腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體影響與麻醉處理

腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體影響及麻醉處理武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉學(xué)教研室王焱林一、當(dāng)今外科學(xué)發(fā)展的三大主題

微創(chuàng)外科器官移植顯微外科

1901—1933年診斷性腹腔鏡

1933—1987年治療性腹腔鏡

（一）腹腔鏡外科的發(fā)展

（二）現(xiàn)代外科腹腔鏡時(shí)期1987年Mouret（法）盆腔粘連分離術(shù)和LC90年代歐、美、澳、亞洲1991年我國(guó)各大醫(yī)院逐漸開展

笑氣氣腹經(jīng)腹膜的吸收具有無(wú)法控制和易爆炸性2.氦氣氣腹適于有心肺疾患者，以減少CO2氣腹對(duì)血pH和PaCO2的影響在血液和組織中溶解度較低，形成氣栓的可能性明顯高于CO2（三）氣腹氣體

3.CO2氣腹

腹腔——壓力、速度、量、時(shí)間

較強(qiáng)的彌散性能機(jī)械性壓迫、牽拉自上世紀(jì)九十年代以來(lái)，關(guān)于CO2氣腹和腹腔鏡手術(shù)引起病人術(shù)中死亡常有報(bào)道有文獻(xiàn)報(bào)道，5例術(shù)中心跳驟停病人中，4例是腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹引起空氣栓塞和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間神志不恢復(fù)者亦有報(bào)道與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生病例報(bào)道女，46歲，因“膽囊結(jié)石”在某醫(yī)院擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前無(wú)心、肺、肝、腎等重要臟器疾患常規(guī)完成快速誘導(dǎo)氣管插管，常頻機(jī)械通氣，靜吸復(fù)合麻醉維持CO2氣腹后，仍按上述通氣及麻醉方式手術(shù)開始約15min后，分離膽囊頸管時(shí)，患者突然心跳驟停，即停止手術(shù)，常規(guī)心肺復(fù)蘇成功手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師討論后，決定再次CO2氣腹行腹腔鏡膽囊切除。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定同前再次手術(shù)開始后約10min，患者發(fā)生心跳驟停，經(jīng)搶救，心跳、呼吸恢復(fù)，但意識(shí)未能恢復(fù)Question該患者首次心跳驟停的原因是什么？心肺復(fù)蘇成功后，再次手術(shù)方式的選擇？再次心跳驟停的原因？二、氣腹和腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的生理影響

（一）氣腹對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

氣腹—腹內(nèi)壓驟然增高膈肌上移、運(yùn)動(dòng)受限胸內(nèi)壓增高肺順應(yīng)性降低底部肺段受壓、肺活量、功能殘氣量減少、肺泡死腔量增大氣道峰壓增高，通常>20mmHg氣腹期間合并肺不張33%,使肺內(nèi)氣體分布更不均勻生理死腔量/潮氣量比值增大膈肌上抬，隆突向頭側(cè)移位，氣管導(dǎo)管尖端可移位或進(jìn)入支氣管（術(shù)中不明原因低氧血癥）

通過增加潮氣量，增加25%~30%的分鐘通氣量，

可使PaCO2保持在氣腹前水平2.心肺功能正常的病人3.心肺功能異常者

即使MV增加80%，PaCO2仍超過89mmHg隨著潮氣量（VT）的增加，有可能升高氣道壓，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)急劇變化和肺的氣壓傷（二）氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

IAP的機(jī)械壓迫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾最明顯增高的IAP對(duì)循環(huán)系統(tǒng)可產(chǎn)生兩種完全相反的作用其結(jié)果取決于機(jī)體對(duì)IAP變化的不同反應(yīng)

血液從腹內(nèi)臟器和下腔靜脈向心臟回流，心臟前負(fù)荷增加下腔靜脈阻力增高，血流速度減慢，淤血及血栓形成

肺容量降低，氣道阻力增高，回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低

壓迫腹主動(dòng)脈，外周阻力（SVR）明顯上升，心臟后負(fù)荷增加腹膜伸展，引起迷走神經(jīng)興奮，心肌負(fù)性變力性和變時(shí)性

心臟受壓造成舒張障礙、移位Theeffectoflaparoscopiccholecystectomyoncardiovascularfunctionandpulmonarygasexchange12例LC，ASA1~2級(jí)監(jiān)測(cè)：HR、MAP、CI、P（A-a）、PaCO2結(jié)果：CO2氣腹時(shí)，HR無(wú)明顯改變，

MAP增高（24.9%)

CI：氣腹時(shí)無(wú)改變，放氣后增高25%

SVRI：氣腹時(shí)增高，放氣后下降15.8%

PaCO2：隨氣腹時(shí)間延長(zhǎng)而增高GirardisM,etal.AnesthAnalg1996,83:134-401.IAP與MAP的變化不同步

