急診醫(yī)學(xué)-院前急救與轉(zhuǎn)運

2023/8/221院前急救與轉(zhuǎn)運內(nèi)容提要院前急救醫(yī)療轉(zhuǎn)運院前急救院前急救目錄院前急救的概念院前急救的特點院前急救的目的院前急救的內(nèi)容院前急救的模式院前急救的概念狹義：是指急救人員針對各種意外傷害、創(chuàng)傷或急癥，在到達醫(yī)院之前，為防止病情惡化而對患者采取的一系列急救措施。廣義：院前急救體系涵蓋了醫(yī)院之外的所有急救醫(yī)療體系建設(shè)管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療轉(zhuǎn)運等。院前急救的特點社會影響顯著、公益性強隨機性大時間壓力大風(fēng)險高、急救能力要求全面現(xiàn)場環(huán)境復(fù)雜，可控性差現(xiàn)場資源有限，院前急救對癥為主院前急救的目的目的（1）高效、合理組織院前急救資源。（2）安全、有序組織現(xiàn)場傷病員的分揀。（3）穩(wěn)定傷病員病情，挽救生命，減輕痛苦。（4）盡可能防止并發(fā)癥和后遺癥。院前急救的內(nèi)容內(nèi)容：（1）正確調(diào)配急救資源（2）現(xiàn)場病情評估、分揀和緊急處理（心肺復(fù)蘇、包扎、固定、止血）（3）維持生命體征穩(wěn)定（4）安全轉(zhuǎn)運至醫(yī)院院前急救模式院前急救獨立型院前型依托型行政型聯(lián)動型醫(yī)院急診科突發(fā)急癥專科救治院前急救獨立型：院前+院內(nèi)，北京999為代表院前型：院前急救及轉(zhuǎn)運，上海、杭州120等依托型：院前指揮掛靠醫(yī)院，重慶120為代表行政型：院前指揮中心，成都120為代表聯(lián)動型：公安、消防、醫(yī)療聯(lián)動，美國911等院前急救模式醫(yī)療轉(zhuǎn)運醫(yī)療轉(zhuǎn)運概述轉(zhuǎn)運風(fēng)險及原因轉(zhuǎn)運風(fēng)險的評估轉(zhuǎn)運準備轉(zhuǎn)運實施醫(yī)療轉(zhuǎn)運概述

概念：

由于院前院內(nèi)、醫(yī)院之間、院內(nèi)各?？崎g存在醫(yī)療技術(shù)和資源上的差異，常需要將患者從一個地方轉(zhuǎn)移到另外一個地方進行診療，這就是醫(yī)療轉(zhuǎn)運。

轉(zhuǎn)運目的：使患者獲得更好的診治措施明確診斷，決定下一步治療措施。概述概述院前轉(zhuǎn)運院間轉(zhuǎn)運院內(nèi)轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運種類醫(yī)療轉(zhuǎn)運是院前急救醫(yī)療實踐中的一部分，同時也是院內(nèi)危重病人管理中的一部分，它不僅僅是一個單純的運輸過程，而是一個監(jiān)護、治療的過程，其包含著：1、潛在的不安全隱患與醫(yī)療意外2、預(yù)先以及轉(zhuǎn)運過程中的醫(yī)療干預(yù)活動概述醫(yī)療轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運風(fēng)險及原因問題一：轉(zhuǎn)運病人有風(fēng)險嗎？轉(zhuǎn)運數(shù)據(jù)某急救中心數(shù)據(jù)：急危重病人轉(zhuǎn)運比例占院前急救患者總數(shù)57.9%，轉(zhuǎn)運過程中病情變化最終死亡的比例高達4.7%，危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的危險事件發(fā)生率6%~71.1%Page

20問題二：轉(zhuǎn)運風(fēng)險有哪些？轉(zhuǎn)運不是拉上跑！Page

21

轉(zhuǎn)運風(fēng)險Page

22潛在轉(zhuǎn)運風(fēng)險血液動力學(xué)不穩(wěn)定Hemodynamicinstability高血壓危象Hypertensivecrisis體位性低血壓Systemichypotension心律失常Cardiacarrhythmias氣道阻塞Airwayobstruction心臟驟停CardiacarrestPage

