高鳳莉醫(yī)院感染與職業(yè)安全

醫(yī)院感染與

職業(yè)安全

HIV/AIDSHepatitisBHepatitisC

醫(yī)院感染與職業(yè)安全醫(yī)院感染管理是醫(yī)院安全管理的重要組成部分。--保證病人、工作人員以及其他社會(huì)人群不受到醫(yī)院的環(huán)境、

設(shè)施、服務(wù)中的有害因素侵襲和影響。

“在醫(yī)院工作安全嗎？……”綜合醫(yī)院的特點(diǎn)&病人流量大，環(huán)境擁擠&病情危重的患者多&診療措施多、頻繁&醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度大在醫(yī)院工作安全嗎？

職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中意外暴露于病原體污染的環(huán)境，或被具有感染性的血液、體液污染了皮膚或黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能發(fā)生職業(yè)暴露后感染的情況呼吸道傳播疾病院內(nèi)感染控制血源性傳播疾病院內(nèi)感染控制醫(yī)院感染與職業(yè)安全呼吸道傳播疾病院內(nèi)感染控制血源性傳播疾病院內(nèi)感染控制

中國結(jié)核病疫情我國結(jié)核病患病人數(shù)位居世界第二，僅次于印度；被世界衛(wèi)生組織列為全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，全國有近半（5.5億）的人口感染了結(jié)核菌，明顯高出全球1/3人口感染的水平。

中國結(jié)核病疫情全國現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人450萬，其中傳染性肺結(jié)核病人150萬。按照世界衛(wèi)生組織的估計(jì)，我國每年新發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核病人145萬例，其中傳染性肺結(jié)核（涂陽肺結(jié)核）65萬例。每年約有13萬人死于結(jié)核病。

結(jié)核病傳播：

含有結(jié)核分支桿菌的飛沫核（直徑<5μm），是細(xì)小飛沫，以僅3米/24小時(shí)的速度沉落到地面。因此會(huì)長(zhǎng)時(shí)間懸浮在空氣中，被人吸入并到達(dá)小肺泡。飛沫在環(huán)境中如何播散大飛沫很快落到地面或其他水平面上；蒸發(fā)，形成細(xì)小的飛沫核（<5微米）小的飛沫核（1微米）以僅3米/24小時(shí)的速度落到地面上，在空氣中長(zhǎng)期保持懸浮結(jié)核?。横t(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸道感染控制1?10在不同活動(dòng)中排出細(xì)菌的數(shù)量和大小在不同活動(dòng)中排出細(xì)菌的數(shù)量： 交談 0─200

咳嗽 0─3,500

打噴嚏 4,500─1,000,000受氣流速度或空氣動(dòng)力影響的飛沫傳播： 打噴嚏 50-300米/秒 打噴嚏 ≈75%飛沫>10微米呼吸道傳染病傳播的三個(gè)環(huán)節(jié)1.感染源：

感染的病人：（患者、家屬、醫(yī)護(hù)）臨床癥狀、潛伏期、病毒攜帶者，污染的空氣：通風(fēng)不良

污染的環(huán)境：直接或間接接觸

污染的設(shè)備：共用或未經(jīng)有效消毒2.傳播途徑

空氣傳播：易感者吸入了帶傳染源的空氣接觸傳播：易感與被感染者或攜帶者的身體部位、污染的環(huán)境或物品直接接觸時(shí)；；飛沫傳播：感染者或攜帶者咳嗽、打噴嚏或談話時(shí)病原體通過飛沫濺到易感染呼吸道粘膜或結(jié)膜3.易感宿主

疾病的傳播包括三個(gè)要素:

傳染源-最初病菌微生物所在的地方（病人，醫(yī)護(hù)人員，訪客，環(huán)境及醫(yī)療器材）傳播途徑-病菌微生物是如何傳播的（接觸，飛沫，空氣傳播）易感宿主-可能被病菌微生物寄生和感染的人控制疾病傳播的基本原則

