新農合課件醫(yī)改辦

新農合工作開展情況介紹市衛(wèi)生局

王世開2023.5.181/67內容提要一、有關政策二、工作成效三、困難問題四、下步打算

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臨沂市衛(wèi)生局2/67

一、有關政策1.1新農合概念及意義1.2試點工作思緒1.3新農合制度特點1.4新農合組織實行遇到困難1.5制度體系1.6組織管理體系1.7監(jiān)督管理體系1.8新農合籌資與賠償

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臨沂市衛(wèi)生局3/67一、有關政策2023年10月，中共中央、國務院作出《有關深入加強農村衛(wèi)生工作決定》(中發(fā)[2002]13號)，明確提出在全國建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度。

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臨沂市衛(wèi)生局4/671.1新農合概念及意義

概念：新型農村合作醫(yī)療是由政府組織、引導、支持，農民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主農民醫(yī)療互助共濟制度，重點處理日益突出農民因患大病而出現(xiàn)因病致貧、返貧問題。新農合是我國農村衛(wèi)生改革發(fā)展一項重大制度創(chuàng)新，是現(xiàn)階段我國農民基本醫(yī)療保障一種主要實現(xiàn)形式。

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臨沂市衛(wèi)生局5/671.1新農合概念及意義意義：建立新型農村合作醫(yī)療制度，是新形勢下黨中央、國務院為切實處理“三農”問題，落實科學發(fā)展觀，統(tǒng)籌處理城鎮(zhèn)、區(qū)域、經濟社會協(xié)調發(fā)展而作出一項重大決策，也是各級黨委政府關注民生、構建友好社會而重點推進一項民心工程、德政工程。

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1.2試點工作思緒1234一種體制：新農合管理體制兩個機制：新農合籌資機制、運行機制三個確保：農民不吃假藥、用藥價格合理、就近得到醫(yī)療服務四項標準：農民自愿參與、多方籌資；以收定支、保障適度；便民利民惠民、農民得實惠；政策相對穩(wěn)定、可連續(xù)發(fā)展

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臨沂市衛(wèi)生局7/671.3新農合制度特點

與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，新農合制度具有八個特點：一是強化了政府責任。強調政府組織、引導、支持，明確了籌資渠道。二是加大了管理力度。各級政府建立領導協(xié)調組織，經辦機構和監(jiān)督管理機構，管理經費由地方政府承當。三是突出了以大病統(tǒng)籌為主。重點“補大”，合適“補小”。四是明確了不是增加農民負擔。農民參與合作醫(yī)療、抵抗疾病風險而履行繳費義務。

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臨沂市衛(wèi)生局8/671.3新農合制度特點五是強調了民主公開。賦予農民知情權、監(jiān)管權。六是提升了統(tǒng)籌層次。由本來以鄉(xiāng)、村為單位改為以縣級為統(tǒng)籌單位，增強了抗風險能力。七是逐漸為農民建立健康檔案。對沒有享有合作醫(yī)療報銷農民可無償進行一次體檢。八是同步建立醫(yī)療救濟制度。資助貧困農民參與新農合，對報銷后醫(yī)療負擔較重參合患者給予一定醫(yī)療救濟。

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臨沂市衛(wèi)生局9/671.4新農合組織實行遇到困難與其他醫(yī)療保障制度相比，新農合組織實行遇到了更多困難：一是覆蓋對象廣泛性，宣傳發(fā)動參合難度大；二是低籌資水平、低保障水平，與農民盼望有很大差距；三是管理和經辦機構基礎和能力較薄弱；四是管理定點醫(yī)療機構層級較多，性質不一樣，情況復雜。

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臨沂市衛(wèi)生局10/671.5制度體系

1、國家層面：中共中央、國務院《有關深入加強農村衛(wèi)生工作決定》（中發(fā)[2002]13號）國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部《有關建立新型農村合作醫(yī)療制度意見》（國辦發(fā)[2003]3號）、《有關深入做好新型農村合作醫(yī)療試點工作指導意見》（國辦發(fā)[2004]3號）《有關加快建立新型農村合作醫(yī)療制度意見》《有關全面推開新型農村合作醫(yī)療試點工作通知》2023年，國家出臺《有關深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》和全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議召開，標志著新農合制度進入鞏固和發(fā)展新階段。

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臨沂市衛(wèi)生局11/671.5制度體系《醫(yī)改意見》:緊扣“?；尽娀鶎?、建機制”要求，穩(wěn)步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革三年任務：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設；（國務院辦公廳對醫(yī)改2023年主要工作安排：鞏固新型農村合作醫(yī)療覆蓋面，參合率穩(wěn)定在90％以上；全面提升基本醫(yī)療保障水平，增強保障能力；提升基本醫(yī)療保障經辦管理水平，方便群眾就醫(yī)結算）二是初步建立國家基本藥品制度；三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；四是促進基本公共衛(wèi)生服務逐漸均等化；五是積極穩(wěn)妥地推進公立醫(yī)院改革。

