研究提示慢性高血糖可能是冠脈微血管功能不良的重要機(jī)制

結(jié)論糖尿病患者微血管

病變的機(jī)制高血壓胰島素抵抗凝血異常內(nèi)皮功能紊亂黑盒子1黑盒子2黑盒子3冠心病糖尿病微血管病變血脂紊亂慢性高血糖多元醇通路學(xué)說、蛋白激酶C系統(tǒng)學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、非酶糖基化學(xué)說，這些假說均與血糖水平升高密切相關(guān)

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女性冠心病特點(diǎn)近年來，冠心病中的性別差異被越來越關(guān)注男女冠心病的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及病生理機(jī)制不盡相同每年死于冠心病的人數(shù)女性高于男性。美國(guó)資料女性vs男性（455’000vs410’0002008）入院時(shí)心源性猝死率高（52%vs42%）盡管冠脈阻塞程度輕，LV功能不良發(fā)生率低，但預(yù)后差因心絞痛門診及入院比例高平均hsCRP較高新的危險(xiǎn)因素：雌激素缺乏、多囊卵巢綜合征等女性冠心病冠狀循環(huán)特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈的血管反應(yīng)異常微血管功能異常侵蝕性斑塊多見末梢微血管栓塞有學(xué)者認(rèn)為缺血性心臟病可能比冠心病更加適用于女性對(duì)存在心絞痛和心肌缺血癥狀，冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄的女性患者，建議用微血管性心絞痛這一術(shù)語(yǔ)Women‘sIschemiaSyndromeEvaluation，WISEMirandaCA,etal.JAmCollCardiol,2009,online侵蝕性斑塊斑塊破裂侵蝕型血栓更多見于女性心源性猝死患者，尤其是年輕女性，50歲以下的婦女中，80%的冠狀動(dòng)脈斑塊為侵蝕型，侵蝕型斑塊易發(fā)生微血管栓塞，多發(fā)生在200微米以下的血管侵蝕性斑塊及不同形態(tài)的血栓形成女性微血管性心絞痛機(jī)制

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物冠脈介入治療中的

無復(fù)流現(xiàn)象全球每年P(guān)CI量約為200萬(wàn)例無復(fù)流定義為正確處理冠脈阻塞后仍不能獲得正常的冠脈血流發(fā)生率為0.6～5%，在大隱靜脈移植的PCI中發(fā)生率高達(dá)30%具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)遠(yuǎn)端血栓栓塞再灌注損傷微循環(huán)損傷血小板聚集中性粒細(xì)胞栓塞（neutrophilicplugging）微小血管層面

臨床影響短期PCI后心梗及心臟marker升高的主要原因表現(xiàn)為胸痛，ECG變化，AVB，低血壓急性心梗發(fā)生率32%，死亡率15%長(zhǎng)期影響左室重構(gòu)及心臟功能恢復(fù)心臟死亡、充血性心力衰竭、惡性心律失常、EF降低等均顯著增加

無復(fù)流發(fā)生機(jī)制微血管阻塞和痙攣的

緩解可改善無復(fù)流Circulation.2008;117:3152-3156

內(nèi)容冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物抗心絞痛治療

—β受體阻滯劑總體有效率19～60%普萘洛爾能夠減少病人缺血負(fù)荷（Holter）阿替洛爾減少心絞痛發(fā)作，減少運(yùn)動(dòng)中ST段壓低對(duì)于以下病人為首選治療勞力誘發(fā)癥狀者交感活性增高者（靜息心率快，運(yùn)動(dòng)后心率和血壓增高抗心絞痛治療

—硝酸酯Pasceri報(bào)道舌下硝酸甘油僅可緩解42%的微血管心絞痛Radice等發(fā)現(xiàn)硝酸酯能夠提高運(yùn)動(dòng)耐量及ST段壓低1mm的時(shí)間，但其改善效果不如在冠脈狹窄患者中顯著有些研究甚至提示舌下含服硝酸甘油惡化癥狀

抗心絞痛治療

—鈣拮抗劑一些小規(guī)模的對(duì)照研究提示CCB能夠改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，但另一些研究提示無效冠脈內(nèi)注射地爾硫卓不能改善冠脈血流儲(chǔ)備CCB治療微血管心絞痛的療效尚未證實(shí)改善微血管功能RAS抑制劑↓L-精氨酸/非對(duì)稱二甲基精氨酸→內(nèi)皮NO↑他汀獨(dú)立于降脂作用以外的保護(hù)作用，包括抗炎、減輕氧化應(yīng)激等二甲雙胍血管保護(hù)作用，改善內(nèi)皮功能別嘌呤醇其代謝產(chǎn)物奧昔嘌醇能夠在心輸出量不變的情況下減少心肌耗氧微血管性心絞痛

治療指南

2006年ESC和2007年中國(guó)穩(wěn)定性心絞痛指南ClassI硝酸酯、Beta受體阻滯劑、CCB單獨(dú)或聯(lián)用（LevelB）合并高脂血癥者使用他?。↙evelB）合并高血壓者使用ACEI（LevelC）ClassIIa使用尼可地爾或代謝制劑（LevelC）43尼可地爾的作用機(jī)制Nitrates-likeeffects類硝酸酯作用KATP：獨(dú)特的雙重K通道開放劑（sKATPmitoKATP

）AmJCardiol.1989;63:18-24

血管平滑肌細(xì)胞膜KATP通道開放，K+外流↑，使膜電位低于–90mv，靜息膜電位加大，呈超極化狀態(tài)細(xì)胞膜超極化，電壓依賴性鈣通道難以激活，細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流減少同時(shí)又通過Na+-Ca2+

交換機(jī)制促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)Ca2+外流使使細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面儲(chǔ)池中膜結(jié)合的Ca2+增加最終使細(xì)胞內(nèi)Ca2+

濃度降低，致使血管平滑肌松弛作用機(jī)制尚未完全闡明細(xì)胞膜上的KATPControlledhypotensiondrugs

QinBangyong2007,5緩解冠脈痙攣改善

微循環(huán)的藥物微循環(huán)決定著冠狀動(dòng)脈局部和總的外周阻力，能夠改善微循環(huán)的藥物有廣泛的抗心絞痛作用，作用于微循環(huán)的藥