MAP在解除氣腹后不能立即恢復(fù)到氣腹前的水平。提示IAP不是引起氣腹期間血液動(dòng)力學(xué)變化的唯一因素2.血容量的影響

血容量正常：高IAP迫使腹內(nèi)臟器的血液流出，加快靜脈回流，心輸出量增加血容量不足：高IAP壓迫下腔靜脈，回心血量減少，心輸出量下降?血容量不足腹腔臟器灌流量降低，腹膜對(duì)CO2的吸收減少，影響了血液循環(huán)中的CO2吸收與排出，延長(zhǎng)氣腹對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)獾壬韰?shù)的影響

3.嚴(yán)重心功能障礙者

IAP為15mmHg時(shí)可使MAP升高SVR升高心輸出量明顯下降CVP、PAP也有增高提示此類病人的心輸出量明顯下降主要是由于左心室后負(fù)荷增加所致Preoperativemorbidityandanesthesia-relatednegativeeventsinpatientsundergoingconventionalorlaparoscopiccholecystectomy1048例LC7例嚴(yán)重循環(huán)改變1例女性心跳停止，復(fù)蘇成功作者認(rèn)為：術(shù)前有嚴(yán)重伴發(fā)疾患者，LC術(shù)中可發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

StuttmannR,etalEndoscSurgTechnol1995,3(4):154-58Preoperativemorbidityandanesthesia-relatednegativeeventsinpatientsundergoingconventionalorlaparoscopiccholecystectomy

1048例LC7例嚴(yán)重循環(huán)改變1例女性心跳停止，復(fù)蘇成功作者認(rèn)為：術(shù)前有嚴(yán)重伴發(fā)疾患者，LC術(shù)中可發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

StuttmannR,etalEndoscSurgTechnol1995,3(4):154-584.心律失常

多為室性早搏、心動(dòng)過緩高碳酸血癥呼吸性酸中毒繼發(fā)的交感神經(jīng)興奮

快速腹膜膨脹、膽道牽拉刺激興奮迷走神經(jīng)麻醉前沒有心律失常的病人，氣腹術(shù)中不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重心律失常如果突然出現(xiàn)惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能

（三）氣腹對(duì)血?dú)夂退釅A平衡的影響

高碳酸血癥與腹腔內(nèi)CO2的跨腹膜吸收、IAP高低持續(xù)時(shí)間有關(guān)Leighton證實(shí)它是CO2吸收所致，不是體內(nèi)代謝生成，故不伴低氧血癥速度14-27ml/min，可高達(dá)70ml/min30min內(nèi)出現(xiàn)CO2吸收平臺(tái)，在平臺(tái)前，隨時(shí)間而吸收明顯增加

氣腹時(shí)CO2吸收特點(diǎn)

IAP<10mmHg，CO2吸收量與IAP呈正比

>10mmHg，線性關(guān)系消失當(dāng)IAP=10mmHg，腹膜與CO2的接觸面積已達(dá)最大限度?當(dāng)高于腹膜毛細(xì)血管靜水壓時(shí)，血管受壓，血流量減少，CO2吸收反而減少?解除氣腹后，殘留的CO2吸收加快，PaCO2可進(jìn)一步升高原因人工氣腹引起CO2升高的原因胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺泡通氣量下降CO2通過腹膜的快速吸收所吸收的CO2占機(jī)體總排出量的20～30％腹壓增高體位影響心排出量降低CO2氣胸、氣腫或氣栓PaCO2升高對(duì)器官功能有一定影響PaCO2升高可通過增加肺泡通氣量10~25%而降低目前對(duì)CO2升高的容許范圍已明顯大于20年前的認(rèn)識(shí)水平臨床上用呼氣末CO2監(jiān)測(cè)能夠早期發(fā)現(xiàn)PetCO2上升正常情況下PetCO2小于PaCO23~6mmHg危重病人、術(shù)前呼吸功能不全者，二者差值加大（可達(dá)10~15mmHg）刺激CNS，交感興奮，HR加快，BP增高直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，抑制心肌收縮力誘發(fā)心律失常，心跳驟停高碳酸血癥(四）氣腹對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝的影響CO和腎血流量減少，血漿腎素、血管加壓素和醛固酮明顯升高腹壓增高并高碳酸血癥可興奮交感神經(jīng)，血漿兒茶酚胺釋放增加血管加壓素釋放與胸內(nèi)壓增加、跨心房壓力梯度降低有關(guān)平臥位頭高腳低位Trendelenburg頭低腳高位Reverse

trendelenburg

（五）體位的影響頭低位加重對(duì)膈肌的擠壓，肺容量減少，功能殘氣量下降，嚴(yán)重時(shí)可干擾肺內(nèi)氣體交換增加顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓頭高位

回心血量減少截石位腿部血流不暢、血栓形成Hirvonen：

呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性

Trendelenburg25o~30o下降20%

+IAP13~16mmHg下降50%

增大MV19%，維持PetCO2于平臥位水平解除氣腹和改為平臥位后，指標(biāo)可恢復(fù)1.皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫術(shù)中PAW增高，通氣困難不明原因的SaO2下降無(wú)法解釋的血流動(dòng)力學(xué)改變腸穿孔

腹部不對(duì)稱膨脹周圍臟器或組織損傷

（五）可增加風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥3.