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臨沂市衛(wèi)生局12/671.5制度體系對醫(yī)療保障體系建設目標要求：加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鎮(zhèn)居民多層次醫(yī)療保障體系?；踞t(yī)療保障體系內涵：“三加一”：城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療救濟，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農村人口和城鎮(zhèn)困難人群。基本標準：堅持廣覆蓋、?；?、可連續(xù)標準，從重點保障大病起步，逐漸向門診小病延伸，不停提升保障水平。醫(yī)改重點:突出基本、強化基礎、傾斜基層。從國情出發(fā)，醫(yī)改方案提出要首先處理醫(yī)療公平問題，?；拘枨?。

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臨沂市衛(wèi)生局13/671.5制度體系2、省級層面：省衛(wèi)生廳等六部門《有關加快建立新型農村合作醫(yī)療制度意見》省政府辦公廳《有關全面推開新型農村合作醫(yī)療試點工作通知》（魯政辦發(fā)〔2023〕1號）省政府辦公廳轉發(fā)省監(jiān)察廳、人事廳、衛(wèi)生廳、財政廳《有關違反新型農村合作醫(yī)療制度行政處罰要求（試行）》（魯政辦發(fā)[2023]96號）省財政廳、衛(wèi)生廳《山東省新型農村合作醫(yī)療基金財務制度》省衛(wèi)生廳《山東省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理暫行要求》《有關深入完善新型農村合作醫(yī)療方案實行意見》《山東省新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2023版）》《山東省新型農村合作醫(yī)療考評評價指標體系（試行）》《山東省省市級新農合定點醫(yī)療機構規(guī)章制度（試行）》

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臨沂市衛(wèi)生局14/67山東省人民政府令（第235號）《山東省新型農村合作醫(yī)療違法違紀行為責任追究措施》已經2023年3月31日省政府第96次常務會議通過，現(xiàn)公布，自2023年5月1日起施行。（）

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臨沂市衛(wèi)生局15/671.5制度體系3、市級層面：《臨沂市新型農村合作醫(yī)療管理措施（試行）》（臨政發(fā)[2008]16號）《臨沂市深入完善新型農村合作醫(yī)療賠償方案意見》（臨政辦發(fā)[2008]78號）2023年實現(xiàn)八統(tǒng)一政策，之后每年根據(jù)籌資水平變化，由市衛(wèi)生局、財政局或由市政府辦公室下發(fā)《有關做好新型農村合作醫(yī)療籌資工作通知》和全市新農合統(tǒng)一賠償方案調整意見?！杜R沂市新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理措施（試行）》

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臨沂市衛(wèi)生局16/67有關文獻

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臨沂市衛(wèi)生局17/67有關文獻

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臨沂市衛(wèi)生局18/671.6組織管理體系

1、省級：建立新農合聯(lián)席會議制度省衛(wèi)生廳農村衛(wèi)生處加掛省農村合作醫(yī)療管理辦公室牌子2、市級：市政府成立新農合領導小組，副管市長任組長，辦公室設在市衛(wèi)生局。今年，市編辦批復市衛(wèi)生局新“三定”方案明確，市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生與婦幼保健科加掛“市新農合管理辦公室”牌子，為正科級行政內設機構（全省已有6市單獨設置農合辦）市級各定點醫(yī)院均成立了專門新農合管理辦公室，或與醫(yī)保辦合署。

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臨沂市衛(wèi)生局19/671.6組織管理體系3、縣級：縣區(qū)新農合管理委員會，縣區(qū)長任主任成立縣區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室，編制部門明確機構為副科級事業(yè)單位，人員內部調劑使用，人員編制5-10人，由衛(wèi)生行政管理、財務、醫(yī)療等專業(yè)人員組成，財政部門確保工作經費4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級：合管辦設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，人員多為衛(wèi)生院人員費縣實行全縣垂直管理、人員統(tǒng)一調配在組織管理方面，建立了由黨委政府領導、人大政協(xié)監(jiān)督、衛(wèi)生部門主管，有關部門配合，經辦機構運作，醫(yī)療機構服務，農民群眾參與管理機制。

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臨沂市衛(wèi)生局20/671.7監(jiān)督管理體系

各縣（區(qū)）成立了由人大代表、政協(xié)委員、農民代表組成新農合監(jiān)督委員會，定期組織檢查各級財政、衛(wèi)生兩部門每年根據(jù)《山東省新農合考評評價指標體系（試行）》組織專項檢查各級審計部門將新農合列入重點審計計劃（23年審計三縣，23年各縣區(qū)審計局審計新農合資金）2023年，市紀委、監(jiān)察局等四部門在全省率先開展新農合專項執(zhí)法監(jiān)察。2023年市監(jiān)察局、衛(wèi)生局、財政局聯(lián)合開展新農合定點醫(yī)療機構集中檢查活動，對發(fā)覺問題和不足，向縣區(qū)發(fā)出了限期整改提議書，有效避免了新農合多種違規(guī)違紀行為。

