胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病Gastroduodenaldiseases中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外科雷振東制作：李云2023/10/10第1頁(yè)

重點(diǎn):

1、胃十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)

辦法,選擇和術(shù)后并發(fā)癥

2、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔,急性

大出血,幽門梗阻臨床體現(xiàn)和治療

標(biāo)準(zhǔn)

3、胃癌診斷,臨床體現(xiàn)和治療標(biāo)準(zhǔn)2023/10/10第2頁(yè)

一、解剖生理:

1、胃竇(L),胃體(M),胃底(U).

2、漿膜層,漿肌層,粘膜下

層,粘膜層

2023/10/10第3頁(yè)

2023/10/10第4頁(yè)胃右動(dòng)脈-----肝總動(dòng)脈

胃左動(dòng)脈-----腹腔動(dòng)脈

胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈--胃十二指腸動(dòng)脈

胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈--脾動(dòng)脈

胃短動(dòng)脈-----脾動(dòng)脈

胃后動(dòng)脈-----脾動(dòng)脈主干或其分支

胃靜脈(同名)---門靜脈2023/10/10第5頁(yè)2023/10/10第6頁(yè)2023/10/10第7頁(yè)胃韌帶:

肝胃韌帶

胃膈韌帶

胃脾韌帶

胃結(jié)腸韌帶

胃胰韌帶2023/10/10第8頁(yè)

胃淋巴引流:

1、胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群

2、胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群

3、胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群

4、胃大彎上部淋巴液引流到胰脾淋巴結(jié)群2023/10/10第9頁(yè)2023/10/10第10頁(yè)2023/10/10第11頁(yè)

胃神經(jīng)

交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)

(抑制與促進(jìn)胃分泌和運(yùn)動(dòng)功能)

左迷走神經(jīng)--胃前支(和肝支)

右迷走神經(jīng)--胃后支(和腹腔支)

鴨爪支(距幽門5-7cm進(jìn)入胃竇)

2023/10/10第12頁(yè)2023/10/10第13頁(yè)2023/10/10第14頁(yè)

胃生理:

胃運(yùn)動(dòng):

1、胃排空:食物由胃進(jìn)入十二指腸過(guò)程

2、胃腸激素對(duì)胃運(yùn)動(dòng)和胃排空調(diào)整作用

3、胃運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)整

2023/10/10第15頁(yè)

胃分泌

1、頭相

2、胃相

3、腸相

2023/10/10第16頁(yè)十二指腸

1、上部(冠部,球部)

2、降部

3、水平部

4、升部

2023/10/10第17頁(yè)2023/10/10第18頁(yè)

胃十二指腸潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制:

1、病理性高胃酸分泌

2、幽門螺桿菌致病作用

3、胃粘膜屏障損害

4、非甾體類抗炎藥及其他藥品有關(guān)性潰瘍2023/10/10第19頁(yè)胃十二指腸潰瘍病外科治療適應(yīng)癥

1、多種類型胃潰瘍和胃潰瘍惡變

2、內(nèi)科治療無(wú)效頑固性十二指腸潰瘍

3、急性穿孔,較嚴(yán)重有彌漫性腹膜炎

4、急性大出血,內(nèi)科治療無(wú)效

5、疤痕性幽門梗阻

6、應(yīng)激性潰瘍內(nèi)科治療無(wú)效

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十二指腸潰瘍外科治療

適應(yīng)癥３.外科治療適應(yīng)癥有：

(1).出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥:穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻（２）內(nèi)科治療無(wú)效;(3)①病史長(zhǎng)、發(fā)作頻繁、癥狀重。②纖鏡見潰瘍深大、龕影大、球部嚴(yán)重變形。③既往有并發(fā)癥潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性。2023/10/10第21頁(yè)2023/10/10第22頁(yè)胃潰瘍外科治療

適應(yīng)癥

1.內(nèi)科治療無(wú)效

2..潰瘍>2.5cm或高位潰瘍。3.疑惡變

4.并發(fā)癥(穿孔,大出血.幽門梗阻)。5復(fù)合潰瘍

手術(shù)辦法

胃大部切除術(shù)2023/10/10第23頁(yè)2023/10/10第24頁(yè)2023/10/10第25頁(yè)2023/10/10第26頁(yè)胃潰瘍和十二指腸潰瘍鑒別診斷2023/10/10第27頁(yè)胃十二指腸潰瘍急性穿孔

臨床體現(xiàn)

1、多有潰瘍病史

2、突然起病

3、上腹劇痛

4、早期發(fā)生休克

5、腹膜炎顯著

6、氣腹（80%膈下可見游離氣體）2023/10/10第28頁(yè)2023/10/10第29頁(yè)

診斷

1.臨床體現(xiàn)

2.腹部X線片體現(xiàn)：

膈下可見游離氣體

鑒別診斷

急性胰腺炎(無(wú)氣腹、淀粉酶>500u)

急性膽囊炎(無(wú)氣腹、B-超)

急性闌尾炎(無(wú)氣腹、病灶區(qū))

2023/10/10第30頁(yè)

治療

非手術(shù)治療

適用于一般情況好、癥狀

體征輕空腹穿孔病人

胃腸減壓、輸液和抗生素

6-8小時(shí)后癥狀加重者立即手術(shù)

2023/10/10第31頁(yè)手術(shù)治療

1、徹底性手術(shù)

胃大部切除術(shù)

(十二指腸潰瘍穿孔可行下列手術(shù))

迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇切除術(shù)

修補(bǔ)穿孔+迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃空腸吻合術(shù)

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

2、單純穿孔縫合術(shù)

3、時(shí)間：12小時(shí)

2023/10/10第32頁(yè)2023/10/10第33頁(yè)2023/10/10第34頁(yè)潰瘍病急性穿孔危險(xiǎn)原因

1、主要臟器病變

2、術(shù)前休克

3、穿孔時(shí)間超出二十四小時(shí)

2023/10/10第35頁(yè)胃十二指腸潰瘍急性大出血

臨床體現(xiàn)

1、潰瘍病病史

2、突然大嘔血、柏油樣便

3、無(wú)腹痛

4、無(wú)腹膜炎

5、無(wú)氣腹

2023/10/10第36頁(yè)

診斷

1、潰瘍病病史

2、嘔血、柏油樣便

3、胃鏡

2023/10/10第37頁(yè)

鑒別診斷

1、應(yīng)激性潰瘍出血

2、胃癌出血

3、胃底食道靜脈曲張破裂出血

4、膽道出血2023/10/10第38頁(yè)

治療

非手術(shù)治療

1、補(bǔ)充血容量

(晶:膠=3:1)

2、上氧、鎮(zhèn)定、H2受體拮抗劑及

生長(zhǎng)抑素應(yīng)用

3、急癥纖維胃鏡

(明確部位、局部止血)

2023/10/10第39頁(yè)

手術(shù)治療

適應(yīng)癥

1、出血?jiǎng)×?、短期?nèi)休克

2、輸血600-900ml不能維持血壓

3、有過(guò)大出血史

4、內(nèi)科治療中出血

5、年紀(jì)>60歲

6、合并穿孔、幽門梗阻

2023/10/10第40頁(yè)

手術(shù)辦法

胃大部切除術(shù)

潰瘍底出血?jiǎng)用}和供

應(yīng)血管結(jié)扎

2023/10/10第41頁(yè)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

臨床體現(xiàn)

1、長(zhǎng)期慢性潰瘍病史

2、緩起

3、腹脹

4、嘔吐大量酸酵味隔夜食

5、胃形、振水音

6、營(yíng)養(yǎng)不良

2023/10/10第42頁(yè)

診斷

1、潰瘍病病史

2、嘔吐特性

3、X-線體現(xiàn)

2023/10/10第43頁(yè)

鑒別診斷

1、活動(dòng)性潰瘍所致幽門

痙攣和水腫

2、胃癌所致幽門梗阻

3、十二指腸球部下列梗阻

性病變

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外科手術(shù)絕對(duì)指征

手術(shù)辦法

胃大部切除術(shù)

2023/10/10第45頁(yè)

手術(shù)方式

胃切除術(shù)

迷走神經(jīng)切斷術(shù)2023/10/10第46頁(yè)休息十分鐘2023/10/10第47頁(yè)胃大部切除術(shù)

SUBTOTALGASTRCOTOMY

2023/10/10第48頁(yè)胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍?cè)?/p>

1、切除胃竇部,消除了由于胃泌素引

起胃酸分泌

2、切除大部分胃體(壁細(xì)胞主細(xì)胞),

既阻阻斷了胃相,又消除了大部分

頭相胃酸分泌靶器官

3、切除了潰瘍好發(fā)部位

4、切除了潰瘍本身

2023/10/10第49頁(yè)2023/10/10第50頁(yè)2023/10/10第51頁(yè)2023/10/10第52頁(yè)2023/10/10第53頁(yè)2023/10/10第54頁(yè)2023/10/10第55頁(yè)2023/10/10第56頁(yè)2023/10/10第57頁(yè)胃大部切除術(shù)后重建胃腸道基本辦法

胃十二指腸吻合術(shù)及畢(Billroth)I式

長(zhǎng)處:

吻合后胃腸道接近正常解剖生理狀

態(tài),術(shù)后因胃腸功能紊亂而引發(fā)并發(fā)癥少

缺陷:

由于十二腸潰瘍大、炎癥水腫、瘢痕或

粘連不易行畢I式。如胃切除過(guò)少,則容易潰

瘍復(fù)發(fā)2023/10/10第58頁(yè)

胃空腸吻合術(shù)

首先關(guān)閉十二指腸殘端

1、畢(billroth)II式:

殘胃與上端空腸行端-側(cè)吻合術(shù)

2、Roux-en-Y吻合術(shù):

在距Treitz韌帶10-12cm處切斷空腸,殘胃與遠(yuǎn)端空腸行端-側(cè)吻合,近端空腸與胃腸吻合口45-60cm處行端側(cè)吻合+迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2023/10/10第59頁(yè)2023/10/10第60頁(yè)2023/10/10第61頁(yè)

基本要求:

1、胃切除范圍:60%

2、胃潰瘍病灶應(yīng)切除(或曠置)

3、近端空腸長(zhǎng)度:結(jié)腸前(8-10cm)

結(jié)腸后(6-8cm)

4、吻合口大小:3cm

5、吻合口位置:結(jié)腸前或結(jié)腸后

6、吻合口位置與結(jié)腸前后關(guān)系,近端

空腸與胃大小彎關(guān)系,有不一樣術(shù)式

2023/10/10第62頁(yè)

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二腸潰瘍?cè)?

消除頭相胃酸分泌,又消除了迷走神經(jīng)

引發(fā)胃泌素分泌,從而阻斷胃相胃酸分泌

類型:

1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy)

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy)

3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy)

2023/10/10第63頁(yè)2023/10/10第64頁(yè)2023/10/10第65頁(yè)2023/10/10第66頁(yè)2023/10/10第67頁(yè)

手術(shù)辦法選擇

胃潰瘍--胃大部切除術(shù)

十二指腸潰瘍--胃大部切除術(shù)

或胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

2023/10/10第68頁(yè)

術(shù)后并發(fā)癥防治

I.早期并發(fā)癥(EarlyComplication)

1、上消化道出血(Hemorrhage)：

一般發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)，少許滲血，

應(yīng)用止血藥品后可止血，大量出血?jiǎng)t

需再次手術(shù)止血。

2、十二指腸殘端破裂

(Leakageoftheduodenalstump)：

發(fā)生在術(shù)后3-6天，診斷明確后應(yīng)及

時(shí)手術(shù)治療

2023/10/10第69頁(yè)3、胃腸吻合口破裂或瘺：

診斷明確后應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療

4、梗阻性并發(fā)癥(Obstructive

Complication)：

如吻合口梗阻、近端空腸袢梗阻或遠(yuǎn)

端空腸袢梗阻均需手術(shù)治療

5、傾倒綜合征(DumpingSyndrome)：

發(fā)生在進(jìn)食后30分鐘內(nèi)產(chǎn)生上腹飽脹、

心悸、出冷汗、惡心嘔吐等。治療以

少吃多餐，食后平臥30分鐘，6-12個(gè)

月癥狀可逐漸消失

2023/10/10第70頁(yè)

II.晚期并發(fā)癥（LateComplication）

6、堿性返流性胃炎(AlkalineRefluxGastritis)：

一般發(fā)生在術(shù)后1-2年,嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)

治療，改行Roux-en-Y胃腸吻合術(shù)

7、吻合口潰瘍(MarginalUlcer):

一般發(fā)生在術(shù)后2年.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

+再次胃切除

8、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：

體重減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉和骨病

9、殘胃癌(CarcinomaofGastricremnant):

胃十二指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后5年

殘胃發(fā)生原發(fā)癌。治療--再手術(shù)2023/10/10第71頁(yè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

1、胃潴留---胃張力減少

2、吞咽困難

3、胃小彎缺血壞死

4、腹瀉

2023/10/10第72頁(yè)胃癌

CARCINOMAOFSTOMACH

2023/10/10第73頁(yè)一、分類:

1、早期胃癌;病變局限于粘膜

及粘膜下胃癌

2、進(jìn)展期胃癌(中晚期胃癌):

①結(jié)節(jié)型

②潰瘍局限型

③潰瘍浸潤(rùn)型

④彌漫型

2023/10/10第74頁(yè)2023/10/10第75頁(yè)

二、轉(zhuǎn)移

1.局部浸潤(rùn):

①腸系膜、大網(wǎng)膜、胰、肝②原發(fā)灶旁6cm

③十二指腸近浸潤(rùn)<3cm

2023/10/10第76頁(yè)2.胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組:

⑴賁門右淋巴結(jié)⑵賁門左淋巴結(jié)⑶胃小彎淋巴結(jié)

⑷胃大彎淋巴結(jié)⑸幽門上淋巴結(jié)⑹幽門下淋巴結(jié)

⑺胃左動(dòng)脈周圍⑻肝總動(dòng)脈周圍⑼腹腔動(dòng)脈周圍

⑽脾門淋巴結(jié)⑾脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)

⑿肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)⒀胰后淋巴結(jié)

⒁腸系膜上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)

⒂結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)

⒃腹積極脈周圍淋巴結(jié)

2023/10/10第77頁(yè)2023/10/10第78頁(yè)3、血性轉(zhuǎn)移:

肝、肺

4、腹膜轉(zhuǎn)移:

血性腹水

Krukenberg瘤

2023/10/10第79頁(yè)

胃癌部位與淋巴結(jié)站別關(guān)系

胃癌部位第一站N1第二站N2第三站N3

全胃12345678910111213141516

遠(yuǎn)側(cè)部34561789210111213141516

近側(cè)部123456789101112131415162023/10/10第80頁(yè)P(yáng)TNM分期

N0N1N2