中醫(yī)婦科學(xué)課件-妊娠病·異位妊娠

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

婦產(chǎn)科病例討論—異位妊娠2015級規(guī)培研究生11組：胡軍2016年3月患者，女，33歲，專業(yè)技術(shù)人員，入院時間：2016年2月24日。主訴：停經(jīng)30天，不規(guī)則陰道流血4天。現(xiàn)病史：患者自訴平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/35天，末次月經(jīng)：2016年1月25日，量色質(zhì)同以往月經(jīng)，無痛經(jīng)，4天前無明顯誘因陰道開始流血，量少色鮮紅。病歷匯報現(xiàn)癥見：患者陰道少量流血，色鮮紅，易疲勞，偶有腰酸，無腹痛，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健。個人史：居住及工作環(huán)境良好，無吸煙飲酒等嗜好，性情溫和?；橛罚?7歲結(jié)婚，配偶體健，妊娠2次，生產(chǎn)1次，順產(chǎn)，育有1子，體健。病歷匯報月經(jīng)史：初潮13歲，4-5/35天，末次月經(jīng)2016年1月25日。月經(jīng)周期規(guī)則，量中等色正常，無血塊及痛經(jīng)。?？茩z查：外陰：可見血跡；陰道：通暢，可見少量血跡，有異味；宮頸：正常大小，無擺舉痛；宮體：前位，大小正常，質(zhì)地中等、活動度好，無壓痛；附件區(qū)：左側(cè)可捫及包塊，大小約5*5cm，形狀規(guī)則，邊界清楚，活動度好，右側(cè)未捫及異常。病歷匯報尿妊娠試驗（+）子宮上皮細(xì)胞穩(wěn)定性FH染色檢測顯色情況：顯深藍(lán)色后即刻轉(zhuǎn)為深黃色或棕紅色（表明標(biāo)本內(nèi)可能混有血液，排除癥狀后復(fù)檢）。婦科B超：左附件囊性包塊（52*45*58mm）。右附件混合性結(jié)節(jié)（18*13mm），性質(zhì)待定。宮頸腺囊腫。宮內(nèi)節(jié)育器位置無明顯偏移。輔助檢查（門診）輔助檢查（入院）初步診斷中醫(yī)診斷：異位妊娠氣滯血瘀證西醫(yī)診斷：陰道流血查因：異位妊娠？宮內(nèi)妊娠合并卵巢囊腫？入院治療中醫(yī)治療：活血化瘀，殺胚消癥，予以宮外孕Ⅱ號方加減。西醫(yī)治療：予以頭孢西丁抗感染，復(fù)發(fā)米非司酮片止孕流產(chǎn)。輔助檢查（治療5天后復(fù)查）

受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。兩者的含義稍有不同。

中醫(yī)無此病名，但在“妊娠腹痛”“經(jīng)漏”“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。本病約95%發(fā)生在輸卵管（本節(jié)以輸卵管妊娠為例討論）。異位妊娠定義異位妊娠

宮外孕

輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、子宮殘角處妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系[異位妊娠發(fā)病部位]

輸卵管妊娠（95%）卵巢妊娠闊韌帶妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠輸卵管壺腹部妊娠ampullarypregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy輸卵管間質(zhì)部妊娠interstitialpregnancy子宮殘角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn實—少腹宿有瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，運(yùn)送孕卵受阻，不能移行至子宮。虛—先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，不能把孕卵及時運(yùn)送至子宮。病機(jī)本質(zhì)：少腹血瘀實證中醫(yī)病因病機(jī)1氣虛血瘀腎氣虛弱中氣不足孕卵不能及時運(yùn)達(dá)子宮氣滯血瘀胞脈不暢2氣滯血瘀運(yùn)血無力血行瘀滯情志內(nèi)傷感染邪毒

孕卵阻滯，不能運(yùn)達(dá)子宮異位妊娠本病的實質(zhì)是少腹血瘀實證。未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證陰陽離決（厥證、脫證）。

血瘀——既是因又是果1.輸卵管炎癥:是輸卵管妊娠的主要病因；2.輸卵管妊娠史或手術(shù)史：復(fù)發(fā)幾率為10%-20%；3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常；4.輔助生殖技術(shù)；5.避孕失敗；6.其他：子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，輸卵管子宮內(nèi)膜異位等，