23潛在轉(zhuǎn)運風(fēng)險意外拔管Accidentalextubation.機械通氣中斷Ventilatordisconnects.心電監(jiān)護脫落ECGdisconnects.設(shè)備停電Monitorpowerfailure.靜脈用藥中斷Vaso–activedruginterruption液體滲漏、通道脫落Intravenousinfiltrationordisconnection.墜床急危重病人轉(zhuǎn)運風(fēng)險分類風(fēng)險類型構(gòu)成比風(fēng)險類型構(gòu)成比1、儀器/設(shè)備方面75（39%）2、病人/工作人員管理問題116（61%）1.1監(jiān)護儀2.1員工管理監(jiān)護儀電源供應(yīng)不足8交流/溝通問題18不能使用2未培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員護送4監(jiān)護儀故障2缺乏工作人員61.2氣道設(shè)備到達前，缺乏充足的通知5插管/氣道設(shè)備的問題72.2通氣管理運輸呼吸機故障4人工氣道移位10氧氣供應(yīng)的問題3不充足的通氣61.3藥品沒有計劃的重新插管4延遲給藥/未能提供藥物14意外拔管3輸液中斷4呼吸機設(shè)置不正確2應(yīng)急藥品不可用2沒有檢查氧氣供應(yīng)21.4輸液泵2.3血管通路管理電池供應(yīng)問題6意外脫落9不適用1斷開/連接松動31.5其他輸液通道未確認安全7急診電梯使用182.4監(jiān)護器使用與病床相關(guān)問題4監(jiān)護使用不充足11未使用報警設(shè)置3不正確設(shè)置22.5其他不正確移動患者10其他11Page

25醫(yī)療轉(zhuǎn)運高風(fēng)險的原因病人尤其是危重病人的生理儲備、代償功能有限對轉(zhuǎn)運過程中的危重病人而言，任何不利的生理變化都可能是致命的在轉(zhuǎn)運時，此類患者隨身攜帶的設(shè)備多、管道多、信息多。轉(zhuǎn)運過程本身的可預(yù)測性與不可預(yù)測性醫(yī)療轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運風(fēng)險的評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估病人病情評估轉(zhuǎn)運目的評估轉(zhuǎn)運方式評估醫(yī)療資源評估患者家屬的心理準備評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估一、患者病情評估：轉(zhuǎn)運決定必須基于嚴格的風(fēng)險/效益的評估，必須充分分析潛在的危險和利益，如患者病情極為危重，轉(zhuǎn)運風(fēng)險極高，應(yīng)等待病情平穩(wěn)后再行轉(zhuǎn)運（例如心肺復(fù)蘇、血流動力學(xué)無法穩(wěn)定、氧合無法維持）轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估二、轉(zhuǎn)運目的評估：轉(zhuǎn)運決定必須基于嚴格的風(fēng)險/效益的評估，必須充分分析評估轉(zhuǎn)運目的地與本地醫(yī)療技術(shù)和資源存在的差別情況，只有能獲取巨大利益時才能轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估三、轉(zhuǎn)運方式評估

轉(zhuǎn)運工具：飛機、汽車、平車、輪椅、擔(dān)架

轉(zhuǎn)運路線：航線、高速、國道轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估四、醫(yī)療資源評估人力：醫(yī)護人員的思想準備與技術(shù)準備，包括對病情演變的判斷，設(shè)備的熟練使用，緊急狀況下的應(yīng)對措施（預(yù)案）;

物資：氣道管理設(shè)備、循環(huán)管理設(shè)備、復(fù)蘇設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備、藥品等轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估（續(xù)）五、患者和家屬心理準備評估

充分告知患者病情

充分告知轉(zhuǎn)運目的

充分告知轉(zhuǎn)運風(fēng)險

完成知情同意轉(zhuǎn)運益處明確診斷，CT,MRI.治療，如：手術(shù)、介入入院、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)運風(fēng)險潛在益處<潛在風(fēng)險病情不穩(wěn)定，加重病情轉(zhuǎn)運的決策：利與弊一旦決定、爭分奪秒轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估流程下述情況暫緩轉(zhuǎn)運無法在轉(zhuǎn)運過程中提供足夠的氧供和通氣（球囊、便攜式或標準的重癥監(jiān)護用呼吸機）；無法保證轉(zhuǎn)運過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定；無法對心血管狀態(tài)進行充分監(jiān)護；無法進行有效的氣道控制；參與轉(zhuǎn)運的合適的人員未能全部到場。醫(yī)療轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運準備Page

37轉(zhuǎn)運準備的基本內(nèi)容醫(yī)護間、醫(yī)患間溝通患者準備轉(zhuǎn)運人員準備設(shè)備、物資準備轉(zhuǎn)運方式、路線準備醫(yī)療文書設(shè)備物資再檢測、病情再評估其他注意事項：法律、倫理等Page