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臨沂市衛(wèi)生局21/671.7監(jiān)督管理體系2023年，共查處違紀案件427件，罰款16.62萬元，追回資金42.18萬元，取消定點資格72處。2023年，全年各級共下發(fā)新農合督導檢查文獻和通報114份，查處案件243起，處罰工作人員33人，其中記過4人，罷職1人；限期整改醫(yī)療機構401個，通報批評194個，取消定點資格27個，追回違規(guī)資金72.89萬元，罰款39.39萬元。今年5月1日以來，根據(jù)省廳信訪督辦，市局聯(lián)合縣局組織調查、處理2起反應套取新農合資金事件，按照235號省長令要求，給予2名有關責任人員警告處罰，追回資金3萬余元

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臨沂市衛(wèi)生局22/671.7監(jiān)督管理體系省、市每季度通報新農合運行情況，縣、鄉(xiāng)、村每個月公告新農合基金使用情況。每個月20日《行風熱線》解答，《立即就辦直通車》追蹤督辦；公布各縣區(qū)合管辦咨詢投訴電話，接收群眾監(jiān)督。在基金管理與監(jiān)督方面，統(tǒng)一了新農合基金財務制度和會計制度，規(guī)范基金管理和使用；建立了有關部門和農民參與以基金運行、審核結報為關鍵監(jiān)管制度，實行縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)藥費用報銷情況公告制，讓農民和社會各界參與監(jiān)督。

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臨沂市衛(wèi)生局23/671.8新農合籌資與賠償1、嚴格掌握參合范圍按照省政府辦公廳（魯政辦發(fā)〔2023〕1號）要求，嚴格執(zhí)行新農合以戶為單位參與標準（即，參合時以戶口本為準，漏戶不漏人），參合人員一般應是登記為農村戶籍居民。實行戶籍制度改革地方，能夠根據(jù)其家庭享有計劃生育政策、退役兵安頓政策和都市低保政策來界定其是否屬農村居民。農村戶籍中小學生和學齡前小朋友隨家長一起參與新農合。對于新農合上一種繳費期至下一種繳費期之間出生新生兒，其母親參合，新生兒當年享有新農合賠償政策，不需另交參合費用。

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臨沂市衛(wèi)生局24/671.8新農合籌資與賠償2、籌資機制在資金籌集方面，建立了以家庭為單位自愿參與，資金以縣區(qū)為單位統(tǒng)籌，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合籌資機制。2023年新農合籌資標準提升到每人250元，其中個人繳費提升到50元，縣級配套45元，市級補貼15元，省及中央財政補貼140元?？h、鄉(xiāng)政府宣傳發(fā)動、組織實行，農民整戶參與，村級組織負責收繳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所與合管辦匯總、上繳縣級財政專戶。征繳機構向農民收取參合資金時，必須向農民開具省財政廳統(tǒng)一印制專用收費票據(jù)，及時、足額將資金納入縣級新農合基金專戶。

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臨沂市衛(wèi)生局25/671.8新農合籌資與賠償對新農合基金實行專戶儲存、專款專用，詳細由衛(wèi)生部門經辦、財政部門審核、代理銀行支付，做到新農合基金收支分離、管用分離、用撥分離、封閉式運行。農民個人籌資時限：每年第四季度開始征繳下一年度參合費用，一般統(tǒng)一截至當年12月31日，外出農民工參合最遲可延長至第二年2月末。市、縣兩級財政配套資金于年初預算，運行周期當年3月底前足額撥付到縣級新農合基金專戶。財政補貼資金撥付次序：省級財政年初預撥80%資金→個人繳費到專戶→縣級配齊資金→市級補貼→省級核查、結算。

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臨沂市衛(wèi)生局26/671.8新農合籌資與賠償3.賠償模式試點工作以來，各縣區(qū)進行了“家庭賬戶+門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”模式試點。2023年，衛(wèi)生部要求開展“門診統(tǒng)籌加住院統(tǒng)籌”模式試點，深入擴大受益面，提升受益率。2023年，本市統(tǒng)一實行門診統(tǒng)籌加住院統(tǒng)籌模式。提取10%風險基金后，35%基金用于門診，65%基金用于住院賠償。2023年，全省統(tǒng)一履行門診統(tǒng)籌加住院統(tǒng)籌模式。2023年，改為30%基金用于門診，70%基金用于住院。

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臨沂市衛(wèi)生局27/671.8新農合籌資與賠償4、賠償措施市衛(wèi)生局、財政局制定全市新農合統(tǒng)籌賠償方案或調整意見：明確籌資標準和各級財政補貼標準，統(tǒng)一報銷百分比、起付線、封頂線。在賠償結報方面，形成了以住院賠償為主，兼顧門診補貼統(tǒng)籌賠償方案，建立了參合農民在本市范圍內自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，縣區(qū)內和市級定點醫(yī)院出院現(xiàn)場即時結報費用報銷措施。

