醫(yī)院感染的預(yù)防與控制2015

2015年5月

醫(yī)院感染預(yù)防與控制

一、醫(yī)院感染的概念廣義：

又稱醫(yī)院獲得性感染,是指任何人（住院患者、探視者和醫(yī)院職工等）在醫(yī)院活動(dòng)期間，遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病。要點(diǎn)：1、地點(diǎn)：在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生.2、人群：一切在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的人，主要指病人

3、后果：受到感染并出現(xiàn)癥狀

狹義：衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》

指住院病人入院時(shí)不存在、也非處于潛伏期，而在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病。包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而在院外發(fā)生的感染。但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（1）下例屬于醫(yī)院感染：

A.無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染，有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。B.本次感染直接與上次住院有關(guān)。C.在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。醫(yī)院感染的判斷d.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲的感染。e.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。

F.醫(yī)務(wù)人員在工作期間獲得的感染。（2）下例不屬于醫(yī)院感染A.皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。B.由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。C.新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。D.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染與醫(yī)院相隨并存，并隨醫(yī)院的發(fā)展而日顯復(fù)雜。對醫(yī)院感染的研究經(jīng)歷了由簡單到復(fù)雜，從單純清毒隔離到病因?qū)W、流行病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、免疫學(xué)、消毒學(xué)、管理學(xué)、治療學(xué)等復(fù)雜的研究過程。醫(yī)院感染的因素病人的因素①皮膚粘膜屏障損傷或炎癥②老年人免疫功能降低或新生兒與嬰幼兒的免疫功能發(fā)育不全③某些重要疾病影響全身健康和免疫功能不全者，如營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病、心、肺、肝、脾或骨髓等器官組織的功能失常④原發(fā)或繼發(fā)的免疫缺陷?、輴盒阅[瘤醫(yī)院感染的因素醫(yī)療的因素①病人在醫(yī)院內(nèi)直接或間接接觸病原菌的機(jī)會(huì)較多，病原菌侵入的機(jī)會(huì)較多,如各種診療技術(shù)操作可損傷皮膚粘膜，而讓正常菌群進(jìn)入體內(nèi)②各種介入性診治和手術(shù)治療的影響③免疫抑制治療④抗菌藥物的影響

二、醫(yī)院感染的分類按病原體來源分：

外源性感染

內(nèi)源性感染

1．外源性感染:也稱交叉感染,是指來自于病人體外的病原體，通過直接或間接感染途徑，傳播給病人而引起的感染。－為可預(yù)防性感染。－預(yù)防措施：消毒、滅菌、隔離、屏障護(hù)理等

2．內(nèi)源性感染：也稱自身感染,是指病人遭受其自身攜帶的感染源侵襲而發(fā)生的感染。如長期使用抗生素引起的菌群失調(diào)。病原體來自于病人本身體內(nèi)的儲(chǔ)菌庫?！址Q難預(yù)防性感染。－預(yù)防措施：（1）避免擾亂破壞病人的正常防御機(jī)制（2）合理使用抗生素（3）治療潛在病灶和帶菌狀態(tài)三、醫(yī)院感染的形成

醫(yī)院感染的發(fā)生必須具備三個(gè)基本條件：感染源、傳播途徑和易感宿主，三者構(gòu)成感染鏈。

易感宿主感染源傳播途徑

感染鏈－感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主（人或動(dòng)物），是導(dǎo)致感染的來源－傳播途徑：是指微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式，菌群的轉(zhuǎn)移及其生長環(huán)境的改變是感染發(fā)生的基礎(chǔ).－易感宿主：是指對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人感染源周圍的病人病人家屬及探視者醫(yī)院工作人員條件致病菌老鼠、蟑螂設(shè)備、食品、垃圾消毒不徹底的醫(yī)療器械血液制品、藥物已感染的病人及病原攜帶者病人自身正常菌群生物感染源醫(yī)院環(huán)境幻燈片7-3傳播途徑內(nèi)源性感染：移位外源性感染：直接接觸傳播間接接觸傳播－接觸傳播－空氣傳播飛沫傳播飛沫核傳播菌塵傳播－共同媒介傳播－生物媒介傳播水和食物污染的血液、血制品輸液制品主要通過手、空氣、器械、各侵入操作等醫(yī)源性因素獲得病原體接觸傳播：是外源性感染的主要途徑（1）直接接觸傳播：不經(jīng)媒介（2）間接接觸傳播：通過媒介（水、食物、醫(yī)療設(shè)備、昆蟲）接觸傳播空氣傳播空氣傳播（微生物氣溶膠傳播）:以空氣為媒介，三種形式（1）飛沫傳播:病原微生物的媒體是飛沫形成的氣溶膠，空氣中懸浮時(shí)間不長，1m內(nèi)易感。（2）飛沫核傳播:長時(shí)間浮漂，長距離傳播（3）菌塵傳播:吸入或菌塵降于傷口，引起直接傳播,菌塵降于物體表面，引起間接傳播嚴(yán)重慢性疾?。幻庖呦到y(tǒng)疾??；皮膚粘膜屏障作用損害；長期大量使用抗生素；接受介入性檢查、器官移植的病人；休克、昏迷、術(shù)后病人及老年人、嬰幼兒、產(chǎn)婦醫(yī)院患者既可能是感染源也是易感宿主,宿主是否感染主要取決于病原體定植的數(shù)量、部位與宿主正常的防疫功能

