前列腺增生良性前列腺增生

良性前列腺增生概念

良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia)簡稱前列腺增生，是泌尿外科最常見的疾病之一，多發(fā)生于50歲以后的老年男性。有資料表明，在60歲男性，組織學檢查有50%可見前列腺增生性改變，80歲時，這種改變可高達83%。病因

病因復雜，尚不能完全清楚，可能與體內性激素平衡失調有關。目前一致公認BPH發(fā)生的必備條件：

1）老齡2）有功能的睪丸受性激素的調控，前列腺間質細胞和上皮細胞相互影響，各種生長因子的作用，隨著年齡增長體內性激素平衡失調以及雌、雄激素的協(xié)同效應等，是前列腺增生的重要病因。

病理

根據(jù)前列腺功能、病理與形態(tài)學，按前列腺組織解剖學對前列腺各部作的命名。腺體分為三部分,最大的部分為外周帶、中央帶、移行帶。

前列腺腺體增生開始于圍繞尿道精阜的腺體，這部分腺體稱為移行帶，未增生之前僅占前列腺組織的5%。前列腺其余腺體由中央帶（占25%）和外周帶（占70%）組成。病理

前列腺增生以間質增生為主，間質中又以平滑肌增生顯得更為突出。增生組織將真正的前列腺組織向外周壓迫，被擠壓的組織發(fā)生退行性變，轉變?yōu)槔w維組織，形成灰白色堅硬假膜——外科包膜。

BPH病理生理變化的根本原因是膀胱流出通道梗阻，在此基礎上發(fā)生膀胱功能異常、上尿路擴張及腎功能損害。良性前列腺增生引起排尿梗阻有三種因素：

機械性梗阻動力性梗阻前列腺增生時前列腺體積增大，擠壓后尿道，前列腺部尿道伸長，變窄，排尿阻力增大。有些增生的腺體可突入膀胱，造成膀胱出口梗阻。前列腺組織尤其是膀胱頸附近含有豐富的α腎上腺能受體。前列腺增生時，α受體量增加，活性增強，造成間質平滑肌緊張，前列腺張力增大，在膀胱逼尿肌收縮時，膀胱頸和后尿道阻力增大造成動力性梗阻。交感神經前列腺及尿道平滑肌去甲腎上腺素機械性梗阻動力性梗阻良性前列腺增生引起排尿梗阻有三種因素：

繼發(fā)膀胱功能障礙由于排尿受阻，膀胱收縮力的加強，久之逼尿肌增厚，膀胱壁出現(xiàn)小梁，嚴重時形成假性憩室。當膀胱收縮失代償能力時，殘余尿逐漸增加，發(fā)生膀胱、輸尿管逆流，可導致腎積水及腎功能損害。臨床表現(xiàn)

一般在50歲以后出現(xiàn)癥狀。癥狀與梗阻程度、病變發(fā)展速度，以及是否存在感染、結石、腎功能損害等有關，與前列腺增生后的體積并不成正比。病變一般進展較慢，癥狀時輕時重，增生不引起梗阻或輕度梗阻時可全無癥狀，對健康亦無影響。前列腺增生的病程一般分為刺激期、代償期和失代償期三個階段。臨床表現(xiàn)

1、夜尿增多、尿頻

2、排尿困難3、尿潴留4、其他癥狀

尿頻、夜尿增多刺激期的癥狀以尿頻為主，特別是夜間排尿次數(shù)增多，是前列腺增生最早出現(xiàn)的癥狀。有些患者有排尿不盡感或尿急；膀胱殘余尿增多時，尿頻亦加重。排尿困難代償期癥狀以排尿困難為主。進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。排尿困難癥狀由輕至重，經歷排尿等待、遲緩、尿線細而無力、射程縮短、排尿時間延長、尿后滴瀝、尿流中斷等過程。尿潴留失代償期的主要表現(xiàn)為慢性尿潴留。梗阻加重到一定程度，膀胱失代償，排尿時不能排盡膀胱內全部尿液，出現(xiàn)殘余尿。過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充盈性尿失禁。在失代償期階段，逐漸出現(xiàn)腎積水和腎功能不全表現(xiàn)。其他癥狀泌尿系感染膀胱結石血尿：增生腺體表面粘膜較大的血管破裂時，亦可發(fā)生不同程度的無痛性肉眼血尿。腎功能損害：晚期可出現(xiàn)腎積水和腎功能不全癥狀。長期排尿困難導致腹壓增高，發(fā)生腹股溝疝、脫肛、內痔或下肢靜脈曲張等。診斷

