肝膽胰外科快速康復(fù)理念

肝膽胰外科迅速康復(fù)外科理念1精選版課件ppt第1頁(yè)迅速康復(fù)外科概念迅速康復(fù)外科（fasttracksurgery,FTS)是指通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期處理很多措施，以緩和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，達(dá)成患者迅速康復(fù)。2精選版課件ppt第2頁(yè)迅速康復(fù)外科重點(diǎn)

減少創(chuàng)傷應(yīng)激減少并發(fā)癥

促進(jìn)器官、功能縮短患者住院時(shí)間早期康復(fù)重點(diǎn)3精選版課件ppt第3頁(yè)1.術(shù)前宣傳教育手術(shù)前患者會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者不一樣心理狀態(tài)給予對(duì)應(yīng)疏導(dǎo)。注意耐心傾聽(tīng)患者想法和要求，進(jìn)行充足術(shù)前宣傳教育。術(shù)前項(xiàng)目4精選版課件ppt第4頁(yè)2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥品清除腸道細(xì)菌,多種領(lǐng)域FTS方案均不提議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可造成患者脫水、電解質(zhì)紊亂,尤其是老年患者。針對(duì)胰十二指腸手術(shù)回憶性研究成果表白:腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益。推薦：術(shù)前無(wú)須常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前項(xiàng)目5精選版課件ppt第5頁(yè)3.術(shù)前禁食傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12h、禁水6h,以為可減少術(shù)后吸入性肺炎發(fā)生率,但缺乏對(duì)應(yīng)證據(jù)。同步有研究成果表白:禁食過(guò)夜可引發(fā)胰島素抵抗和術(shù)后不適。Meta分析成果表白:術(shù)前2h進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。且術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁食可減輕術(shù)前不適。

推薦：術(shù)前禁食6h、禁水和清流質(zhì)食物2h術(shù)前項(xiàng)目6精選版課件ppt第6頁(yè)在胃功能正常情況下，進(jìn)固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前可給予碳水化合物,目標(biāo)是促進(jìn)病人體內(nèi)胰島素釋放，增加胰島素敏感性。這對(duì)于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利。同步，研究證明進(jìn)食含糖液90分鐘后，胃已排空。因此，術(shù)前2小時(shí)可給予等滲糖液，麻醉時(shí)也不增加嘔吐和誤吸危險(xiǎn)。

術(shù)前項(xiàng)目7精選版課件ppt第7頁(yè)4.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療雖無(wú)確切證據(jù)支持術(shù)前常需規(guī)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,但有研究成果顯示:顯著營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。推薦：術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,針對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分患者可行營(yíng)養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療術(shù)前項(xiàng)目8精選版課件ppt第8頁(yè)術(shù)前項(xiàng)目9精選版課件ppt第9頁(yè)5.術(shù)前抗焦慮用藥麻醉前焦慮會(huì)增加術(shù)后疼痛管理難度,因此,傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥品。但并無(wú)證據(jù)表白麻醉前使用抗焦慮藥品能使術(shù)后疼痛減輕,反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。推薦：術(shù)前無(wú)須常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥品。術(shù)前項(xiàng)目10精選版課件ppt第10頁(yè)6.預(yù)防性抗菌藥品使用有充足研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥品,以為其可減少手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開(kāi)皮膚前0.5~1.0h或麻醉開(kāi)始時(shí)給予抗菌藥品,推薦靜脈給藥,且抗菌藥品有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。如手術(shù)時(shí)間>3h或超出所用抗菌藥品半衰期2倍,或成年患者術(shù)中出血量>1500mL,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量推薦：除I類切口外,其他手術(shù)均提議術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥品術(shù)前項(xiàng)目11精選版課件ppt第11頁(yè)1.術(shù)中預(yù)防低體溫多項(xiàng)Meta分析和臨床隨機(jī)對(duì)照研究成果均表白:避免術(shù)中低體溫能減少切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術(shù)中低體溫會(huì)影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇。推薦：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫:每30min監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃術(shù)中項(xiàng)目12精選版課件ppt第12頁(yè)2.術(shù)中入路和切口選擇手術(shù)入路和切口以能良好顯露手術(shù)野為準(zhǔn),開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。推薦：手術(shù)入路和切口選擇以能良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)術(shù)中項(xiàng)目13精選版課件ppt第13頁(yè)3.手術(shù)區(qū)引流管放置無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究成果顯示:在肝臟手術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中,有研究成果表白:術(shù)中未放置引流管患者雖未造成術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加,但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。推薦：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管,胰腺手術(shù)常需放置引流管術(shù)中項(xiàng)目14精選版課件ppt第14頁(yè)1.術(shù)后鎮(zhèn)痛80%患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛,術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提升患者生命質(zhì)量,緩和擔(dān)心和焦慮,且提升早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等依從性,加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)。術(shù)后項(xiàng)目15精選版課件ppt第15頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害:疼痛所致免疫抑制及其不良后果,如延緩傷口愈合、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn);影響早期活動(dòng),延遲下床時(shí)間;影響腸功能恢復(fù);延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等;增加再入院風(fēng)險(xiǎn)；鎮(zhèn)痛不足,>10%患者也許會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛術(shù)后項(xiàng)目16精選版課件ppt第16頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛是FST主要步驟,而“手術(shù)無(wú)痛”被視作FST終極目標(biāo)之一！術(shù)后項(xiàng)目術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛17精選版課件ppt第17頁(yè)2.藥品調(diào)控炎癥反應(yīng)