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臨沂市衛(wèi)生局28/671.8新農合籌資與賠償（1）科學設置起付線和封頂線起付線：起付線下列費用不予賠償。從2023年起，全省二、三級定點醫(yī)療機構住院起付線統(tǒng)一設定為500元，一級起付線各市確定。本市一級定點醫(yī)療機構起付線，按照醫(yī)療機構次均門診費用3-5倍確定，測算后全市統(tǒng)一定為150元。封頂線：是個人參合年度合計報銷費用最高值。一般門診封頂線為150元/人，慢性大病門診封頂線為6000元/人，住院報銷封頂線為8萬元/人

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臨沂市衛(wèi)生局29/671.8新農合籌資與賠償(2)合理確定報銷百分比標準:以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余；分級診斷，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，傾斜基層，引導參合農民首選到基層醫(yī)療機構就診，體現(xiàn)惠民利民便民。報銷計算措施：（總費用－不予報銷費用－起付線）×報銷百分比一般門診報銷百分比：一級及下列定點醫(yī)院為30-40%。特殊大病門診報銷百分比：一級及以上定點醫(yī)院300元以上部分為50%。住院報銷百分比：一級150元以上部分為70/75%（使用基本藥品報銷百分比再提升10%）；二級500元－1萬元部分為55/60%，1萬元以上部分為60/70%；三級500元－1萬元部分為45%，1-3萬元部分為50%，3萬元以上部分為60%(市外三級500元以上部分45%）

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臨沂市衛(wèi)生局30/671.8新農合籌資與賠償(3)參合農村孕產婦住院分娩實行定額賠償試點。在一級（一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅限平產）及以上新農合定點醫(yī)療機構住院分娩，正常產和陰道手術助產給予每人300元定額賠償，符合指征剖宮產手術給予每人600元定額賠償。⑷明確賠償范圍。嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一新農合報銷藥品目錄、診斷項目目錄和不予賠償范圍。要求不得私自增加或減少藥品種類和診斷項目。參合農民在各級新農合定點醫(yī)療機構就診或住院，使用《報銷藥品目錄》之外藥品和《診斷項目》要求不予賠償項目，新農合基金一律不予報銷;實行目錄外用藥和診斷通知制度，要通知并征得參合患者或其家屬同意簽字，不然有關費用由定點醫(yī)療機構承當。

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臨沂市衛(wèi)生局31/671.8新農合籌資與賠償《山東省新型農村合作醫(yī)療報銷藥品目錄2023版》共有藥品品種1127種（化學藥品和生物制品764種，中成藥363種），其中三級醫(yī)療機構用藥1127種，二級醫(yī)療機構用藥1090種，一級醫(yī)療機構用藥785種，村級醫(yī)療機構用藥331種。報銷藥品目錄外費用占總費用百分比在村和一、二、三級定點醫(yī)療機構應分別不高于5%、10%、15%和20%。《山東省新型農村合作醫(yī)療診斷項目（試行）》采取排除法，分別要求了新農合基金不予賠償診斷項目和部分賠償診斷項目。下列情形，不納入新型農村合作醫(yī)療基金賠償范圍：應當由第三人負擔醫(yī)藥費用；因故意犯罪造成本身傷害發(fā)生醫(yī)藥費用；因美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生醫(yī)藥費用；公共衛(wèi)生、婚檢等由國家另行承當費用服務項目。

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臨沂市衛(wèi)生局32/671.8新農合籌資與賠償(5)率先開展農村參合小朋友患白血病、先心病提升新農合保障水平試點工作。小朋友白血病、先天性心臟病是嚴重危及小朋友健康重大疾病，兩種疾病醫(yī)療費用高、治療周期長，不過治療效果較好，多數(shù)能夠治愈。保障對象為年紀為0～14周歲農村戶籍參合小朋友?；加猩鲜鰞煞N大病參合小朋友在新農合三級定點醫(yī)院住院治療，所發(fā)生可賠償范圍內醫(yī)藥費用，其新農合住院報銷百分比統(tǒng)一提升到70%，另再由民政部門給予20%大病醫(yī)療救濟。目前本市定點醫(yī)院為臨沂市人民醫(yī)院、沂水中心醫(yī)院、臨沂市婦幼保健院。

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臨沂市衛(wèi)生局33/671.8新農合籌資與賠償⑹規(guī)范賠償程序，出院即時結算。全市微機聯(lián)網，縣區(qū)合管辦與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，實現(xiàn)出院即時結報。全市范圍內，參合農民就診無需辦理轉診手續(xù)，縣區(qū)內和市級定點醫(yī)療機構先行墊付資金，為就診患者即時結算報銷，墊付資金由縣區(qū)合管辦按照協(xié)議要求與市級定點醫(yī)療機構進行定期結算。參合農民到市外就醫(yī)，須辦理轉診立案手續(xù)，出院后回鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦報銷。在省內市外定點醫(yī)療機構住院未辦理轉診手續(xù)按要求賠償百分比60%給予賠償；未轉診立案到省外定點醫(yī)療機構就醫(yī)住院不予賠償。

