胸痛診斷與鑒別診斷

胸痛診斷與鑒別診斷

南京高淳人民醫(yī)院心內(nèi)科

第1頁早期識別高危胸痛識別胸痛危險程度：早期篩出高危者－綠色通道，規(guī)范胸痛管理，提升胸痛診斷效果，減少不良事件，減少醫(yī)療費(fèi)用疼痛中心：建立一系列胸痛診斷程序第2頁胸痛中心目前胸痛中心院前教育（10％在發(fā)病1小時來）強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)診斷程序、評定、分層）機(jī)構(gòu)設(shè)置（獨(dú)立診室、護(hù)士站和觀測室、急救設(shè)施）人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）第3頁急診常見胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征積極脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病積極脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣第4頁急診常見高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：積極脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸第5頁胸痛部位性質(zhì)程度連續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩和原因伴隨癥狀

第6頁體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動態(tài)、數(shù)次）血象胸部X線檢查心臟B超CTMRI第7頁臨床分析思緒

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病他胸腔臟 器性│└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

第8頁心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)

多有高血壓、心臟病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;

常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;

血壓常有變化(減少或增高);

心臟聽診可發(fā)覺心音、心率和心律異常變化,部分病人可聞及心臟雜音;

心電圖多有異常。

第9頁急性胸痛疼痛特點(diǎn)心絞痛急性心肌梗死肺栓塞積極脈夾層第10頁心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺濉７派洳课唬鹤蠹?、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。連續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩和原因：休息或含服硝酸甘油。第11頁典型心絞痛1.特性性胸骨下端疼痛，連續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩和具有上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛第12頁急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相同，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣連續(xù)時間長，超出30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混同

第13頁急性心肌梗死診斷典型臨床體現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI第14頁急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中一種類型，是一種動態(tài)演變過程第15頁再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程第16頁肺栓塞

體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引發(fā)肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷第17頁肺總動脈一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞大小而不一樣，主要體現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同步伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音第18頁肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％三種不一樣征候群1.急性肺梗死：為較大栓子完全阻斷肺動脈。體現(xiàn)為胸痛、咯血。2．急性不明原因呼吸困難3．急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進(jìn)，胸膜摩擦音。第19頁輔助檢查

血?dú)猓旱脱跹Y、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII；II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動削弱或異常運(yùn)動。D－二聚體：＞500

g／L。

第20頁主要檢查螺旋CT

磁共振肺動脈造影第21頁積極脈夾層動脈瘤指多種原因造成積極脈壁內(nèi)膜破裂，積極脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入積極脈中膜，使中膜分離，并沿積極脈長軸擴(kuò)展，形成積極脈壁兩層分離狀態(tài)死亡率高第22頁積極脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性積極脈畸形特發(fā)性積極脈中層退性變病因積極脈夾層第23頁積極脈夾層胸痛最嚴(yán)重連續(xù)時間長血壓高（舒張壓升高更顯著）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）第24頁診斷X線見上縱隔或積極脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)積極脈造影診斷精確率９５％第25頁積極脈瓣病

積極脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引發(fā)心絞痛樣發(fā)作積極脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引發(fā)昏厥第26頁積極脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，連續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等心臟聽診發(fā)覺積極脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音超聲心動圖有助于診斷第27頁其他伴胸痛疾病反流性食道炎賁門痙攣心臟官能神經(jīng)癥胸廓綜合征等。

第28頁自發(fā)性氣胸

胸痛特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診

第29頁心臟神經(jīng)官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見胸痛主要為短暫(幾秒鐘)刺痛或較久(數(shù)小時)隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動、一點(diǎn)痛疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適硝酸甘油無效，或在10多分鐘才見效患者易激動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛基礎(chǔ)上診斷第30頁急性胸膜炎

多由感染所致，結(jié)核性常見尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液增加而逐漸不顯著，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引發(fā)下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁擔(dān)心及壓痛而被誤診為腹部疾患第31頁微血管性心絞痛臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動脈造影正常，假如患者同步體現(xiàn)為運(yùn)動心電圖陽性，則稱之為“x綜合征”。1967年Likoff等首先報道了一組病例，1973年Kemp將此癥候群命名為“x綜合征”。1985年Cannon等將有胸痛癥狀、冠狀動脈造影正常而冠狀動脈血流儲藏減少患者稱為“微血管性心絞痛”，以為其病變部位位于微血管。第32頁冠脈造影未顯示任何壁外大冠脈痙攣征象，表白此類患者主要是由于小冠脈儲藏功能下降而造成心肌缺血。故推測病變部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示直徑0.6cm下列小冠脈血管，即冠脈微循環(huán)，因此，稱之為微血管性心絞痛。第33頁微血管性心絞痛特點(diǎn)：勞力性胸痛冠造正常鈣通道阻滯劑治療有效預(yù)后良好診斷：對于冠造陰性患者應(yīng)當(dāng)考慮該診但應(yīng)尋找也許食管原因。有典型勞力性胸痛運(yùn)動試驗(yàn)陽性左室功能及冠脈造影正常麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性（排除大冠脈痙攣）第34頁微血管性心絞痛治療：CCB也有人以為68%使用硝酸鹽治療癥狀減輕或緩和第35頁消化系統(tǒng)食管疾病消化性潰瘍膽心綜合征其他第36頁食管性疾病常見原因