術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生主要機(jī)制之一是人體對(duì)手術(shù)本身應(yīng)激造成炎癥反應(yīng)。

因此,通過(guò)藥品調(diào)控減少機(jī)體炎癥性反應(yīng),可減少并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后項(xiàng)目18精選版課件ppt第18頁(yè)

抗炎藥品有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑等。1.糖皮質(zhì)激素：圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞從而促進(jìn)恢復(fù);然而,也會(huì)增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險(xiǎn),臨床應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。術(shù)后項(xiàng)目19精選版課件ppt第19頁(yè)2.烏司他?。簭V譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達(dá)成減輕炎癥反應(yīng)效果;同步能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,避免肝臟脂質(zhì)過(guò)氧化,減輕肝臟缺血再灌注損傷。

目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理。因此，術(shù)后可酌情使用藥品調(diào)控炎癥反應(yīng)！術(shù)后項(xiàng)目20精選版課件ppt第20頁(yè)3.預(yù)防性抗血栓栓塞

肝膽胰外科中包括惡性腫瘤大手術(shù)居多,增加了深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性抗凝是減少這一嚴(yán)重并發(fā)癥有效伎倆。術(shù)后項(xiàng)目21精選版課件ppt第21頁(yè)

預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥品預(yù)防。1.基礎(chǔ)預(yù)防：早期活動(dòng)2.機(jī)械預(yù)防常用措施：間歇性空氣加壓3.藥品預(yù)防有一般肝素、低分子肝素、阿司匹林等。

提議:在排除出血風(fēng)險(xiǎn)情況下,提議使用低分子肝素至術(shù)后可活動(dòng)為止;對(duì)惡性腫瘤患者提議使用4周。術(shù)后項(xiàng)目22精選版課件ppt第22頁(yè)4.預(yù)防惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐為常見(jiàn)麻醉不良反應(yīng)。具有女性、不吸煙、暈車中2個(gè)原因患者,可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑;

同步具有3個(gè)原因患者,采取全身麻醉并使用異丙酚,手術(shù)開(kāi)始時(shí)應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑。

推薦：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺（胃復(fù)安）或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑（司瓊類）預(yù)防惡心嘔吐術(shù)后項(xiàng)目23精選版課件ppt第23頁(yè)5.目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液

對(duì)于圍手術(shù)期患者,既應(yīng)避免因低血容量造成組織灌注不足和器官功能損害,也應(yīng)注意容量負(fù)荷過(guò)多所致組織水腫和心臟負(fù)荷增加。針對(duì)不一樣患者個(gè)性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療(goaldirectedfluidtherapy,GDFT)可維持患者合適循環(huán)容量和組織氧供,達(dá)成加快術(shù)后康復(fù)目標(biāo)。術(shù)后項(xiàng)目24精選版課件ppt第24頁(yè)

GDFT臨床參照指標(biāo)

血壓下降幅度≤正常值20%；心率加快幅度≤正常值20%CVP為4~12mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量維持在>0.5mL/(kg·h)血乳酸≤2mmol/L中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>65%

每搏出量變異度≤13%術(shù)后項(xiàng)目25精選版課件ppt第25頁(yè)傳統(tǒng)：手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5000ml液體，隨后2-3d輸入約2023ml/d液體。

FTS：在維持生命體征正常情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。推薦：術(shù)后行個(gè)體化GDFT,維持患者合適血容量術(shù)后項(xiàng)目26精選版課件ppt第26頁(yè)6.引流管拔除

有研究成果顯示:長(zhǎng)期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高,而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快;長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)。推薦：術(shù)后第1~2天拔除導(dǎo)尿管；

未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)

束時(shí)拔除;

行胃腸道重建患者(如胰十二指腸切除術(shù))根據(jù)引流情況于術(shù)后第1~2天拔除胃管。術(shù)后項(xiàng)目27精選版課件ppt第27頁(yè)7.術(shù)后早期進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)支持治療

術(shù)后早期拔除胃管、早期進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)支持治療都能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提升,這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證明。

推薦：術(shù)后2小時(shí)可進(jìn)清水，6小時(shí)進(jìn)流食。拔除胃管后當(dāng)天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)食物,逐漸由半流質(zhì)、軟食等過(guò)渡到正常飲食。術(shù)后項(xiàng)目28精選版課件ppt第28頁(yè)8.術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復(fù)藥品。口服硫酸鎂、比沙可啶、乳果糖咀嚼口香糖“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間。推薦：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后項(xiàng)目29精選版課件ppt第29頁(yè)9.早期活動(dòng)

早期活動(dòng)促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù),可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成,同步促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

早期活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。推薦：進(jìn)行合理規(guī)劃早期活動(dòng),并積極鼓勵(lì)患者達(dá)成目標(biāo)術(shù)后