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臨沂市衛(wèi)生局34/671.8新農合籌資與賠償（7）規(guī)范二次賠償。新農合二次賠償是針對年終統(tǒng)籌基金結余過多而采取臨時性調控措施，不作為常規(guī)賠償模式。對于當年基金結余或歷年基金合計結余較多（超出15%和25%)縣區(qū)，根據(jù)基金結余情況，針對醫(yī)藥費用數(shù)額較大、正常報銷后個人負擔仍較重大病住院參合患者，按照有關要求進行再次賠償，二次賠償應當公開、公平、公正，接收社會監(jiān)督。不得對定點醫(yī)院加以限制，確保參合農民最大程度受益。今年年終，將先對4月20日前未享有新報銷政策出院患者進行二次賠償（擬對政策范圍內費用確定統(tǒng)一報銷百分比），體現(xiàn)繳費一致、待遇一致相對公平性。

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二、工作成效

一是覆蓋面不停擴大，發(fā)展速度快。從試點運行到逐漸推開、由2023比全省提前一年實現(xiàn)全覆蓋、再到鞏固完善，參合人數(shù)逐漸增多，參合率不停提升。年份試點縣區(qū)參合人數(shù)參合率2023沂水55.34萬55.9%2023莒南、蒼山243.22萬86%2023平、費、沂南462.4萬87.8%2023蒙郯沭蘭羅河744萬89.82%2023加快發(fā)展823.5萬98.09%2023鞏固完善811.37萬99.01%2023發(fā)展提升837.51萬99.78%2023862.2萬99.93%

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臨沂市衛(wèi)生局36/67二、工作成效二是人均籌資水平和各級財政補貼標準穩(wěn)步提升，基金規(guī)模逐年增大?；I資標準

個人繳費

財政補貼基金總額

20232010101106萬元20232210125350萬元202340103018498萬元202350104037732萬元202370107457936萬元2023100208081137萬元202313020110108877萬元202325030+20200215600萬元

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臨沂市衛(wèi)生局37/67二、工作成效三是賠償方案日趨完善，農民受益面和受益水平不停增加。結合本市實際，逐年完善新農合賠償方案，最大程度地方便參合農民就醫(yī)和報銷，最大程度提升基金使用率，最大程度提升參合農民受益水平和受益面，最大程度減輕農民醫(yī)藥費用負擔。截止2023年終，新農合實行七年來，全市合計籌集新農合資金31.88億元，共為1.1億人次參合農民報銷27.16億元，其中報銷萬元以上有9752人次，參合農民得到了實實在在實惠。

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臨沂市衛(wèi)生局38/67二、工作成效四是新農合管理體制及籌資、運行機制基本形成，管理逐漸規(guī)范，符合中國國情和農村實際。五是農村醫(yī)療機構服務條件得到改善，服務質量和水平有所提升。與新農合制度建設相配合，各級政府加大了對農村衛(wèi)生投入力度，推進農村衛(wèi)生服務體系建設。近幾年來，本市42處中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和136處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被列為省“360工程”和“1127工程”建設項目，進行了房屋改造、設備配套和技術骨干培訓，啟動了村衛(wèi)生室服務能力提升工程，農村衛(wèi)生服務能力和管理水平有了新提升。農民健康意識得到增強，農民就診和住院人次逐年增加，農村衛(wèi)生資源得到充足利用，農村醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展活力得到增強。

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臨沂市衛(wèi)生局39/67二、工作成效六是得到了廣大農民和社會各界認可，密切了黨群干群關系。廣大基層干部和群眾普遍反應，新農合是黨和政府為農民辦一件大好事，緩和了農民因病致貧、返貧問題，給農民帶來了實實在在實惠；實現(xiàn)了“政府得民心、群眾得實惠、衛(wèi)生得發(fā)展”共贏局面；取得了顯著政治效應、社會效應、經濟效應和管理效應；深受廣大農民廣泛認可和擁戴，充足體現(xiàn)了我們黨執(zhí)政為民理念，體現(xiàn)了黨和政府對農民健康關懷，受到了各級政府和社會各界乃至國際社會積極評價。農村合作醫(yī)療是一項具有中國特色農村居民醫(yī)療保障制度，其建設成效被世界衛(wèi)生組織贊譽為“世界上成功處理農民醫(yī)療保障問題唯一典范”。

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臨沂市衛(wèi)生局40/67二、工作成效自2023年以來，本市各級各有關部門認真落實落實中央、省有關布署，加強領導，廣泛發(fā)動，精心組織，周密安排，積極推進，穩(wěn)步實行，全市新農合試點工作取得了重大進展，并在制度建設方面摸索了許多成功經驗和做法，新農合工作多項指標始終位列全省各市前列（如：率先實行全市八統(tǒng)一，率先將未出生嬰兒納入新農合賠償范圍，率先在市級定點醫(yī)院即時報銷，外傷賠償要求、小朋友大病提升保障水平試點等），本市覆蓋農業(yè)人口數(shù)、參合人數(shù)、籌資總額、受益人數(shù)及補貼資金均列全省第一，得到了上級領導和參合農民肯定和認可。

