腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉相關(guān)因素

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉常見(jiàn)原因及處理聊城市人民醫(yī)院趙英培2016-11-17腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA研究背景根據(jù)多項(xiàng)臨床研究和診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)在住院成人患者中EN腹瀉的發(fā)病率在5％到70％；【1】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹,是腹瀉的好發(fā)時(shí)間，而且禁食時(shí)間越久，腸內(nèi)粘膜萎縮增加，引起吸收不良,導(dǎo)致腹瀉；【2】

[1]DialS,AlrasadiK,ManoukianC,HuangA,MenziesD.RiskofClostridiumdifficilediarrheaamonghospitalinpatientsprescribedprotonpumpinhibitors:cohortandcase-controlstudies.CanMedAssocJ2004;171:33-8[2]BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommendedguidelinesforthetreatmentofcancertreatment-induceddiarrhea[J].ClinOncol22:2918-2926腹瀉的定義由于某種原因?qū)е履c蠕動(dòng)過(guò)快，腸黏膜分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致大便次數(shù)超過(guò)3次/d，糞便量大于200g/d或500ml/d，水分超過(guò)糞便量的85%。潘國(guó)宗,曹世植主編.現(xiàn)代胃腸病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1994:255.

腹瀉的評(píng)估Hart等按照估計(jì)的糞便容量和形態(tài)提出一種半定量的計(jì)分法：對(duì)24小時(shí)之內(nèi)每次糞便評(píng)分的值相加，總分≥12分即存在腹瀉。

估計(jì)容量（ml)形態(tài) ＜200 200-250＞250成形 1 2 3半固體 3 6 9液體樣 5 10 15Hart腹瀉計(jì)分法

常見(jiàn)分類(lèi)?滲透性腹瀉：如乳糖不耐癥、硫酸鎂、山梨醇、乳果糖等；?分泌性腹瀉：如急性食物中毒、腸道感染、VIPoma、膽酸、脂肪吸收不良等；?滲出性腹瀉：感染性和非感染性疾?。?腸運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉：如腸易激綜合征、甲亢、糖尿病性神經(jīng)病等；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用EN2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解。張思源，陳婷苑。臨床胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:111不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是腹瀉的主要原因吳鐵軍等.綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749關(guān)鍵因素腹瀉低蛋白過(guò)敏速度濃度護(hù)士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護(hù)合作量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入五大因素喂養(yǎng)技術(shù)因素營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素疾病因素藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷歸納

喂養(yǎng)技術(shù)因素營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素疾病因素藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷輸注速度過(guò)快

解決方法：降低/控制速度。早期使用速度從25ml/h開(kāi)始，視機(jī)體耐受情況逐漸遞增，每天遞增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建議采取經(jīng)專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式，控制管飼速度（不建議大劑量推注）。管飼溫度太低

低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國(guó)人

解決方法：室溫下使用或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度37℃左右；配置營(yíng)養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備及場(chǎng)所應(yīng)徹底清潔定時(shí)更換容器和管道每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲(chǔ)存的配方必需加蓋打開(kāi)的配方在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過(guò)24小時(shí)常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度配方懸掛時(shí)間<8小時(shí)營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔營(yíng)養(yǎng)配方受污染

喂養(yǎng)技術(shù)因素營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素疾病因素藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷濃度過(guò)高解決方法：遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則（A）；可用水稀釋配方：第一天可使用葡萄糖鹽水，第二天或病人腸道耐受時(shí)，改用EN.膳食纖維不足解決方法：纖維可增加結(jié)腸中大便的稠度并使大便成塊狀，推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，降低腹瀉發(fā)生（A）；如瑞代、瑞能、瑞先等。滲透壓過(guò)高腸道正常滲透壓大約為300mosm/L，高于400mosm/L可能產(chǎn)生滲透性腹瀉；與低蛋白血癥互相影響；解決方法：選用低生理滲透壓配方（300-350mosm/l）如瑞素?；蛳♂屗幬?分次服用(醫(yī)生指導(dǎo)下)不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素瑞先/瑞代能全力/瑞素逐漸加大濃度,低速開(kāi)始控制速度消化液回輸、添加消化酶保證無(wú)菌、不變質(zhì)適當(dāng)加溫

喂養(yǎng)技術(shù)因素營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素疾病因素藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷低蛋白血癥

血漿白蛋白低于30g/L即為低蛋白血癥，患者血漿滲透壓降低，腸粘膜水腫，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生率約為27%；腹瀉的發(fā)生率還與血漿白蛋白減少的緩急有顯著關(guān)系，慢性者腹瀉發(fā)生率35.1%，急性者為9.9%；