＊控制傳染源

＊切斷傳播途徑

＊保護(hù)易感者

飛沫（或空氣）傳播疾病患者管理入院后疑似或確診的活動(dòng)性肺結(jié)核（含結(jié)核性胸膜炎）病例應(yīng)按上級(jí)衛(wèi)生部門要求，立即上報(bào)，并就地隔離，盡早轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院診治。由各種原因不能轉(zhuǎn)診的病人，一定單間隔離，醫(yī)務(wù)人員做好呼吸道傳播疾病的防護(hù)，戴好外科口罩。近距離高危操作佩戴N95口罩。個(gè)人防護(hù)設(shè)施－口罩選擇原則阻塵效率佩戴舒適度與面部密合程度常見口罩種類N95口罩紗布口罩活性碳口罩外科醫(yī)用口罩（一次性）過濾效果依次為:N95>活性碳>外科醫(yī)用>紗布有顏色的一面向外，有金屬片的一邊向上金屬片沿鼻梁兩側(cè)按壓緊貼面部完全覆蓋口鼻、下巴，戴好后避免觸摸口罩出現(xiàn)以下情況，請(qǐng)立即更換污染、浸濕、損毀、呼吸阻力變大與面部密合差、活性碳口罩出現(xiàn)異味個(gè)人防護(hù)設(shè)施－口罩致病菌最常見的傳播方式是通過手！提高洗手遵從率“工作太忙,沒時(shí)間洗手?”推薦酒精類手部消毒用品用于手部未見明顯污跡的污染；合理安排護(hù)理工作流程,降低經(jīng)手感染傳播危險(xiǎn).

教育指導(dǎo),巡查和反饋,設(shè)施上的管理,病人的教育,工作環(huán)境中的提示以及樹立范例

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全

－血源性感染的預(yù)防針刺傷是指一種由各種注射針、穿刺針、縫針等引發(fā)的意外針尖扎傷，造成皮膚深部的足以使受傷者出血的皮膚損傷。研究證實(shí)：針刺傷是醫(yī)務(wù)人員感染血源性傳播疾病的主要的途徑。護(hù)士、檢驗(yàn)技術(shù)人員及醫(yī)生是發(fā)生針刺傷及潛在感染血源性疾病的高危職業(yè)群體。

針刺傷的最大職業(yè)危害

——感染血源性傳播疾病研究報(bào)道：醫(yī)務(wù)人員中職業(yè)性感染血源性疾病80-90%是由針刺傷引起針刺傷的主要危害

據(jù)美國疾病控制中心(CDC)報(bào)告：美國每年有8700多醫(yī)務(wù)人員因針刺傷而導(dǎo)致職業(yè)性感染HBV；有成千上萬醫(yī)務(wù)人員感染HCV,其中85%將轉(zhuǎn)為HCV長(zhǎng)期攜帶者截止到2004年底美國醫(yī)務(wù)人員中已有59人被確診因職業(yè)因素感染了HIV，感染者中護(hù)士24人、技術(shù)人員20人、醫(yī)生8人及其他醫(yī)務(wù)人員7人。其中48人是由于針刺傷造成的HIV感染，占84.2%可經(jīng)血液傳播的病原微生物B型肝炎病毒(HBV)C型肝炎病毒(HCV)艾滋病病毒(HIV)

瘧疾梅毒螺旋體酵母菌病白喉隱球菌癥單純皰疹黴漿菌病帶狀皰疹布氏桿菌伊波拉病毒落磯山斑疹熱弓蟲癥抗藥性結(jié)核病黃疸出血螺旋體……乙肝帶來的職業(yè)危險(xiǎn)醫(yī)務(wù)工作者最常見的血源性病原體感染的職業(yè)性危險(xiǎn)之一。醫(yī)務(wù)工作者感染的幾率比普通百姓高3-5倍乙型肝炎病毒的傳播遠(yuǎn)高于人免疫缺陷病毒。醫(yī)務(wù)工作者在他們的直接暴露于血液的工作環(huán)境中具有最大的危險(xiǎn)（在急診室、臨床實(shí)驗(yàn)室、手術(shù)室、血透室等）丙肝帶來的職業(yè)危險(xiǎn)是美國和全球范圍內(nèi)引起慢性肝臟疾病的主要原因，針刺損傷是職業(yè)性感染丙肝病毒的最常見原因（Hibberd,1995）1995年，據(jù)估計(jì)有560-1120例醫(yī)務(wù)工作者感染丙肝病毒是因?yàn)槁殬I(yè)性暴露于血液（Alter,1993）目前，沒有已知的丙肝疫苗而且也沒有有效的暴露后預(yù)防措施

--CDC,1997醫(yī)務(wù)人員HCV感染的高危人群

研究結(jié)果證實(shí)，醫(yī)務(wù)人員中最容易被ＨＣＶ感染的人群尤其是外科醫(yī)生和護(hù)士，而最常見的傳染途徑是在有創(chuàng)操作中因經(jīng)皮暴露造成血液感染。

西班牙學(xué)者Ｖｉｖａｓ對(duì)來自內(nèi)、外科的６２名醫(yī)師進(jìn)行了檢查，平均從業(yè)時(shí)間為８年，平均年齡為２８歲，平均ＨＣＶ感染率為２％，但從業(yè)１０年以上醫(yī)師的感染率為２４％。Ｂｒｏｕｗｅｒ等對(duì)比利時(shí)醫(yī)務(wù)人員ＨＣＶ感染狀況研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員ＨＣＶ感染率顯著高于供血者和對(duì)照組人員。研究者認(rèn)為，ＨＣＶ在醫(yī)務(wù)人員中的流行是高的，特別是１０年以上從業(yè)醫(yī)師和有針刺傷的人員更易感染。丙肝的流行2005年我國報(bào)告的丙肝病例是5.2萬余例2006年報(bào)告了7萬余例,但截至2007年10月就已經(jīng)報(bào)告了近8萬例。這些數(shù)據(jù)都說明了我國丙肝發(fā)病人數(shù)在逐年增加。根據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì),全球有1.7億HCV感染者,每年有300萬至400萬HCV新感染病例。在全球,北美和南美有1000萬HCV感染者、歐洲有900萬、西太地區(qū)有6100萬(包括中國)、東南亞有3200萬、非洲有3200萬。自美國1981年報(bào)告首例AIDS以來，本病正在迅速上升。首例因施行手術(shù)而感染的醫(yī)務(wù)人員為美國新澤西州普林斯頓的耳鼻喉科的William,他在手術(shù)時(shí)因手套被刺破及手指而發(fā)生感染，并于1987年確診為艾滋病。中國1985年首例報(bào)告AIDSHIV

HIV迫使我們對(duì)血源性傳播病原體感染引起重視艾滋病的流行全球艾滋病病毒感染者和艾滋病病人累計(jì)達(dá)7000萬例。全球有5000萬人不知道自己感染。每天有15000人感染艾滋病病毒每6秒有1人感染我國艾滋病流行狀況與特征1985年6月發(fā)現(xiàn)首例AIDS病人2003年底累計(jì)報(bào)告HIV感染者62159例，其中艾滋病病人8742例，累計(jì)收到死亡報(bào)告2359例冰山一角，2003年全國艾滋病單項(xiàng)調(diào)查顯示：實(shí)際感染者84萬新發(fā)病例已由云南、新疆向廣西、廣東、北京、上海轉(zhuǎn)移；每年以30%速度增長(zhǎng)2010年可能超過千萬冰山圖-綜合性防護(hù)(UniversalPrecautions）原理

不要認(rèn)為只有在血液中檢測(cè)到病原體的個(gè)體才具有傳染性。很可能，一個(gè)被感染的人看上去和健康人一樣。10-15%AIDS明確診斷85-90%HIV感染者未被診斷

多年來，強(qiáng)調(diào)“傳染病人與一般病人應(yīng)分開”，“已知傳染源的隔離”