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臨沂市衛(wèi)生局41/67各級領導重視、關懷衛(wèi)生工作自2023年以來，市委、市政府始終把鞏固完善新農合制度列入全市“十大為民工程”，定期調度情況。2023年1月，市委主要負責同志對縣區(qū)新農合工作進行視察。2023年8月，市人大常委會組織新農合專項視察，并形成書面視察報告，市委、市政府主要領導均在視察報告上作了主要批示。2023年，省政協(xié)副主席齊乃貴和王隨蓮副省長分別對本市進行專項視察，均給予高度評價。2023年10月29日至30日，中共中央政治局常委、國務院總理溫家寶在臨沂調研時，對本市新農合工作給予了充足肯定。從中央到地方，各級黨委、政府對衛(wèi)生工作重視程度前所未有

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溫總理在費縣人民醫(yī)院新農合服務大廳

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溫總理在臨沭縣鄭山鎮(zhèn)北溝頭村

朱文彩家中問詢新農合報銷情況

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鄉(xiāng)村新農合報銷公告欄

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新農合制度得到農民廣泛認可

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臨沂市衛(wèi)生局46/672023年本市新農合基金運行情況2023年，全市籌資總額10.89億元，其中，個人繳費1.67億元、縣級補貼1.96億元、市級補貼8612萬元、省級補貼6.4億元。2023年，全市合計報銷3215萬人次，受益率為383.9%。其中，住院報銷54.86萬人次，受益率為6.99%；門診報銷3151萬人次，受益率376.68%；特殊病種大額門診等其他賠償為9.58萬人次。住院報銷萬元以上有4521人次，達成5萬元住院報銷封頂線有29人。2023年，全市當年基金結余9200萬元，當年基金結余率為8.4%；合計基金結余3.07億元，合計基金結余率為23.5%（符合上級對于當年基金結余率控制在15%以內、合計基金結余率控制在25%以內要求）。

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臨沂市衛(wèi)生局47/672023年本市新農合政策變化根據(jù)國務院和省委省政府統(tǒng)一布署和要求，在2月26日召開全市本市工作會議上要求，今年個人籌資標準由一次籌資30元提升到50元，二次籌資工作要于3月底前完成。3月11日，市政府辦公室專門下發(fā)了《有關做好2023年新型農村合作醫(yī)療二次籌資工作緊急通知》，對二次籌資工作進行了再布署。目前全市已完成93%二次籌資任務。根據(jù)今年人均250元籌資標準，對全市新農合賠償方案進行如下調整：住院報銷百分比在2023年基礎上提升了10個百分點，住院封頂線由去年5萬元統(tǒng)一提升到8萬元，達成農民人均純收入10倍以上。小朋友重大疾病保障試點新農合報銷百分比統(tǒng)一提升到70%，并再將重性精神病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、艾滋病機會感染等五種大病納入提升保障水平試點范圍，參合農民受益水平將得到更大提升。

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三、困難與問題新農合制度作為農村多層次醫(yī)療保障制度中一種主要形式，目前只是一種低水平、廣覆蓋普惠制度，在全面推進過程中還存在某些困難和問題。主要體現(xiàn)在：一是沒有完全建立起長期穩(wěn)定籌資機制，籌資標準不穩(wěn)定，籌資水平低，籌資成本高。目前籌資方式主要靠各級黨委、政府年年開會動員，靠基層干部突擊宣傳、集中入戶，籌資時間短、工作量大，繁瑣、費時、費勁、成本高，基層故意見。新農合籌資標準年年提升，賠償政策不穩(wěn)定，造成基金結余或超支出現(xiàn)“大小年現(xiàn)象”。由于醫(yī)療機構片面追求醫(yī)療收入和“地方保護”，造成基層和在大醫(yī)院住院患者都故意見。

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臨沂市衛(wèi)生局49/67其他問題：縣區(qū)籌資截止時間不統(tǒng)一，多數(shù)提前。（正常應截止12月31日，長期舉家外出務工農民可延至2月28日。標準上只要上級未真正截止，都應當讓農民再繳費參合）鄉(xiāng)村兩級違規(guī)墊資現(xiàn)象（扣發(fā)合作醫(yī)療證，農民得不到賠償）未出具發(fā)票，個人參合費用不能及時上交縣級財政專戶，個人參合信息不能及時上報。新年度錄入?yún)⒑闲畔⑴c換發(fā)新證等工作遲緩（除因本人丟失外，正常換證不得收取參合農民工本費用）