38一、溝通準備——達成共識醫(yī)患溝通護護溝通醫(yī)醫(yī)溝通醫(yī)護溝通Page

39醫(yī)務(wù)人員溝通內(nèi)容為什么轉(zhuǎn)運（轉(zhuǎn)運目的）患者的病情轉(zhuǎn)運可能的風(fēng)險需要準備的物資、人員離開前與接收部門的溝通Page

40醫(yī)患溝通內(nèi)容為什么轉(zhuǎn)運（轉(zhuǎn)運目的）患者的病情轉(zhuǎn)運可能的風(fēng)險已完成的準備工作可能的替代方案與利弊2023/8/224141與病人及家屬的溝通記錄溝通對象：患者或其法定代理人或其授權(quán)委托人就診告知書醫(yī)患溝通書轉(zhuǎn)運同意書……2023/8/2242二、患者的準備轉(zhuǎn)運病人中有意識清醒者，應(yīng)做好患者的溝通，緩解病人的焦慮及疼痛程度,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物對于有氣管插管或氣管切開的病人,應(yīng)檢查人工氣道的固定，必要時加固原有的固定以防運送過程中不慎將插管滑脫。對于昏迷病人應(yīng)確保氣道通暢,備口咽通氣管及人工呼吸皮囊,攜帶氣管插管用物。2023/8/2243二、患者的準備頭部外傷病人疑有頸椎損傷病人中有接受CT、MRI檢查的，轉(zhuǎn)運時應(yīng)使用頸托。在轉(zhuǎn)運前應(yīng)確保病人的異常血氣、化驗已得到處理。檢查靜脈通路是否通暢,檢查各連接處是否緊密。將有創(chuàng)測壓通路置于顯眼處,以顯著標記標明血管活性藥物。盡量以整床轉(zhuǎn)運,以避免多次搬動造成管道脫開等檢查各引流管,胸管,胃管等,不要夾閉,但妥善固定,清空尿袋。穩(wěn)定病情，記錄轉(zhuǎn)運前生命體征,以與轉(zhuǎn)運過程中的變化進行對照。Page

44三、轉(zhuǎn)運人員準備兩名醫(yī)護資質(zhì)人員：接受過專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運能力的醫(yī)務(wù)人員實施轉(zhuǎn)運設(shè)備操作者Vehicleoperator救護車司機運輸人員呼吸治療師Respiratorytherapist每一位成員必須熟悉轉(zhuǎn)運病人的情況、相關(guān)設(shè)備Page

45四、設(shè)備物資準備內(nèi)容：氣道管理設(shè)備藥物監(jiān)護裝置Page

46四、設(shè)備物資準備設(shè)備要求轉(zhuǎn)運相關(guān)設(shè)備必須耐用，推車及相關(guān)裝置必須能夠隨意通過轉(zhuǎn)運路徑中的任何部位（電梯、門等）所有設(shè)備必須能在任何特殊環(huán)境下正常工作并便于監(jiān)測必須能在任何臨時停留地（放射科、超聲科）提供空氣、氧氣、負壓吸引及電源任何設(shè)備都必須有妥善固定裝置，不能直接放于患者身上Page

471、復(fù)蘇、氣道管理裝置ResuscitationsKit復(fù)蘇工具Page

48帶儲氧袋的球囊（成人/兒童）球囊面罩氣管導(dǎo)管的連接管呼氣末CO2監(jiān)測儀嬰兒中/高濃度面罩及管道喉鏡手柄及各種型號鏡片氣管內(nèi)導(dǎo)管探條帶套止血鉗氣道管理控制及氧供裝置帶卡佛的氣管內(nèi)導(dǎo)管額外的喉鏡電池及燈泡鼻咽通氣管口咽通氣管環(huán)甲膜切開術(shù)解剖刀環(huán)甲膜穿刺針水溶性潤滑劑氧氣導(dǎo)管可調(diào)性呼氣末正壓閥Page