直腸指診：可觸及前列腺，前列腺增生時一般體積增大，表面光滑、質韌、有彈性，中間溝變淺或消失。尿流率檢查：前列腺增生早期即可發(fā)生排尿功能改變，最大尿流率＜15ml/s，說明排尿不暢；＜10ml/s則梗阻嚴重。評估最大尿流率時，排尿量必須超過150ml。

B超：可以直接測定前列腺的大小、內部結構、突入膀胱的程度，經直腸超聲掃描更為精確，超聲波檢查還可測定膀胱殘余尿量。血清前列腺特異抗原（PSA）測定：在前列腺增生時，應測定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能。尿動力學檢查：如果排尿困難主要是由于膀胱逼尿肌功能失常引起，應進行尿動力學檢查，確定有無下尿路梗阻及評估逼尿肌功能。國際前列腺癥狀（I-PSS）評分：I-PSS評分是BPH下尿路癥狀嚴重程度的主觀反映，與尿流率、殘余尿量及前列腺體積無明顯相關性。經直腸前列腺指檢檢查目的包括:1.了解前列腺的局部情況2.了解肛門括約肌情況國際前列腺癥狀（I-PSS）評分表

癥狀總評分=5次54次43次32次21次1沒有07.從入睡到早起一般需要起來排尿幾次?5432106.是否需要用力及使勁才能開始排尿?5432105.是否有尿線變細現(xiàn)象?5432104.是否有排尿不能等待現(xiàn)象?5432103.是否曾經有間斷性排尿?5432102.兩次排尿間隔是否經常小于兩小時?5432101.是否經常有尿不盡感?幾乎每次多于半數(shù)大約半數(shù)少于半數(shù)少于一次癥狀評分在五次中無在最近一個月內，您是否有以下癥狀？0～7分為輕度癥狀；8～19分為中度癥狀；20～35為重度癥狀。生活質量指數(shù)（QOL）評分表

QOL評分（0～6）是患者受下尿路癥狀困擾程度及忍受程度以上兩種評分可以使醫(yī)生很好地了解患者的疾病狀態(tài)，利于其選擇適當?shù)闹委煼椒?。膀胱頸硬化癥前列腺癌膀胱腫瘤神經源性膀胱功能障礙或膀胱逼尿肌老化尿道狹窄鑒別診斷治療1.等待觀察2．藥物治療⑴激素相關類藥物：目前臨床主要使用5α還原酶抑制劑，通過抑制體內睪酮向雙氫睪酮的降低前列腺內雙氫睪酮活性，達到治療前列腺增生的作用。一般服藥3~6月可使前列腺縮小，改善排尿功能。在激素類藥物中還有促黃體釋放激素類似物和雄激素受體拮抗劑等，理論上這些藥物也可以用來治療前列腺增生，但由于副作用大和價格昂貴，臨床上基本不用。⑵α受體阻滯劑：前列腺基質平滑肌的張力和活性與α受體有關，有資料證明前列腺增生時α受體的數(shù)量增加。因此α受體阻滯劑可以減輕平滑肌的張力，緩解動力因素引起的梗阻。α受體分1、2兩型，而前列腺增生時α受體以α1受體數(shù)量增加為主，因此臨床上經常應用α或α1受體阻滯劑治療前列腺增生。⑶植物類藥物：目前臨床上也常使用一些植物類藥物（包括中草藥），這些藥物的作用機制不十分清楚，但部分患者也能達到治療目的。保列治作用機制示意圖α腎上腺素能受體阻滯劑可以有效降低膀胱頸及前列腺的平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿功能。特拉唑嗪坦索羅辛多沙唑嗪治療

3．手術治療梗阻嚴重，殘余尿量超過60ml時應考慮手術治療。有尿路感染和心、肺、腦、肝、腎功能不全時，宜先作尿液引流，尿道留置尿管或膀胱造口術，待全身情況改善后再行手術。手術治療的目的是切除增生的前列腺組織，而并非整個前列腺。手術治療指征藥物治療后經隨訪病程仍在進展，尿流動力學有明顯改變或殘余尿經常在50ml以上。雖然尿流動力學改變不明顯，但癥狀嚴重影響工作和生活。已引起上尿路積水和腎功能損害。反復發(fā)生急性尿渚留、尿路感染、肉眼血尿和并發(fā)膀胱結石。手術治療指征藥物治療后經隨訪病程仍在進展，尿流動力學有明顯改變或殘余尿經常在50ml以上。雖然尿流動力學改變不明顯，但癥狀嚴重影響工作和生活。已引起上尿路積水和腎功能損害。反復發(fā)生急性尿渚留、尿路感染、肉眼血尿和并發(fā)膀胱結石。手術方式

經尿道前列腺電切（TURP）或激光切除開放性手術

其它：前列腺尿道局部放置金屬