解決方法可給予氨基酸或短肽為氮源的要素膳，易于被小腸吸收，如百普素、維沃等；積極進(jìn)行包括營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)的綜合治療糾正低蛋白血癥。必要時(shí)使用腸外營(yíng)養(yǎng)代替腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。糖尿病控制不良發(fā)生原因：8%-22%的胰島素依賴性糖尿病患者（并超過(guò)8年）會(huì)發(fā)生腹瀉。患者腸道病理變化包括十二指腸腸壁顯著增厚、管腔變窄。這種病理改變是由于慢性高血糖和葡萄糖的調(diào)節(jié)不良所致的透明質(zhì)酸酶的積聚引起的。其結(jié)果是營(yíng)養(yǎng)物、水、電解質(zhì)的吸收不良。解決方法監(jiān)測(cè)血糖變化檢查代謝狀況用持續(xù)滴注的方法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可用糖尿病專(zhuān)用配方如瑞代(低碳水化合物，高膳食纖維)優(yōu)化血糖控制:建議危重癥患者血糖>10．0mmol／L時(shí)予以胰島素治療，并將血糖控制在7.8～10.0mmol／L!低鈉血癥

解決方法：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽

；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制!

消化/吸收不良（腸切除、炎性腸病、胰腺功能不全、膽汁缺乏）解決方法：根據(jù)病因選用要素型或含MCT整蛋白型營(yíng)養(yǎng)配方胃腸道感染解決方法：大便培養(yǎng)確定病因，積極抗感染治療并恢復(fù)腸內(nèi)正常菌群甲狀腺和甲狀旁腺疾病解決方法：檢查代謝狀況，病因治療乳糖不耐受解決方法：給予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高等

喂養(yǎng)技術(shù)因素營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素疾病因素藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷藥物不良反應(yīng)抗生素其它藥物抗生素的使用發(fā)生原因：由于廣泛應(yīng)用抗菌素，且多為聯(lián)合應(yīng)用，造成腸內(nèi)菌群失調(diào)。腹瀉病人中以球菌性腸炎和真菌性腸炎居多，有的甚至使用1-2天即可出現(xiàn)腹瀉，造成細(xì)菌易位，引發(fā)MOF（多臟器功能衰竭）。

抗生素影響干擾、破壞腸道生態(tài)屏障使致病菌得以在腸道定植菌群失調(diào)使對(duì)藥物敏感的厭氧菌減少、消失耐藥菌大量增殖造成二重感染解決方法對(duì)于考慮抗生素使用引起的腹瀉，給予調(diào)整用藥，大便培養(yǎng)陽(yáng)性者選擇有效的抗生素，培養(yǎng)陰性者可用止瀉藥。如是霉菌感染，應(yīng)繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+益生菌（培菲康），有利于恢復(fù)腸道菌群。重癥腹瀉，建議暫停使用EN，如有必要給予PN。推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（A）其他藥物抑酸藥：H2受體阻斷藥（西米替?。|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑），可使胃內(nèi)PH升高；細(xì)菌繁殖，胃腸細(xì)菌易位，發(fā)生腸源性感染，細(xì)菌增殖導(dǎo)致吸收不良，從而加重腹瀉鉀制劑：與營(yíng)養(yǎng)液混合時(shí)，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象；含山梨醇的藥物發(fā)生原因：大多數(shù)酰劑含有非活性成分山梨糖醇（含量為5%-65%），含量最多的為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿、硫糖鋁等（滲透性腹瀉）。解決方法：查明病因，仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)。在條件允許的情況下，改用其他藥物。含鎂藥物解決方法：如可能，改用其他藥物并檢查適應(yīng)癥含乳果糖藥物解決方法：如可能，改用其他藥物放/化療解決方法：化療藥物可通過(guò)引起腸上皮的直接損害而導(dǎo)致腹瀉，因此短期以要素型配方為主，視耐受程度逐步向整蛋白配方過(guò)渡。?膽汁酸結(jié)合劑的使用腹瀉患者糞便中的膽汁酸含量較高，利用膽汁酸結(jié)合劑（如考來(lái)烯胺）治療，可降低大便中膽汁酸的含量，隨著膽汁酸的降低，大便減少。另外，與其他易出現(xiàn)腹瀉的人群相比，利用膽汁酸結(jié)合劑較容易降低胰島素依賴性糖尿病患者糞便中的膽汁酸，減輕腹瀉。

喂養(yǎng)技術(shù)因素營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素疾病因素藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷

急性胃腸損傷(acutegastrointestinalinjury,AGI)

急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。

AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）AGI嚴(yán)重程度分級(jí)

有明確病因，胃腸道功能部分受損。

基本原理：

胃腸道癥狀常常發(fā)