下肢靜脈淤血和血栓形成4.肩部酸痛

CO2栓塞

PetCO2迅速下降——可靠、敏感反流、誤吸

腹內(nèi)壓、體位

1976年，Mueller等報(bào)告5年內(nèi)297例在腹腔鏡下行絕育術(shù)患者中發(fā)生1例心跳驟停，但由于認(rèn)識(shí)能力有限，只能將其因歸于麻醉因素（anestheticcardiacarrest）腹腔鏡術(shù)中心跳驟停與CO2氣栓80年代有作者懷疑心跳驟?？赡苁牵篊O2氣栓、哮喘發(fā)作或通氣不足導(dǎo)致低氧血癥或高碳酸血癥腹膜牽拉導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射等Hsieh等：腹腔鏡下子宮切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)心跳驟停的病例用食道超聲探測(cè)到大量肺氣栓Crozier等報(bào)道

62例腹腔鏡檢查中發(fā)生3例循環(huán)衰竭心跳驟停充氣開始后5－8min出現(xiàn)心率加快，迅速出現(xiàn)室性心律失常、心率過緩、心跳驟停

PetCO2在心率增快前降低，紫紺伴頸靜脈怒張心跳恢復(fù)后可聽診到典型的氣體栓塞的“磨房樣雜音”，但5min后消失CO2氣栓形成的壓力臨界點(diǎn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，損傷髂靜脈后：當(dāng)腹腔壓力從0mmHg升到20mmHg時(shí),股靜脈壓力呈進(jìn)行性升高導(dǎo)致出血增加當(dāng)腹腔壓力從20mmHg升至30mmHg后，股靜脈塌陷在這兩種情況之間,即出血增加與靜脈塌陷之間存在一個(gè)臨界點(diǎn)導(dǎo)致CO2氣泡倒流入靜脈在釋放氣腹過程中，可見氣泡自創(chuàng)面逸出，少量氣泡進(jìn)入下腔靜脈，通過食道超聲可以測(cè)定它們的存在CO2氣栓形成Beck等報(bào)告腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，手術(shù)后1小時(shí)突然發(fā)生PetCO2降低，大量CO2氣體通過損傷的骨盆靜脈進(jìn)入循環(huán)系Servais和Althoff報(bào)告1例30歲女性在婦科腹腔鏡檢查過程中心跳驟停復(fù)蘇失敗死亡致命的CO2氣栓前驅(qū)癥狀明顯，超聲發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)有氣體噪聲2天后尸檢發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈有刺傷CO2氣栓CO2氣栓發(fā)生率很低，但后果十分嚴(yán)重CO2在血中有很強(qiáng)的溶解性，少量吸收入血僅引起PaCO2增高以及中心靜脈壓升高但當(dāng)氣腹壓力過高、CO2吸收過多或同時(shí)伴有靜脈系統(tǒng)的損傷或注氣時(shí)氣體直接進(jìn)入靜脈內(nèi)則可發(fā)生氣栓CO2氣栓主要發(fā)生在注氣的最初階段。當(dāng)病人有腹腔手術(shù)史時(shí)更易于發(fā)生進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的大氣泡可將下腔靜脈或右心室流出道阻塞迅速發(fā)生循環(huán)衰竭也可發(fā)生反常氣栓，即當(dāng)右心室壓增高時(shí)可使已關(guān)閉的卵圓孔開放，使氣體進(jìn)入左心，發(fā)生腦栓塞、冠狀動(dòng)脈氣栓等CO2氣栓的癥狀、診斷（1）與氣體進(jìn)入靜脈系統(tǒng)的速度和量以及栓塞的部位有關(guān)，達(dá)到一定的量時(shí)就會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、皮質(zhì)盲、意識(shí)障礙，偏癱甚至深度昏迷呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、脈搏氧飽和度降低，PetCO2突然降低、甚至降到零。其中PetCO2突然降低有時(shí)最先出現(xiàn)CO2氣栓的癥狀、診斷（2）循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩或心律失?；蚴倚孕膭?dòng)過速、心血管衰竭、甚至心跳驟停心臟聽診可聞及“磨房樣雜音”。經(jīng)食道多譜勒檢查可發(fā)現(xiàn)心腔或下腔靜脈有典型的氣體噪音、主動(dòng)脈血流降低等如果氣栓發(fā)生在冠脈系統(tǒng)，可出現(xiàn)短暫的異常室壁運(yùn)動(dòng)、心外膜下缺血，心電圖V1－V5可出現(xiàn)缺血損傷的表現(xiàn)CO2氣栓的預(yù)防

注氣速度不應(yīng)超過1L/min,腹內(nèi)壓不要超過12mmHgCO2氣栓的治療與處理

停止氣腹頭低左側(cè)臥，使氣體離開右心室流出道吸入高濃度氧減少CO2氣栓體積必要時(shí)放置中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管吸出氣栓體外心臟按壓可將氣栓擠碎，易于解除梗阻高壓氧更為有效（六）重視麻