。易感宿主四、醫(yī)院感染的特點(diǎn)感染發(fā)生于已有各種基礎(chǔ)疾病的病人；感染的病原微生物復(fù)雜多樣，常為來自醫(yī)院環(huán)境的病原菌，或來自患者自身的條件致病菌；醫(yī)院感染的發(fā)生常由醫(yī)源性操作技術(shù)和治療方法直接引起醫(yī)院感染病原微生物的特點(diǎn)革蘭陰性桿菌感染率高多數(shù)細(xì)菌對常用抗菌藥耐藥條件致病菌致病菌為主①呼吸系統(tǒng)感染②心血管系統(tǒng)感染③血液系統(tǒng)感染④腹部和消化系統(tǒng)感染⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）中華人民共和國衛(wèi)生部五、醫(yī)院感染的臨床分類：⑥泌尿系統(tǒng)感染⑦手術(shù)部位感染⑧皮膚和軟組織感染⑨骨、關(guān)節(jié)感染⑩生殖道感染⑾口腔感染⑿其它部位感染常見醫(yī)院感染類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)序號感染部位1呼吸道感染（包括下、上呼吸道）2泌尿道感染3手術(shù)部位感染（表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染、器官（腔腺）感染）4腹部和消化系統(tǒng)感染（感染性腹瀉、抗菌藥物相關(guān)腹瀉、胃腸道感染）5皮膚軟組織感染上呼吸道感染臨床診斷發(fā)熱（≧38.0℃超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。

說明：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥

下呼吸道感染臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷

1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一者: (1)發(fā)熱

(2)白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高

(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變

2.

慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或出現(xiàn)新病變泌尿道感染臨床診斷

患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一:

1、尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

2、臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。

表淺手術(shù)切口感染

僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)

臨床診斷

具有下列情況之一者: 1.表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物

2.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染

病原學(xué)診斷：

臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性意外傷害所致傷口切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物切口脂肪液化感染性腹瀉

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

1．急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍視野。

2．急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

3．急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。

說明：

應(yīng)排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、心理緊張等所致的腹瀉。

感染性腹瀉病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。

1．糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道病原體。

2．常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。

3．從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4．從組織培養(yǎng)的細(xì)胞病理變化(如毒素測定)判定系腸道病原體所致。

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉臨床診斷

近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖恪⒀?、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一：

1、發(fā)熱≥38℃。

2、腹痛或腹部壓痛、反跳痛。

3、周圍血白細(xì)胞升高。最常見的病原體—艱難梭菌。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷

1、大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群。

2、如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。

3、細(xì)菌毒素測定證實(shí)。

說明：

1、急性腹瀉次數(shù)≥3次/24小時(shí)。

2、應(yīng)排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。

皮膚感染臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等。

2．患者有局部疼痛或壓痛，局部紅腫或發(fā)熱，無其它原因解釋者。

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。

1．從感染部位的引流物或抽吸物中培養(yǎng)出病原體。

2．血液或感染組織特異性病原體抗原檢測陽性。

六、法律層面的醫(yī)院感染控制《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》

2002年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2003年《傳染病防治法》修訂2004年《醫(yī)院感染管理辦法》頒布2006年《六項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》頒布2009年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2011年《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)（試行）》2011年醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范2012年《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》2012年醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范2013年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求

2013年《六項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》

2009年4月1日頒布

1.WS310.1-2009

CSSD—管理規(guī)范；

2.WS310.2-2009CSSD—清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范；

3.WS310.3-2009CSSD—清洗消毒滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。

4.WST311.-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

5.WST312.-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

6.WST313.-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)院感染控制－法律、法規(guī)的意義規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建筑用房、布局必須遵循有利于控制醫(yī)院感染的原則。規(guī)定人流、物流、氣流單向行使，強(qiáng)制性執(zhí)行。規(guī)范從業(yè)者的醫(yī)療行為，必須遵循診療操作規(guī)范.

護(hù)理操作規(guī)范?？刂漆t(yī)院感染事件發(fā)生。醫(yī)院感染管理組織體系醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理科臨床科室的醫(yī)院感染管理小組三級管理網(wǎng)絡(luò)：職責(zé)明確、責(zé)任清楚，相互配合，共同開展醫(yī)院感染管理預(yù)防和控制工作。七、醫(yī)院感染的管理與控制醫(yī)院感染管理委員會(huì)人員組成醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)\護(hù)理\臨床\檢驗(yàn)手術(shù)室\供應(yīng)\藥事\設(shè)備\后勤主任:醫(yī)院院長或業(yè)務(wù)副院長醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程2、掌握抗感染藥物的臨床合理應(yīng)用原則，合理使用3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)4、發(fā)現(xiàn)病例，及時(shí)送檢，控制蔓延，及時(shí)報(bào)告5、參加預(yù)防與控制醫(yī)院感染的知識(shí)培訓(xùn)6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)操作，預(yù)防銳器刺傷

2、各項(xiàng)規(guī)章制度的健全1）監(jiān)測制度：滅菌效果、消毒劑使用效果、一次性醫(yī)療器材、常用器材的監(jiān)測，對感染高發(fā)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、分娩室、母嬰室、換藥室、監(jiān)護(hù)室血透室等重要科室空氣消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測、院感發(fā)病率監(jiān)測

、抗菌藥物使用率監(jiān)測等。檢測是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)。2）管理制度：如病人入院、住院、出院三個(gè)階段的預(yù)防性消毒制度、清潔衛(wèi)生制度、消毒隔離制度、供應(yīng)室物品消毒管理制度、以及感染管理報(bào)告制度等。3）消毒質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：如醫(yī)務(wù)人員手的消毒、空氣消毒、物體表面消毒、各種管道裝置的消毒等，符合國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定的“醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)”。3、醫(yī)院感染學(xué)教育的開展是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)。

4、醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)

1）醫(yī)院環(huán)境布局合理，設(shè)施有利于消毒隔離2）清潔、消毒、滅菌及其效果檢測3）無菌及預(yù)防隔離技術(shù)4）合理使用抗生素5）醫(yī)院污水、污物的處理

手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、導(dǎo)管室、ICU；新生兒科、血透室、感染性疾病科、檢驗(yàn)科；口腔科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心。醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門1.醫(yī)院感染監(jiān)測（環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、發(fā)病率）

2.手衛(wèi)生規(guī)范；

3.隔離技術(shù)；

4.消毒與滅菌；

5.抗生素合理使用；

6.醫(yī)療廢物安全處理；

7.職業(yè)安全防護(hù)；

控制醫(yī)院感染措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染傳播—洗手最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染

20-30％.預(yù)防多重耐藥菌的傳播.不是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都知道手上有哪些細(xì)菌？護(hù)士、醫(yī)生做一個(gè)簡單的操作都可能增加手上的細(xì)菌100-1000個(gè)，例如：把病人從床上扶起來測量血壓和脈搏接觸病人的手幫病人翻身接觸病人的衣服和床單接觸床頭柜、床墊、輸液泵手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的關(guān)系

在醫(yī)院里，我們的手所接觸的周圍環(huán)境、物體表面，經(jīng)常是被院內(nèi)病原體所污染，而這些污染會(huì)使你成為帶菌者，從而引起交叉感染。病原體傳播的機(jī)率為：大腸桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌100%白色念珠菌90%鼻病毒61%甲型肝炎33%輪狀病毒16%手衛(wèi)生規(guī)范－洗手的重要性洗手可以切斷傳播途徑，達(dá)到預(yù)防醫(yī)院感染的目的傳染源宿主傳播途徑控制感染，“手”當(dāng)其沖手衛(wèi)生規(guī)范－定義、分類手衛(wèi)生—指洗手、手消毒和外科手消毒的總稱.⒈洗手（handwashing）醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，洗手是一個(gè)去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。⒉衛(wèi)生手消毒（antiseptichandrubbing）指的用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒（surgicalhandantisepsis）外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。手衛(wèi)生規(guī)范－洗手應(yīng)具備的設(shè)施流動(dòng)水水龍頭：院感重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式應(yīng)配備清潔劑，宜使用一次性包裝，重復(fù)使用的，容器應(yīng)每周清潔與消毒干手物品或設(shè)施，最好是紙質(zhì)不產(chǎn)塵的干手巾。速干手消毒劑洗手流程圖手衛(wèi)生規(guī)范－衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂﹙皂液﹚和流動(dòng)水洗手。手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生規(guī)范－下列情況應(yīng)先洗手，后手消毒接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后。手衛(wèi)生規(guī)范－外科手消毒應(yīng)遵循的原則先洗手，后消毒。不同患者的手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。什么情況下應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑？⒈直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。⒉接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物傷口敷料等之后⒊穿脫隔離衣前后，摘手套后。⒋進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⒌接觸患者周圍環(huán)境及物品后。⒍處理藥物或配餐前。她在做什么？醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是基于疾病傳播的途徑而建立的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的定義

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本特點(diǎn)1.認(rèn)定凡是病人的血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和黏膜均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離2.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。3.強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)﹙手套更換﹚。4.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的預(yù)防措施

接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。如何做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1.遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》.2.適時(shí)、正確