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臨沂市衛(wèi)生局50/67三、困難與問題二是基層對新農合政策宣傳發(fā)動不深入、不細致，造成部分農民不理解詳細要求和報銷程序；有地方過度夸張宣傳，許多參合農民盼望值過高，以為所有醫(yī)藥費用都能報銷，一旦實際報銷金額低于個人盼望，農民就會故意見。（群眾以為報銷多少由基層人員說了算，行風熱線較多，影響衛(wèi)生部門和新農合制度形象）

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臨沂市衛(wèi)生局51/67三、困難與問題三是制度框架下詳細制度還需不停規(guī)范和健全，缺乏法律支持。2023年10月28日，十一屆全國人大常委會第十七次會議表決通過了《社會保險法》，自2023年7月1日起施行。第三章第二十四條提出：國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度。新型農村合作醫(yī)療管理措施，由國務院要求。（青島、江蘇已出臺條例）四是各級新農合管理經辦能力亟待加強?？h、鄉(xiāng)兩級經辦機構人員編制和工作經費落實還不到位，經辦機構工作人員多數(shù)為兼職或臨時借調人員，衛(wèi)生院既管又辦。市衛(wèi)生局尚無獨立新農合管理機構。各縣區(qū)信息化程度因開展試點時間不一樣，自行招標新農合管理軟件不統(tǒng)一，各級醫(yī)院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)也不規(guī)范，全市信息網絡整合困難，年度交替時都出現(xiàn)參合農民不能即時結報問題。

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臨沂市衛(wèi)生局52/67三、困難與問題五是基金監(jiān)管難度加大，任務仍然艱巨。個別醫(yī)療機構醫(yī)療行為不規(guī)范，不嚴格執(zhí)行有關新農合政策和要求，尤其是鄉(xiāng)村兩級和民營定點機構不一樣程度地存在新農合違規(guī)違紀行為和套取資金現(xiàn)象，多為主觀故意，群眾和社會反應強烈，行風熱線占百分比大。個別定點機構對參合身份審核不嚴格，人證不符；私自更換或不嚴格執(zhí)行統(tǒng)一報銷藥品和診斷項目；有機構私設診斷項目,亂收費、分解收費、超標準收費，大處方、大檢查、合方、分方、串換處方、虛開處方,違規(guī)套取資金；有報銷情況未登記到合作醫(yī)療證上，有沒有參合農民領取簽字。個別醫(yī)院不按要求百分比使用目錄內藥品，有藥品價格偏高，誘導過度醫(yī)療，致使農民實際報銷百分比偏低。不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在將門診當住院報銷、掛床住院、將非報銷藥品換成報銷藥品納入賠償范圍，將對外出租或承包科室、個體門診、非一體化管理村衛(wèi)生室納入新農合定點等違規(guī)現(xiàn)象。

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臨沂市衛(wèi)生局53/67三、困難與問題有縣區(qū)年度和合計結余基金仍然過大（超出15%、25%)有縣鄉(xiāng)村三級每個月報銷情況公告制度、定期檢查制度落實不夠好。六是農村基層衛(wèi)生服務能力和內部管理薄弱，農村衛(wèi)生機構服務能力與農民群眾需求存在一定差距，服務水平亟待提升。農村衛(wèi)生服務機構人員學歷層次偏低，工資待遇較差，高水平技術人才缺乏，服務能力不足，個別縣區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理水平不高，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍不穩(wěn)定，個別地方村衛(wèi)生室存在并了散、散了又并現(xiàn)象，很難滿足農民就近就醫(yī)需求。

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臨沂市衛(wèi)生局54/67套取新農合資金幾個方式或現(xiàn)象一是以農民個人主觀意愿為主體套取基金1、借證:本人未參合，住院后借用他人合作醫(yī)療證報銷，套取資金；（可罰款500元）2、造假發(fā)票：本人參合，但未患病，購買或仿制“某外地醫(yī)院”假發(fā)票、假病歷，套取資金。3、造假證據(jù)：交通事故等有他方責任不屬新農合報銷范圍，弄虛作假，故意說成“無他方責任”而進行報銷；（沂南縣馬牧池鄉(xiāng)青年張某喝藥自殺后，其姐找人出假證明，報銷2.4萬元，中間人謊稱只報1萬元，張某得知事實真相后告上法庭。情目前，王某、張某及其姐姐均已被刑事拘留）。

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臨沂市衛(wèi)生局55/67套取新農合資金幾個方式或現(xiàn)象二是以村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體套取基金1、調號頂替報銷：門診病人未帶合作醫(yī)療證，鄉(xiāng)村醫(yī)生在新農合報銷程序上調取他人參合信息后、頂替報銷。2、變換藥名報銷：鄉(xiāng)村醫(yī)生將新農合報銷目錄外藥品變換成目錄內藥品進行報銷。3、提升收費標準：不按照《用藥目錄》及收費標準，私收費、亂收費，造成明報銷、暗吃虧現(xiàn)象。（損害參合農民利益）4、偽造假賬：弄虛作假，編造處方、門診病歷、代署名或按手印套取基金。5、采取手工劃價（虛高），未使用新農合報銷程序給農民報銷；6、非正常渠道進藥報銷：村衛(wèi)生室不從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和藥材公司等渠道進藥，非正常渠道購進非新農合報銷藥品，參與報銷。

