結(jié)核性甲狀腺炎

介紹結(jié)核性甲狀腺炎01病因診斷疾病簡(jiǎn)介臨床表現(xiàn)鑒別診斷分類目錄030502040607ICD號(hào)發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查目錄0908010011輔助檢查相關(guān)藥品治療方法相關(guān)檢查目錄013012014基本信息結(jié)核性甲狀腺炎的發(fā)生，多數(shù)伴有肺結(jié)核病，但臨床上可不出現(xiàn)癥狀。其感染途徑主要由血源性感染，大都為粟粒性結(jié)核，故結(jié)核性甲狀腺炎實(shí)為全身性結(jié)核的局部表現(xiàn)。原發(fā)性結(jié)核性甲狀腺炎極少見(jiàn)。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結(jié)核病灶的直接波及。再次是通過(guò)淋巴道感染，早期淋巴結(jié)核通過(guò)淋巴道至甲狀腺組織。病因病因結(jié)核性甲狀腺炎的病原菌多為人型結(jié)核菌。結(jié)核性甲狀腺炎可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，繼發(fā)性居多。結(jié)核性甲狀腺炎組織的血運(yùn)豐富，淋巴稠密，組織含氧量高，一般不利于結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)繁殖。但也有人認(rèn)為，甲狀腺組織對(duì)結(jié)核桿菌有高度免疫性，甲狀腺膠質(zhì)對(duì)結(jié)核桿菌有拮抗作用。只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量較多、毒力較大，并有機(jī)體免疫功能降低和局部抵抗力削弱時(shí)，才會(huì)發(fā)病。近年研究認(rèn)為，人類免疫缺陷時(shí)肺外結(jié)核的患病率明顯增加，HIV陽(yáng)性病人合并結(jié)核感染時(shí)，其肺外結(jié)核的患病率可達(dá)到45%～75%。Barner認(rèn)為，有7%的全身播散性結(jié)核可累及甲狀腺。原發(fā)性結(jié)核性甲狀腺炎，系指結(jié)核病灶局部于甲狀腺，而身體其他部位并無(wú)結(jié)核病灶。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)大多數(shù)結(jié)核性甲狀腺炎起病緩慢，病史長(zhǎng)、癥狀不顯著，多有甲狀腺外結(jié)核，但臨床上并不一定能發(fā)現(xiàn)甲狀腺外的結(jié)核病灶。全身癥狀結(jié)核性甲狀腺炎可有結(jié)核中毒癥狀，主要表現(xiàn)為低熱或弛張型高熱，較少伴寒戰(zhàn)，病人感乏力和食欲減退、盜汗、消瘦等。局部癥狀與體征不同類型的結(jié)核性甲狀腺炎，局部癥狀和體征略有不同。（1）粟粒型為全身性結(jié)核的一部分，起病急，身體其他部位同時(shí)患有結(jié)核。甲狀腺無(wú)腫大，但甲狀腺組織內(nèi)可找到粟粒型結(jié)核結(jié)節(jié)。生前無(wú)法發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)在病解時(shí)證實(shí)，故臨床上無(wú)單獨(dú)診斷意義之表現(xiàn)。（2）干酪型臨床比較多見(jiàn)。甲狀腺腫大，出現(xiàn)無(wú)痛性包塊，其時(shí)間也由1個(gè)月至10余年不等，大多為孤立性結(jié)節(jié)，表面不診斷診斷結(jié)核性甲狀腺炎缺乏特殊的臨床表現(xiàn)，早期診斷不易。初步診斷的依據(jù)即使結(jié)核性甲狀腺炎缺乏典型的臨床癥狀，亦有一些臨床表現(xiàn)可作為初步診斷的依據(jù)：（1）結(jié)核中毒癥狀：如盜汗、食欲減低、體重減輕。（2）既往有結(jié)核病史：如淋巴結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、肺結(jié)核鈣化灶、腎結(jié)核、骨結(jié)核等。（3）有時(shí)可表現(xiàn)為甲亢或甲減。Wegelin認(rèn)為，在結(jié)核性甲狀腺炎的急性期，大量的膠質(zhì)被正常的甲狀組織合成、分泌而造成甲亢，故有甲狀腺硬結(jié)合并甲亢癥狀時(shí)，應(yīng)考慮是否有結(jié)核性甲狀腺炎的可能。確診依據(jù)現(xiàn)在認(rèn)為，具備下列3個(gè)條件中的2項(xiàng)時(shí)，可診斷結(jié)核性甲狀腺炎：（1）在甲狀腺組織中找到結(jié)核桿菌；鑒別診斷鑒別診斷結(jié)核性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之既往無(wú)結(jié)核病史，故在未獲得病理診斷前，不容易確診。臨床上需要與之鑒別的甲狀腺疾病有：亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎好發(fā)于女性，是病毒感染后引起甲狀腺濾泡破裂，膠質(zhì)溢出造成，病程較長(zhǎng)。核素掃描可顯示冷結(jié)節(jié)，難與結(jié)核性甲狀腺炎鑒別。用甲狀腺素或左甲狀腺素治療后癥狀可緩解，且有自愈的傾向。慢性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎主要是淋巴性甲狀腺炎和侵襲性纖維性甲狀腺炎，特別是后者可表現(xiàn)硬實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)，不易與增生型結(jié)核性甲狀腺炎鑒別。甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌甲狀腺癌轉(zhuǎn)移到頸淋巴結(jié)而誤診為淋巴結(jié)核并不少見(jiàn)。相反，亦有頸淋巴結(jié)核與甲狀腺癌同時(shí)發(fā)生，也有些結(jié)核性甲狀腺炎合并頸淋巴結(jié)核，而被誤診為癌腫。Rankin分析21例誤診的結(jié)核性甲狀腺炎時(shí)發(fā)現(xiàn)，12例誤診為毒性彌漫性甲狀腺，4例誤診為甲狀腺腺瘤，4例誤診為慢性甲狀腺炎，1例誤診為甲狀腺囊腫并出血。高方報(bào)道的6例結(jié)核性甲狀腺炎均在手術(shù)前皆被誤診，其中誤診為甲狀腺瘤4例，甲狀腺癌1例，急性化膿性甲狀腺炎1例。疾病簡(jiǎn)介疾病簡(jiǎn)介結(jié)核性甲狀腺炎又稱甲狀腺結(jié)核，屬于甲狀腺慢性炎癥性疾病。臨床上極少見(jiàn)，易誤診。結(jié)核性甲狀腺炎的發(fā)生，多數(shù)伴有肺結(jié)核病，但臨床上可不出現(xiàn)癥狀。其感染途徑主要由血源性感染，大都為粟粒性結(jié)核，故結(jié)核性甲狀腺炎實(shí)為全身性結(jié)核的局部表現(xiàn)。原發(fā)性結(jié)核性甲狀腺炎極少見(jiàn)。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結(jié)核病灶的直接波及。再次是通過(guò)淋巴道感染，早期淋巴結(jié)核通過(guò)淋巴道至甲狀腺組織。結(jié)核性甲狀腺炎的病理類型可分為急性粟粒型、干酪型和增生型。大多數(shù)結(jié)核性甲狀腺炎起病緩慢，病史長(zhǎng)、癥狀不顯著，多有甲狀腺外結(jié)核，但臨床上并不一定能發(fā)現(xiàn)甲狀腺外的結(jié)核病灶。結(jié)核性甲狀腺炎可有結(jié)核中毒癥狀，主要表現(xiàn)為低熱或弛張型高熱，較少伴寒戰(zhàn)，病人感乏力和食欲減退、盜汗、消瘦等。全身治療尤其適宜同時(shí)患有肺結(jié)核或其他部位結(jié)核的患者。適當(dāng)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食及藥物，以改善患者全身狀況。結(jié)核性甲狀腺炎一經(jīng)確診，無(wú)論何種類型的結(jié)核性甲狀腺炎均應(yīng)進(jìn)行全身抗結(jié)核治療，目前仍提倡聯(lián)合用藥。手術(shù)治療主要用于干酪型和增生型結(jié)核性甲狀腺炎，應(yīng)在積極抗結(jié)核治療及全身狀況改善的前提下，酌情采用不同的手術(shù)方法。分類分類普通外科>甲狀腺疾病>甲狀腺炎ICD號(hào)ICD號(hào)E06.5流行病學(xué)流行病學(xué)結(jié)核性甲狀腺炎是在臨床上罕見(jiàn)的結(jié)核病，1857年Lehrt進(jìn)行尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)此病，此后陸續(xù)有報(bào)道，但至今無(wú)大宗的病例報(bào)道。在美國(guó)Mayo醫(yī)院11年的2075次甲狀腺手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性甲狀腺炎21例（占0.1%），國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.4%～0.76%。