神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的護(hù)理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征頭痛意識(shí)障礙言語障礙感覺障礙癱瘓抽搐與驚厥認(rèn)知障礙呼吸障礙眩暈吞咽障礙排尿障礙排便障礙教學(xué)內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的定義和臨床分類神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的臨床判斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理問題及護(hù)理措施神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理觀察評(píng)價(jià)教學(xué)目標(biāo)掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征定義和觀察方法能描述神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，并找出診斷依據(jù)掌握與護(hù)理相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)查體的項(xiàng)目與方法頭痛頭痛——疼痛護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)重點(diǎn)復(fù)習(xí)疼痛的評(píng)估減輕疼痛的方法意識(shí)障礙意識(shí)障礙的定義1意識(shí)障礙的臨床分類

2意識(shí)障礙的判斷3意識(shí)障礙的護(hù)理問題4意識(shí)障礙的護(hù)理措施5（一）意識(shí)障礙的定義意識(shí)——人對(duì)外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別及觀察能力意識(shí)障礙——人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。（二）意識(shí)障礙的臨床分類意識(shí)障礙覺醒度改變意識(shí)內(nèi)容改變特殊類型意識(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)最低意識(shí)狀態(tài)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)淺昏迷中度昏迷深昏迷意識(shí)范圍改變朦朧狀態(tài)漫游性自動(dòng)癥植物狀態(tài)（三）意識(shí)障礙的判斷臨床判斷方法：呼喚，觀察患者應(yīng)答情況；按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者反應(yīng)；患者面部表情、肢體活動(dòng)或翻身動(dòng)作；瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射（三）意識(shí)障礙的判斷對(duì)刺激的反應(yīng)應(yīng)答瞳孔角膜和吞咽反射生命體征嗜睡容易喚醒、停后入睡基本正確、配合檢查靈敏存在平穩(wěn)昏睡喚醒困難、停后即刻入睡簡(jiǎn)單模糊、答不完全靈敏存在平穩(wěn)淺昏迷痛苦表情、躲避反應(yīng)無應(yīng)答靈敏存在無明顯改變中度昏迷防御反射無應(yīng)答遲鈍變?nèi)蹩捎懈淖?、不穩(wěn)定深昏迷全無反應(yīng)無應(yīng)答消失消失可有改變、不穩(wěn)定（三）意識(shí)障礙的判斷昏迷患者的檢查詢問：昏迷發(fā)生的急緩、是否存在其它癥狀、有無外傷史、中毒史、其它病史體檢：氣道是否通暢、呼吸是否平穩(wěn)、心搏和血壓是否正常，是否有發(fā)熱、呼氣異味、皮疹或皮膚發(fā)紺、頭皮撕裂、頭皮下血腫、鼻腔及外耳道出血或腦脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌緊張神經(jīng)系統(tǒng)檢查：昏迷程度、眼部體征、運(yùn)動(dòng)功能、呼吸形式（三）意識(shí)障礙的判斷——格拉斯哥昏迷量表分類睜眼反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)語言反應(yīng)項(xiàng)目自發(fā)性反應(yīng)自動(dòng)睜眼對(duì)聲音的反應(yīng)呼之睜眼對(duì)疼痛反應(yīng)疼痛睜眼無反應(yīng)不睜眼能按命令動(dòng)作對(duì)刺痛能確立部位對(duì)刺痛能躲避反應(yīng)刺痛肢體過屈反應(yīng)刺痛肢體過伸反應(yīng)無反應(yīng)言語正常言語對(duì)話混淆不請(qǐng)言語錯(cuò)亂發(fā)出無法理解的聲音無反應(yīng)分?jǐn)?shù)432165432154321（三）意識(shí)障礙的判斷——格拉斯哥昏迷評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale,GCS）應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀地表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)量表由睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)三部分組成總分15分，最低3分。8分或以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡危險(xiǎn)（四）意識(shí)障礙的護(hù)理問題營(yíng)養(yǎng)缺乏病情觀察并發(fā)癥意外傷害交流障礙意識(shí)障礙（五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施1、病情觀察——護(hù)理觀察要點(diǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)——意識(shí)障礙加重，瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)光反射減弱，呼吸、脈搏不規(guī)則，血壓不穩(wěn)定2、保持呼吸道通暢警惕急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）引起的肺順應(yīng)性下降和換氣功能的障礙護(hù)理觀察要點(diǎn)注意詢問相關(guān)病史資料是否有外傷史、使用酒精和其他藥物是否有糖尿病史、高血壓等誘發(fā)原因、時(shí)間、程度變化注意觀察患者的自發(fā)動(dòng)作、姿勢(shì)觀察瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化是否頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、語言障礙特殊狀態(tài)（五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施3、飲食護(hù)理高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分必要時(shí)積極使用胃腸營(yíng)養(yǎng)4、日常生活護(hù)理（1）皮膚護(hù)理（2）大小便護(hù)理（3）口腔、眼、鼻的護(hù)理（五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施5、安全護(hù)理（1）墜床（2）管路維護(hù)（3）其它意外傷害6、防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂言語障礙言語障礙的定義1言語障礙的臨床分類

2言語障礙的判斷3言語障礙的護(hù)理問題4言語障礙的護(hù)理措施5（一）言語障礙的定義言語障礙失語癥構(gòu)音障礙失語癥：意識(shí)清楚情況下，由于優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球語言中樞的病變導(dǎo)致的語言表達(dá)或理解障礙。構(gòu)音障礙：和發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或肌肉疾病導(dǎo)致的一類言語障礙的總稱。（一）言語障礙的定義