往往無法預(yù)知病人是否具有傳染性盲目樂觀／／恐懼／／排斥

感染血源性傳播疾病需要的血量感染HBV只需要0.4毫微升感染的血液

HBV感染者的每毫升血液有上億個(gè)HBV病毒微粒

發(fā)生職業(yè)暴露后感染血源性

疾病的感染概率HBV6-30%HCV3-10%HIV0.2-0.5%據(jù)WHO1999年的報(bào)告來源:SimonsenL,etal,Unsafeinjectioninthedevelopingworldandtransmissionofbloodbornepathogens:areview.BullWorldhealthorgan,1999,77:789-800每30秒鐘在你和你的同行中便會(huì)發(fā)生一次職業(yè)暴露便有一名醫(yī)護(hù)工作者被污染針頭扎傷也就是每年將有近有百萬次針頭扎傷事故認(rèn)識(shí)你的世界針刺傷

WHO報(bào)導(dǎo)，在發(fā)展中國家和轉(zhuǎn)型期國家每年大約要進(jìn)行160億次注射,增加了銳器傷的機(jī)會(huì)。美國每年發(fā)生銳器傷60—80萬例，其中70%未報(bào)告。護(hù)士利器傷害率明顯高于醫(yī)生，大約占80%以上。醫(yī)生平均每人每年被利器刺傷1.07次，護(hù)士平均每人每年損傷2.88次。全世界已確認(rèn)有57例HIV職業(yè)暴露后感染病例。護(hù)士占24例，居職業(yè)第一位。幾乎100%的護(hù)士在職業(yè)生涯中有針刺傷的經(jīng)歷。

針刺傷的發(fā)生率

國內(nèi)幾家醫(yī)院調(diào)查資料顯示，大約有78.4---81.9%的醫(yī)務(wù)人員工作中有被銳器刺傷的歷史,針刺傷5次以上者達(dá)17.9%。引起傷害的利器種類針頭占60%（注射針頭29%）鋼針12%靜脈針6%骨穿針3%其他注射枕頭10%）縫針占17%手術(shù)刀7%玻璃2%不明原因6%其他8%。我國臨床護(hù)士職業(yè)性銳器傷調(diào)查

—王煥強(qiáng)等中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志2009，vol.27，65查閱《中國醫(yī)院知識(shí)庫)(www．chkd．cnki．net)和《維普全文電子期刊》中，1994年1月至2008年4月可檢索的公開發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議和研究生論文等資料，從209篇護(hù)士銳器刺傷調(diào)查分析的檢索文獻(xiàn)中，篩選出26個(gè)回顧性調(diào)查項(xiàng)目，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2001年以來，共在全國23個(gè)城市229家醫(yī)院調(diào)查19171名護(hù)士刺傷率6.05次/人年、污染銳器傷2.13次/人年銳器傷報(bào)告率僅有9.42%，培訓(xùn)率40.66%，乙肝疫苗接種率66.67%臨床護(hù)士職業(yè)性銳器傷率與護(hù)士年人均門診量呈正相關(guān)。存在的問題主要有護(hù)士危險(xiǎn)操作時(shí)手套佩戴率過低；刺傷事故發(fā)生后報(bào)告率過低；教育培訓(xùn)覆蓋面不夠，特別是二級(jí)醫(yī)院護(hù)士參加安全培訓(xùn)的人員僅13．57％；乙肝疫苗接種率不能反映真實(shí)的保護(hù)水平。我國護(hù)士乙肝疫苗平均接種率為65．19％，但大部分研究報(bào)告并沒有說明是否是全程疫苗接種，是否接種成功(乙肝表面抗體陽性)。國外報(bào)告18％～77％的醫(yī)護(hù)人員接種了乙肝疫苗職業(yè)暴露原因1.針刺：健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病80—90%是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士占80%。2、切割職業(yè)暴露原因手術(shù)中傳遞剪刀及刀片縫合中3、抽血職業(yè)暴露原因?qū)⒀獦訕?biāo)本注入試管中抽血：拔出針頭時(shí)放置在床頭桌、小車或托盤中的針頭雙手將注射器重新蓋帽分離使用過的注射器針頭不合適廢物容器裝置職業(yè)暴露原因針頭丟棄在塑料袋中針頭丟棄在常規(guī)垃圾箱中職業(yè)暴露原因維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康是醫(yī)院感染管理的重要職責(zé)

病人在醫(yī)院內(nèi)