內(nèi)分泌異常,如黃體功能不足，

生殖道發(fā)育異常，孕卵游走，精神因素等。西醫(yī)病因輸卵管妊娠的變化輸卵管妊娠的變化與結(jié)局：1.輸卵管妊娠流產(chǎn)2.輸卵管妊娠破裂3.繼發(fā)性腹腔妊娠4.陳舊性宮外孕病理[臨床表現(xiàn)]

癥狀

1.停經(jīng)史：70~80%，一般1-2月

2.腹痛：隱痛、酸脹、撕裂痛

肛門墜脹肩胛放射痛

3.陰道流血：不規(guī)則，少，可伴蛻膜管型或碎片4.暈厥與休克：與陰道流血量不成比例

5.腹部包塊部位流產(chǎn)/破裂出血多少時間長短[臨床表現(xiàn)]

體征：

1.

一般情況：T、P、BP、貧血、休克2.腹部檢查：腹膜刺激征移動性濁音下腹壓痛包塊3.婦科檢查：附件壓痛包塊后穹窿飽滿觸痛宮頸舉痛或搖擺痛子宮漂浮子宮不對稱

[診斷](diagnosis)病史體征輔助檢查1.血、尿HCG檢查及孕酮測定2.超聲檢查3.陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4.腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）或剖腹探查5.子宮內(nèi)膜病理檢查

異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不易診斷1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2、黃體破裂3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4、急性闌尾炎等。鑒別診斷臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿撸珺超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析孕癰妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超黃體破裂發(fā)生在特定時期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動性濁音(出血多時)后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）異位妊娠主要是少腹血瘀實證，治療以活血化瘀為主。辨證治療的重點是動態(tài)觀察治療。非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵:1.及早診斷；

2.確切地殺死胚胎?？蓞⒖糎CG、B超等動態(tài)觀察療效。辨證論治

主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側(cè)附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗（+）或弱陽性。舌正常，苔薄白，脈弦滑。

治法：活血化瘀、消癥殺胚。

方藥：宮外孕Ⅱ號方加減未破損期

（指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者）

1.休克型：輸卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（參急癥處理）

主要癥候：突發(fā)下腹劇痛，肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋瀝，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。有腹部及婦科檢查體佂。

治法：益氣固脫，活血祛瘀。

方藥：生脈散合宮外孕I號方。已破損期急癥處理對休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護(hù)生命體征，快速術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。酌情予生脈針、麗參針或參附針。

中西醫(yī)結(jié)合治療！

2.不穩(wěn)定型:輸卵管妊娠破損時間不長，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能。

（隨時做好手術(shù)準(zhǔn)備）主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但漸輕，少量陰道出血，婦檢可捫到附件邊界不清的包塊，或頭暈疲乏，血壓平穩(wěn)。舌正?；虻?，苔薄白，脈細(xì)緩。

治法：活血化瘀，佐以益氣。

方藥：宮外孕I號方。已破損期

3.包塊型：輸卵管妊娠破損時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊。

主要證候：盆腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細(xì)澀。

治法：活血祛瘀消癥。方藥：宮外孕Ⅱ號方。已破損期[西醫(yī)治療]治療原則：

手術(shù)治療（主要手段）：根治手術(shù)、保守手術(shù)

非手術(shù)治療：

藥物治療（化學(xué)藥物治療）

積極糾正休克，控制出血[西醫(yī)治療]——手術(shù)治療

內(nèi)出血、休克、生育要求、部位、輸卵管病變手術(shù)途徑：

腹腔鏡手術(shù)開腹手術(shù)考慮因素

術(shù)式：

根治手術(shù)保守手術(shù)輸卵管切除甚至子宮切除傘端——妊娠產(chǎn)物擠出

壺腹——輸卵管切開取胚

峽部——輸卵管切開取胚輸卵管節(jié)段切除

腹腔鏡手術(shù)

穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX切開取胚后注射MTX輸卵管切除激光或電凝殺胚[西醫(yī)治療]——非手術(shù)治療優(yōu)點

避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留輸卵管功能

適應(yīng)癥

早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者

禁忌

輸卵管間質(zhì)部妊娠

嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血

保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長藥物治療適應(yīng)癥：

1.無藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常）；2.輸卵管妊娠未