49氧氣瓶出診箱Ofamplevolumetosupplyforprojectedneedsplue30MtsreservePage

502、藥物：復(fù)蘇、特殊藥物

Page

513、監(jiān)測設(shè)備ECGMonitorInfusionpumpPulseOxymeter推薦設(shè)備選配設(shè)備推薦設(shè)備選配設(shè)備氣道管理及通氣設(shè)備循環(huán)管理設(shè)備鼻導(dǎo)管環(huán)甲膜切開包心電監(jiān)護儀及電極動脈穿刺針鼻咽通氣管/口咽通氣管各種型號的儲氧面罩袖帶式血壓計及各種型號的袖帶中心靜脈導(dǎo)管包便攜式吸引器及各種型號吸引管多功能轉(zhuǎn)運呼吸機除顫儀、除顫電極板或耦合劑壓力延長管各種型號的加壓面覃PETC02監(jiān)測器各種型號的注射器/針壓力傳感器簡易呼吸器球囊外接可調(diào)PEEP閥各種型號的靜脈留置針有創(chuàng)壓力監(jiān)測儀喉鏡(彎鏡片2、3、4號，備用電池、燈泡)呼吸機螺旋接頭靜脈穿刺用止血帶加壓輸液器各種型號的氣管插管呼吸過濾器靜脈輸液器輸液加熱器裝置開口器濕熱交換器輸血器經(jīng)皮起搏器管芯胸腔閉式引流設(shè)備輸液泵及微量泵

牙墊便攜式血氣分析儀三通開關(guān)

舌鉗、插管鉗(Magil鉗)

皮膚消毒液

環(huán)甲膜穿刺針

無菌敷料

氧氣瓶及匹配的減壓閥、流量表、扳手

其他便攜式呼吸機

體溫計止血鉗/止血帶聽診器

血糖儀及試紙創(chuàng)傷手術(shù)剪潤滑劑

鼻飼管及胃腸減壓裝置外科敷料(海綿、繃帶)專用固定氣管導(dǎo)管的膠帶

約束帶脊柱穩(wěn)定裝置脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀

電筒和電池

氣胸穿刺針/胸穿包

通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備

轉(zhuǎn)運推薦設(shè)備推薦藥物選配藥物推薦藥物選配藥物推薦藥物靜脈輸注液體：生理鹽水、乳酸林格液、膠體異丙腎上腺素西地蘭甘露醇葡萄糖酸鈣腎上腺素腺苷速尿苯巴比妥硫酸鎂阿托品維拉帕米硝酸甘油注射劑苯妥英鈉碳酸氫鈉多巴胺美托洛爾硝普鈉納洛酮50％葡萄糖注射液去甲腎上腺素沙丁胺醇噴霧劑氨茶堿神經(jīng)肌肉阻滯劑(如司可林、羅庫溴銨、維庫溴銨)無菌注射用水胺碘酮甲潑尼龍地塞米松麻醉性鎮(zhèn)痛劑(如芬太尼)嗎啡利多卡因肝素氯化鉀鎮(zhèn)靜劑(如咪達唑侖、丙泊酚、依托味酯、氯胺酮)地西泮注射液轉(zhuǎn)運配備藥品推薦五、轉(zhuǎn)運方式和路線院前轉(zhuǎn)運飛機、救護車、普通汽車、平車、輪椅、擔(dān)架院間轉(zhuǎn)運飛機、救護車院內(nèi)轉(zhuǎn)運

轉(zhuǎn)運床、平車、輪椅路線：最快捷、安全路線Page

55注意：轉(zhuǎn)運車/輪椅等必須能夠隨意通過轉(zhuǎn)運路徑中的任何部位（電梯、門等）能固定病人便捷插口固定設(shè)備救護車的物資準備類別急救設(shè)備急救藥品其它復(fù)蘇心電監(jiān)護/除顫儀氣道維護：口咽通氣管，氣管插管及相關(guān)物資，環(huán)甲膜切開導(dǎo)管*，吸引裝置呼吸支持：球囊-面罩，便攜式呼吸機*氧源：氧氣瓶（轉(zhuǎn)運時間＋30分鐘）靜脈通路，骨通道*(手動或自動)胸外按壓泵*腎上腺素阿托品胺碘酮鎮(zhèn)靜麻醉劑：氟哌啶醇安定氯丙嗪氯胺酮嗎啡個人防護：一次性口罩帽子手套隔離衣消毒液護理物品通訊設(shè)施重傷心電監(jiān)護/除顫儀氣道維護：口咽通氣管，氣管插管及相關(guān)物資，環(huán)甲膜切開導(dǎo)管*，吸引裝置呼吸支持：球囊-面罩，便攜式呼吸機*，胸穿針氧源：氧氣瓶（轉(zhuǎn)運時間＋30分鐘）靜脈通路，骨通道*，輸液泵*固定：頸托，脊柱固定板，夾板包扎：紗布、敷料及繃帶、彈力網(wǎng)帽弗利氏導(dