失眠診斷與治療

中國成人失眠診斷與治療指南

第1頁睡眠生理第2頁一、睡眠分期：兩個時相1、非快

速眼動睡眠（NREM）：慢波睡眠

——促進生長、消除疲勞、恢復(fù)體力全身代謝減慢、腦血流量減少、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動↓

呼吸平穩(wěn)、心率↓

、血壓及體溫↓肌張力減少（但仍能保持一定姿勢）無眼球運動1期（入睡期）：EEGα波波幅普遍減少；θ波增加

2期（淺睡期）：出現(xiàn)12-14Hz睡眠紡錘波，K-F波，頂尖波，出現(xiàn)慢波3期（中度睡眠期)：睡眠紡錘波為主，δ波出現(xiàn)（20-50%）4期（深度睡眠期）：δ波>50%

睡眠生理第3頁2、迅速眼動睡眠（REM）：快波睡眠——分娩啟動、心腦血管病發(fā)生、哮喘發(fā)作肌張力極度下降（除眼肌、中耳肌外）腦血流量↑

、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動↑自主神經(jīng)功能不穩(wěn)：呼吸淺快、心率↑、體溫調(diào)整↓、血壓波動與夢有關(guān)有眼球運動EEG：低幅快波為主(β波)

睡眠生理α波δ波β波第4頁二、正常睡眠構(gòu)造

NREM睡眠與REM睡眠交替出現(xiàn)，交替一次稱為一種睡眠周期。此兩種時相循環(huán)往復(fù)，每夜一般有4-6個睡眠周期。NREM睡眠：75%-80%（90min）REM睡眠：20%-25%（10-30min）睡眠生理覺醒和睡眠時相交替第5頁人類不一樣年紀(jì)睡眠時間嬰兒幼兒二十四小時9-12小時學(xué)童9-10小時成年人7-9小時老年人5-6小時我們究竟需要多少睡眠量?充足睡眠量指第二天不以為思睡不一樣生命階段需要不一樣睡眠需求第6頁失眠癥

（insomnia）

第7頁失眠定義：失眠一般是指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能一種主觀體驗。失眠體現(xiàn)：1.入睡困難（入睡時間超出30min）2.睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)大于等于2次）3.早醒4.睡眠質(zhì)量下降5.總睡眠時間減少（一般少于6h）同步伴有日間功能障礙失眠癥定義第8頁長期失眠-白天功能障礙（工作能力、認(rèn)知功能、精力下降）還可增加患抑郁癥危險促使高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病發(fā)作，增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險還可造成糖耐量減少、使免疫力減少增加醫(yī)療資源消耗增加意外發(fā)生失眠危害第9頁慢性軀體疾?。喝缣弁?、心衰、慢性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、慢性腎衰、帕金森病、腦血管病、腦炎等。原發(fā)性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運動和不安腿綜合征等藥品及其他物質(zhì)：酒精、尼古丁、咖啡因、兒茶酚胺、甲狀腺素、β-阻滯劑、口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇等失眠癥原因原因第10頁晝夜節(jié)律紊亂：睡眠時相延遲綜合癥、睡眠時相前移綜合癥、時差、夜班工作等生理原因：睡眠環(huán)境變化、噪音、高溫、強光等心理原因：焦慮（入睡困難）、抑郁（早醒）精神疾?。壕穹至寻Y、反應(yīng)性精神病等行為原因：心理生理性失眠、不良睡眠衛(wèi)生失眠癥原因原因第11頁根據(jù)病程分類：急性失眠：<4周，亞急性失眠:>4周，<6月慢性失眠：>6月根據(jù)病因劃分：*原發(fā)性失眠*繼發(fā)性失眠

失眠癥分類第12頁1、病史采集：包括詳細(xì)睡眠情況、用藥史、也許存在物質(zhì)依賴、體格檢查、精神心理狀態(tài)評定

系統(tǒng)回憶明確有沒有存在內(nèi)科系統(tǒng)疾病及其他軀體癥狀如瘙癢等通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙以及其他精神障礙回憶藥品或物質(zhì)應(yīng)用史回憶過去2-4周內(nèi)總體睡眠情況進行睡眠質(zhì)量評定，可借助匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷等量表工具通過問診或借助量表工具對日間功能進行評定，針對日間思睡患者行Epworth思睡量表評定，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙

失眠臨床評定第13頁2、量表測評：Epworth思睡量表失眠嚴(yán)重程度指數(shù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)Beck抑郁量表狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷生活質(zhì)量問卷疲勞嚴(yán)重程度量表睡眠信念和態(tài)度問卷失眠臨床評定第14頁3、客觀評定

整夜多導(dǎo)睡眠圖：主要用于睡眠障礙評定及鑒別診斷數(shù)次睡眠潛伏期試驗：用于發(fā)作性水兵和日間睡眠過度等疾病診斷和鑒別診斷體動統(tǒng)計儀神經(jīng)功能影像學(xué)失眠臨床評定第15頁失眠癥主觀標(biāo)準(zhǔn)：入睡或睡眠維持困難、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢復(fù)腦力和體力

日間社會功能或生活質(zhì)量顯著受影響失眠癥診斷診斷第16頁

失眠癥客觀標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG)來判斷：睡眠潛伏期延長（＞30分鐘）實際睡眠時間減少（每夜＜6小時）覺醒時間增多（每夜＞30分鐘）失眠癥診斷診斷第17頁

對失眠癥患者需進行2周觀測和統(tǒng)計。就寢、起床時間，睡眠連續(xù)時間和質(zhì)量、夜間覺醒情況等主要癥狀與規(guī)律；飲酒、含咖啡因飲料及用藥情況、生活習(xí)慣等進行詳細(xì)內(nèi)科系統(tǒng)檢查；必要時應(yīng)做心理分析、精神病專科檢查、多導(dǎo)睡眠圖等其他客觀檢查

失眠癥診斷診斷第18頁23年中國6都市睡眠情況調(diào)查一般成年人在一年內(nèi)有過失眠者百分比高達57%,其中53%癥狀超出1年。但僅有13%患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己睡眠問題。中國失眠現(xiàn)狀上海62%北京60%廣州68%南京49%總計57%天津44%杭州62%第19頁23年京滬穗三地醫(yī)師對抑郁伴失眠患者認(rèn)知和處理情況調(diào)查報告成果顯示，失眠和抑郁常共同存在。中國失眠現(xiàn)狀75%抑郁患者同步伴有失眠抑郁伴失眠患者最普遍癥狀是入睡困難（62%）早醒并難以再次入睡占52％。第20頁基于有失眠問題人群N=1500國內(nèi)現(xiàn)狀：僅5%患者采取醫(yī)師處方緩和失眠27%服用過藥品或采取其他緩和辦法73%從未服用藥品或采取其他緩和辦法2023年中國6都市一般人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國）調(diào)研公司。2023年1月。第21頁有69.4%（1914例）醫(yī)生存在睡眠障礙問題其中51.7%醫(yī)生以為睡眠問題對日常生活有一點影響，16.6%以為對日常生活有較大影響23年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查

過去12個月內(nèi)，全國67家醫(yī)院-2759名醫(yī)師睡眠情況調(diào)查成果第22頁26.0%醫(yī)生存在慢性/長期睡眠問題難以入睡為55.2%，睡眠質(zhì)量差為43.5%，容易驚醒而不能連續(xù)睡眠29.4%，早醒27.0%23年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查第23頁存在睡眠問題1914例醫(yī)生中，51.0%（976例）醫(yī)生曾經(jīng)嘗試過處理自己睡眠問題，處理辦法中以行為治療最多55.9%（546例）23年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查第24頁在服用西藥醫(yī)生中，服用苯二氮卓類有174例（57.6%），服用非苯二氮卓類122例（40.4%）23年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查第25頁失眠癥治療

第26頁失眠癥治療目標(biāo)是改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時間，恢復(fù)社會功能，提升患者生存質(zhì)量，減少或消除與失眠有關(guān)軀體疾病或與軀體疾病共病風(fēng)險，避免藥品干預(yù)帶來負(fù)面效應(yīng)。藥品治療非藥品治療：1/3失眠者只需調(diào)整生活

—病因治療

—行為治療失眠癥治療辦法第27頁一、非藥品治療：首選（一）病因治療：改善不良情緒：學(xué)習(xí)工作壓力大，生活遭遇變故等治療影響睡眠疾?。核吆粑鼤和＞C合征、慢性疼痛、抑郁癥等等避免服用引發(fā)興奮藥、物質(zhì)兒茶酚胺、甲狀腺素、咖啡口服避孕藥，茶、酒精、煙等病因治療第28頁一、非藥品治療（二）行為治療辦法1、睡眠衛(wèi)生教育——養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣與規(guī)律

發(fā)明舒適睡眠環(huán)境（溫度、噪音、光線、床）避免睡前吸煙、飲酒、茶、咖啡等，少飲水不在床上進行非睡眠活動，如看電視、閱讀、聽收音機等；盡可能不要午睡睡前放松、日間規(guī)律運動（下午）：30-40分鐘行為治療第29頁2、刺激控制訓(xùn)練

——

穩(wěn)定睡眠-覺醒節(jié)律，提升睡眠效率

只在有睡意時上床若在15～20分鐘尚未入睡，應(yīng)離開臥室，有睡意時再回到床上

早上定期起床一、非藥品治療行為治療第30頁3、其他：放松訓(xùn)練：芳香療法熱水澡、靜坐、自我按摩、腹式呼吸、順勢療法光照治療：適于睡眠-覺醒節(jié)律障礙如睡眠時相延遲綜合癥、睡眠時相前移綜合癥、時差反應(yīng)等。一、非藥品治療行為治療第31頁二、藥品治療抱負(fù)催眠藥（一）抱負(fù)催眠藥品應(yīng)具有下列特點：迅速誘導(dǎo)入睡，不妨礙自然睡眠構(gòu)造白天無殘留作用，不影響記憶功能無失眠反跳無成癮性無呼吸抑制作用不與酒精或其他藥品發(fā)生作用第32頁（二）催眠藥品作用機制：

γ-氨基丁酸（GABA）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制性作用，催眠藥品通過與GABA-A型受體（苯二氮卓類受體）結(jié)合，增加GABA抑制作用。二、藥品治療第33頁（二）催眠藥品作用機制：

GABA-A型受體，分為三個類型：

Ⅰ型受體：催眠、鎮(zhèn)定

Ⅱ型受體：肌肉松弛，認(rèn)知、記憶、抗焦慮、精神運動Ⅲ型受體：抗驚厥、乏力、口干、視物含糊等

藥品治療第34頁（三）催眠藥品缺點：延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用：半衰期>3小時耐藥性：使用>2周可逐漸失效依賴性（生理性、心理性）：接收長期治療病人（約15％）撤藥綜合征：長期使用后，出現(xiàn)不一樣癥狀如癲癇、錯覺、幻覺等。反跳性失眠：由于突然停藥引發(fā)相同癥狀不良反應(yīng)：多見于劑量不適當(dāng)初二、藥品治療第35頁（四）藥品種類1、巴比妥類：1923年曾是有效催眠藥，但其治療安全范圍較??；有顯著耐藥性及依賴性；有呼吸抑制作用及過量致死作用；目前只用于控制癲癇發(fā)作（魯米那-苯巴比妥）

巴比妥類藥品治療司可巴比妥（速可眠）作為最后一種巴比妥類催眠藥也已在2023年被淘汰出我國基本藥品目錄第36頁2、苯二氮卓類藥品

1960年引入臨床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特點，在很短時間內(nèi)取代了巴比妥類在失眠方面治療。目前，仍是使用最廣泛催眠藥。

苯二氮卓類藥品治療第37頁（1）藥品特點：非選擇性苯二氮卓類（GABA）A受體激動劑，抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣可縮短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間，但變化睡眠構(gòu)造、縮短慢波睡眠副作用：精神運動損害、記憶障礙，濫用或長期使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴性及反跳性失眠，短效藥品最易出現(xiàn)；而長期有效藥品則有抑制呼吸作用與白日殘留作用（宿醉等）苯二氮卓類藥品治療第38頁（2）分類：按藥品半衰期長短短效類：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑侖、咪噠唑侖（多美康）、去甲羥安定中效類：T1/26～24h，30分起效。如勞拉西泮（羅拉）、舒樂安定、阿普唑侖（佳樂安定）、氯氮卓（利眠寧）等。長期有效類：T1/224～50h，40～60分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。

苯二氮卓類藥品治療第39頁3、新型非苯二氮卓類藥品

20世紀(jì)80年代以來出現(xiàn)了選擇性苯二氮卓類受體激動劑——短效類催眠藥

Zolpiclone（佐匹克?。篢1/25小時，ⅠⅡ受體

Zopidem

（唑吡坦）：T1/22.6小時，Ⅰ受體

Zaleplon（扎來普?。篢1/21小時，Ⅰ受體

非苯二氮卓類藥品治療第40頁主要特點：選擇性GABA-A受體激動劑，如唑吡坦及扎來普隆特異性與Ⅰ受體結(jié)合，催眠同步無抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣作用不影響健康人生理睡眠構(gòu)造，改善患者睡眠構(gòu)造可縮短入睡潛伏期、減少夜間覺醒次數(shù)和時間、增加總睡眠時間治療劑量時不引發(fā)反跳性失眠經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全可無須調(diào)整劑量。唑吡坦和佐匹克隆對呼吸功能并無顯著抑制作用，但呼吸功能不全者應(yīng)慎用；非苯二氮卓類三、藥品治療第41頁（1）Zolpiclone（佐匹克隆）吡咯環(huán)酮類短效催眠藥，激動GABA-AⅠ、Ⅱ受體。具有鎮(zhèn)定催眠、抗焦慮作用（肌肉松弛、抗驚厥等作用未在人類研究中證明）。15～20分起效（8～11分），半衰期5小時，服藥后90分鐘血中濃度達最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始劑量應(yīng)為3.75mg/天。非苯二氮卓類三、藥品治療第42頁最常見：口苦其他較少見者：口干、嗜睡、順行性遺忘、惡心、肌無力、頭痛等。個別出現(xiàn)譫妄、精神錯亂長期服藥突然停藥會出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，應(yīng)間斷使用在起效期間對認(rèn)知功能（短時記憶、簡單運算能力）有影響，但隨藥品清除（6小時后）會消除。非苯二氮卓類三、藥品治療不良反應(yīng)第43頁（2）Zopidem唑吡坦（思諾思）咪唑吡啶類衍生物，選擇性作用于苯二氮卓類Ⅰ受體。催眠劑量時相對無肌肉松弛、抗驚厥等作用服藥后15～30分鐘起效，半衰期約為2.6小時。作用維持時間6小時推薦劑量為10mg/天，老年人（>65歲）5mg開始非苯二氮卓類三、藥品治療第44頁1、胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐偶有發(fā)生2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見頭暈、行走不穩(wěn)、嗜睡、乏力在起效期間對認(rèn)知功能（人手控反應(yīng)能力）有影響，但隨藥品清除（6小時后）會消除也有發(fā)生視幻覺、意識含糊、抑郁和遺忘等，尤以視幻覺和遺忘最為多見。主要發(fā)生在睡眠中或入睡時。尤其是有報“睡行癥”，表現(xiàn)為睡眠時不宜或奇怪自動行為，包括暴飲暴食、粉刷房屋。非苯二氮卓類三、藥品治療不良反應(yīng)(23年澳大利亞藥品不良反應(yīng)公報）第45頁（3）Zaleplon（扎來普隆）屬于吡唑嘧啶類，選擇性苯二氮卓類Ⅰ受體亞型激動劑。與唑吡坦相比，扎來普隆對于Ⅰ受體親協(xié)力要低5倍。具有鎮(zhèn)定、抗焦慮、抗驚厥作用。顯著減少睡眠潛伏期，迅速誘導(dǎo)入睡。日間殘留作用少，成癮性及撤藥反應(yīng)少，不良反應(yīng)小。

非苯二氮卓類三、藥品治療第46頁吸取迅速，達成最大濃度時間和T1/2均約1小時，不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，每天服用后沒有蓄積。不影響駕駛能力、認(rèn)知操作能力不良反應(yīng)：為頭痛、嗜睡、頭暈、口干、便秘等。成人推薦劑量是10mg，老人為5mg睡前服（不然可引發(fā)運動與認(rèn)知行為削弱）。主要用于入睡困難。

非苯二氮卓類三、藥品治療第47頁

4.褪黑素受體激動劑：可作為不能耐受前述催眠藥品患者已及已經(jīng)發(fā)生藥品依賴患者替代治療*雷美爾通：治療入睡困難為主訴失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，對合并睡眠呼吸障礙失眠患者安全有效*特斯美爾通（3期臨床）*阿戈美拉?。和屎谒厥荏w激動劑+5羥色胺拮抗劑

具有抗抑郁和催眠雙重作用

非苯二氮卓類三、藥品治療第48頁4、抗抑郁藥抗抑郁三環(huán)類藥如曲米帕明、阿米替林、多慮平等。但此類藥安全性差，半衰期長、易出現(xiàn)抗膽堿能副作用。無特異性催眠作用5-羥色胺再攝取阻斷劑如佐洛復(fù)（舍曲林）、氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀┑葘τ谒哒系K伴發(fā)抑郁癥者有效——早醒為典型體現(xiàn)，且副作用小。藥品治療三、藥品治療第49頁5、褪黑素褪黑素是由松果體分泌一種吲哚類激素，具有催眠、鎮(zhèn)定、調(diào)整睡眠-覺醒周期等作用。主要睡眠時相延遲綜合癥、時差反應(yīng)、到班所致睡眠節(jié)律障礙等，對老年性患者效果更加好。有關(guān)其催眠效果研究仍無定論，并且沒有有關(guān)最佳劑量、服用時間、適應(yīng)癥、禁忌癥和毒性資料。藥品治療三、藥品治療第50頁失眠患者中2/3(53-83%)為慢性，需要長期