1.胃食管反流（GERD）2.食管動力障礙(EMDs)賁門失遲緩癥彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動力障礙第37頁食管性疾病原因食管與心臟神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時,可引發(fā)心絞痛樣癥狀第38頁食管性疾病特點(diǎn)10%胃食管反流性疾病患者以胸痛為唯一癥狀.能產(chǎn)生擠壓樣、壓縮樣、燒灼樣胸骨下胸痛可放射到頜、頸、臂、或背部可用硝酸鹽類或鈣通道阻滯劑改善可為勞累性胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)運(yùn)動所激發(fā)第39頁食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(診斷GERD“金標(biāo)準(zhǔn)”)疑診GERD者，可試用PPI疑診EMDs者，可考慮某些激發(fā)試驗(yàn)，如食管內(nèi)酸灌注試驗(yàn)、騰喜龍?jiān)囼?yàn)、食管氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等。

可與冠心病同步存在第40頁食管性疾病Lee等對9例心絞痛冠心病患者行食管測壓和（或）乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)時發(fā)覺，當(dāng)食管壓力變化時患者出現(xiàn)連續(xù)性胸痛和心肌缺血性心電圖變化。Mellow等對冠心病患者行食管酸灌注期間，心肌缺血與心電圖一致。第41頁食管性疾病治療

GERD生活方式變化避免使用CCB等制酸、促胃腸動力EMDs平滑肌松弛劑：CCB、消心痛食管擴(kuò)張

第42頁消化性潰瘍也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可體現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作第43頁膽心綜合征1981年Schwarts等報道,在109例膽囊炎膽石癥患者中，63％有冠心病癥狀，而同期無膽囊炎對照組中僅41％病例出現(xiàn)冠心病癥狀、兩組病例冠心病發(fā)生率有顯著性差異、提醒膽囊炎可誘發(fā)冠心病癥狀。第44頁膽心綜合征定義：膽道疾?。ò?、慢性膽囊炎，膽石癥）引發(fā)酷似器質(zhì)性心臟病征象，且心電圖有心肌缺血變化。第45頁膽心綜合征機(jī)制：由于心臟、膽囊感覺神經(jīng)在第四、第五胸神經(jīng)處發(fā)生交叉、在第五至第八胸神經(jīng)處相重合、當(dāng)膽管內(nèi)壓力增高、膽管痙攣，或膽酸鹽刺激產(chǎn)生沖動、通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射、由迷走神經(jīng)引發(fā)冠狀動脈血管間接收縮；冠狀動脈血流量減少，心肌收縮受到一定抑制，心搏血量減少，血壓下降．可使冠狀動脈血流量深入減少．最后造成心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心律失常等。第46頁膽心綜合征特點(diǎn)：可出現(xiàn)類似于心絞痛癥狀CCB治療也許有效可有心律失常和非特異性ST-T變化膽心綜合征患者無心臟器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。診斷：B超除外心血管疾病第47頁膽心綜合征治療：

原發(fā)病治療內(nèi)科利膽抗炎解痙CCB外科第48頁精神障礙所致胸痛有作者以為非食管性NCCP中約有30-50%為精神障礙所致。大多數(shù)成果陰性患者在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說“胸痛最常見原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)”。第49頁精神障礙所致胸痛診斷：排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾病評定病人精神狀態(tài)癥狀量表（問卷調(diào)查）癥狀量表診斷量表自評量表Zung、Beck第50頁精神障礙所致胸痛診斷：抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為主要特性，體現(xiàn)出悶悶不樂或悲哀欲絕，連續(xù)最少2周，伴有下列癥狀中4項(xiàng)：對生活喪失愛好、無快樂感精力顯著減退、無原因連續(xù)疲乏感精神運(yùn)動性遲滯或激越自我評價過低或自責(zé)、有內(nèi)疚感聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降失眠、或早醒、或睡眠過多食欲不振、或體重顯著減輕性欲顯著減退反復(fù)出現(xiàn)想死念頭、或有自殺行為Zung抑郁自評量表總分40分可考慮抗抑郁治療第51頁精神障礙所致胸痛治療：根據(jù)病情合適應(yīng)用抗抑郁藥如百憂解、賽樂特等，宜從小劑量開始，適應(yīng)后再逐漸加量?？菇箲]藥可用多慮平、阿普唑侖。第52頁精神障礙所致胸痛有報道對包括20例冠心病在內(nèi)55例主訴胸痛焦慮患者抗焦慮治療28天，54例胸痛消失，焦慮評分平均下降10分以上。另一項(xiàng)研究也顯示小劑量阿普唑侖治療焦慮、抑郁所引發(fā)胸痛有效率達(dá)成92．0％，焦慮和抑郁評分也有顯著下降。第