所在的醫(yī)院50年中僅有4例。本病多見(jiàn)于20～50歲的青年及中年病人，兒童亦可發(fā)病，男女比例約為1∶3～1∶4。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制感染途徑結(jié)核性甲狀腺炎的發(fā)生，多數(shù)伴有肺結(jié)核病，但臨床上可不出現(xiàn)癥狀。其感染途徑主要由血源性感染，大都為粟粒性結(jié)核，故結(jié)核性甲狀腺炎實(shí)為全身性結(jié)核的局部表現(xiàn)。原發(fā)性結(jié)核性甲狀腺炎極少見(jiàn)。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結(jié)核病灶的直接波及。再次是通過(guò)淋巴道感染，早期淋巴結(jié)核通過(guò)淋巴道至甲狀腺組織。病理類型結(jié)核性甲狀腺炎的病理類型主要有3種：（1）急性粟粒型急性粟粒型結(jié)核性甲狀腺炎少見(jiàn)，是全身性結(jié)核血源播散的一部分，甲狀腺腺體密布大小一致、分布均勻的圓形、粟粒大小的灰白色的結(jié)核結(jié)節(jié)。（2）干酪型結(jié)核性甲狀腺炎結(jié)節(jié)呈干酪樣變、壞死、形成寒性膿腫，甲狀腺組織纖維化形成膿腫壁，且可與周圍組織發(fā)生粘連，觸診時(shí)有囊性感，有時(shí)可潰破成為竇道。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)結(jié)核性甲狀腺炎病人的血紅蛋白可輕度或中度降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常。紅細(xì)胞沉降率結(jié)核性甲狀腺炎活動(dòng)期，紅細(xì)胞沉降率增快。結(jié)核菌素試驗(yàn)與前臂皮內(nèi)注射1:舊結(jié)核菌素0.1ml，于24、48、72h各觀察1次，呈強(qiáng)陽(yáng)性以上反應(yīng)；或取結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）皮試液50U/m1稀釋制品0.1ml注入前臂屈側(cè)皮內(nèi)，于24、48、72h各觀察1次，呈陽(yáng)性以上反應(yīng)。甲狀腺功能檢查T3、T4、FT3、FT4測(cè)定正?；蚱?。細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）目前認(rèn)為，細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）是結(jié)核性甲狀腺炎最可靠的診斷方法。鏡下可見(jiàn)甲狀腺上皮細(xì)胞壞死和郎漢斯巨細(xì)胞。輔助檢查輔助檢查甲狀腺B超檢查甲狀腺B超檢查能確定結(jié)節(jié)的部位、大小，囊性或?qū)嵸|(zhì)性，但不能確定腫物的性質(zhì)。核素掃描在甲狀腺的核素掃描圖上，結(jié)核性甲狀腺炎的結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為無(wú)功能的冷結(jié)節(jié)，但應(yīng)注意，甲狀腺囊腫、腺瘤內(nèi)出血、甲狀腺癌等甲狀腺疾病也都可以表現(xiàn)冷結(jié)節(jié)。治療方法治療方法非手術(shù)治療（1）全身治療全身治療尤其適宜同時(shí)患有肺結(jié)核或其他部位結(jié)核的患者。適當(dāng)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食及藥物，以改善患者全身狀況。（2）藥物治療結(jié)核性甲狀腺炎一經(jīng)確診，即可先給予抗結(jié)核藥物治療。由于無(wú)法確信是否存在其他臟器的結(jié)核病灶，無(wú)論何種類型的結(jié)核性甲狀腺炎均應(yīng)進(jìn)行全身抗結(jié)核治療。關(guān)于治療方案，目前仍提倡聯(lián)合用藥，即每天用異煙肼0.3g，利福平0.45g及乙胺丁醇0.75g和吡嗪酰胺250mg，頓服即可。維持2個(gè)月后，繼續(xù)用異煙肼、利福平和乙胺丁醇7～10個(gè)月。療程較常規(guī)抗結(jié)核治療要長(zhǎng)，根據(jù)病情需要可延長(zhǎng)至1年。治