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臨沂市衛(wèi)生局56/67套取新農合資金幾個方式或現(xiàn)象三是以定點醫(yī)療機構責任人或合管辦人員為主體套取資金：1、搭車開藥：工作人員利用職務之便將本人或親屬門診費用輸入他人住院資料里，按照住院百分比報銷；或在住院期間拿取與疾病無關藥，放到住院費用中報銷。2、掛床住院報銷：門診病人治療幾天、編造住院病歷，在住院期間寫“請假條”回家居??；或延長或虛填住院日，增加醫(yī)藥收費，按照住院報銷；3、虛假宣傳高費報銷：將對外承包或出租科室費用納入新農合報銷范圍，并且對病人做虛假宣傳，“無償治療、無償檢查”“一包究竟、確保治愈”，實際是輸入高收費金額，用新農合資金抵扣治療費用；如有民營機構只需提供身份證和合作醫(yī)療本，交200元即可包治，其他費用有醫(yī)院代為辦理、從中套取資金（云南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員向參合農民買證100元，造假報銷）4、醫(yī)院私自外聘醫(yī)生開藥報銷：不合法，不具有行醫(yī)資格，屬非法行醫(yī)

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臨沂市衛(wèi)生局57/67套取新農合資金幾個方式或現(xiàn)象5、截留報銷費用：工作人員截留部分外傷患者資料，告訴參合農民不能報銷，私下將報銷款侵吞。（莒南縣××衛(wèi)生院新農合審核員曹某貪污他人報銷款1.9萬元

）6、私自擴大報銷范圍：將“院外會診費”等不報銷項目改為“心電監(jiān)護”等報銷項目參與新農合報銷。7、對應錯誤、非故意報銷：本地醫(yī)療機構項目對應時把不報銷項目對應成報銷項目，或對在外地醫(yī)療機構住院、不能在住院醫(yī)院報銷要回本參合地報銷，報銷工作人員在輸入時候也許出現(xiàn)錯誤，例如把不報銷項目輸入到報銷項目中，或者選擇能多報銷公式。8、白內障，住院分娩等都屬于定額補貼疾病，按照一般疾病住院報銷公式報銷，一般報銷都多于定額補貼。9、民營機構花錢向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“購買”參合患者，小病大治，套取資金

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臨沂市衛(wèi)生局58/67部分違規(guī)違法案例1、山東蒼山一衛(wèi)生院副院長套取“新農合”資金被判刑（2023年12月16日訊）蒼山縣魯城鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長李某套取“新農合”資金案一審有果，判處被告人李某犯貪污罪，免予刑事處罰；犯挪用公款罪，判處有期徒刑三年；決定執(zhí)行有期徒刑三年，緩刑五年。同步追繳孳息5000元，給予沒收。被告人李某在擔任魯城鎮(zhèn)衛(wèi)生院出納會計和副院長期間，利用職務上便利，于2023年1月至5月間，指使他人偽造住院病歷，套取蒼山縣新型農村合作醫(yī)療資金6100余元，被其非法占有。2023年4月、6月，利用職務上便利，將縣防疫部門給予衛(wèi)生院疫苗返還款4350元占為己有。另查明，此期間李某利用職務之便，數(shù)次挪用公款50萬元超出三個月未還或歸個人使用，用于營利活動。法院以為，被告人李某組成挪用公款罪、貪污罪。鑒于挪用公款犯罪事實系自首，且在案發(fā)前已將大部分挪用公款歸還，剩下部分已在發(fā)案后歸還，未給國家和集體造成損失，對其所犯挪用公款罪可依法減輕處罰。遂根據(jù)相法法律要求作上述判決。

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臨沂市衛(wèi)生局59/67部分違規(guī)違法案例2、山東省成武縣福音醫(yī)院院長劉某伙同管理人員、醫(yī)生等套取、侵吞“新農合”資金13萬余元私分。近日，劉某等五人被成武縣檢察院立案查處。2023年6月至2023年2月，成武縣福音醫(yī)院副院長劉某、院長兼會計付某、副院長吳某等人利用福音醫(yī)院作為新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)院便利條件，采取改寫病歷、偽造假病歷、虛假延長患者住院時間、虛增醫(yī)療費用等方式，在短短九個月時間里合作套取新農合專項資金13萬余元私分，將國家惠農資金裝入了個人腰包。近日，劉某等五人已被成武縣檢察院立案查處。

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臨沂市衛(wèi)生局60/673、費縣××衛(wèi)生院，2023年以來對住院病人把關不嚴、存在掛床住院共26例，違規(guī)報銷金額30576元，根據(jù)省政府第235號令有關要求