失語癥——在神志清楚，意識(shí)正常，發(fā)音和構(gòu)音無病變的情況下，大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)病變導(dǎo)致的言語交流能力障礙（二）言語障礙的臨床分類——失語癥1、運(yùn)動(dòng)性失語（表達(dá)性失語、Broca失語）損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球額下回后部的運(yùn)動(dòng)性語言中樞（Broca區(qū)）臨床表現(xiàn)：患者能夠理解他人言語，能夠發(fā)音，但言語產(chǎn)生困難，或不能言語，或用詞錯(cuò)誤，或不能說出連貫的句子而呈電報(bào)式語言?；颊吣軌蚶斫鈺嫖淖?，但不能讀出或讀錯(cuò)。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥2、感覺性失語（聽感受性失語、Wernicke失語）損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳上回后部聽性語言中樞（Wernicke區(qū)）臨床表現(xiàn)：患者聽力正常，但不能理解他人或自己的言語。不能對(duì)他人提問或指令做出正確反應(yīng)。自己的言語盡管流利，但用詞錯(cuò)誤或零亂，缺乏邏輯，讓人難以理解。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥3、命名性失語損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳中回后部臨床表現(xiàn)：患者對(duì)語言的理解正常，自發(fā)言語和言語的復(fù)述較流利，但對(duì)物體的命名發(fā)生障礙。表現(xiàn)能夠敘述某物的性狀和用途，也能對(duì)他人稱呼該物名稱的對(duì)錯(cuò)做出正確判斷，但自己不能正確說出該物名稱。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥4、失寫癥（書寫不能）損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球顳中回后部臨床表現(xiàn)：患者手部運(yùn)動(dòng)功能正常，但喪失書寫的能力，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯、語義和語法方面的錯(cuò)誤。抄寫能力保留。多合并運(yùn)動(dòng)性和感覺性失語。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥5、失讀癥損傷部位：優(yōu)勢(shì)側(cè)半球頂葉角回臨床表現(xiàn)：患者并無失明，但不能辨識(shí)書面文字，不能理解文字意義。輕者能夠朗讀文字材料，但常出現(xiàn)語義錯(cuò)誤。重者將口頭念的文字與書寫的文字匹配的能力也喪失。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥6、傳導(dǎo)性失語損傷部位：優(yōu)勢(shì)半球緣上回皮質(zhì)深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維臨床表現(xiàn)：病人口語清晰能自發(fā)講出語義完整、語法結(jié)構(gòu)正常的句子，且聽理解正常；但不能復(fù)述出在自發(fā)談話時(shí)較易說出的詞、句子或以錯(cuò)語復(fù)述。（二）言語障礙的臨床分類——失語癥7、完全性失語（混合性失語）損傷部位：優(yōu)勢(shì)大腦半球較大范圍病變臨床表現(xiàn)：口語表達(dá)障礙明顯，多表現(xiàn)為刻板性語言；聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫均嚴(yán)重障礙（三）言語障礙的判斷1、語言表達(dá)能力檢查說：交談性言語——對(duì)話描述性言語——看圖說話言語復(fù)述——跟讀自發(fā)言語——計(jì)數(shù)、敘述經(jīng)歷命名物體、唱歌、解釋單詞或成語的意義等寫：聽寫單詞聽寫句子自動(dòng)書寫（造句、作文）抄寫（詞、句、圖）（三）言語障礙的判斷2、語言理解能力檢查聽：執(zhí)行簡(jiǎn)單指令——睜眼、閉眼、握拳是非問題選擇——門是開著的嗎？左右定向——伸出左手執(zhí)行復(fù)雜指令——按順序摸鼻子、眼睛和耳朵閱讀：朗讀單字、單詞和單句找出檢查者朗讀的單詞執(zhí)行書面命令（四）言語障礙的護(hù)理問題說讀認(rèn)寫聽語言溝通障礙（五）言語障礙的護(hù)理措施1、護(hù)理評(píng)估——護(hù)理觀察要點(diǎn)語言障礙的程度和殘存能力語言障礙的類型和可以接受的方法患者視、聽能力右利手或者左利手患者面部表情、肢體語言、情緒反應(yīng)等2、加強(qiáng)心理護(hù)理關(guān)心、尊重病人鼓勵(lì)患者交流（五）言語障礙的護(hù)理措施3、注意溝通技巧（1）規(guī)范化手勢(shì)語——肢體癱瘓或聽理解障礙病人除外（2）實(shí)物圖片法——聽力障礙病人（3）文字書寫法——文化素質(zhì)高、無書寫障礙和視覺障礙病人4、加強(qiáng)語言功能訓(xùn)練5、協(xié)助生活護(hù)理（五）言語障礙的護(hù)理措施規(guī)范化手勢(shì)語手勢(shì)代表意義伸大拇指大便伸小指小便伸示指有痰握空心拳口渴握實(shí)心拳疼痛用手拍床想交流握筆寫字式想寫字感覺障礙感覺障礙的定義1感覺障礙的臨床分類

2感覺障礙的判斷3感覺障礙的護(hù)理問題4感覺障礙的護(hù)理措施5（一）感覺障礙的定義感覺障礙——機(jī)體對(duì)各種形式（痛、溫度、觸、壓、位置、震動(dòng)等）刺激的無感知、感知減退或異常的綜合征。（二）感覺障礙的臨床分類刺激性癥狀感覺過敏感覺倒錯(cuò)感覺過度感覺異常疼痛抑制性癥狀完全性感覺缺失分離性感覺障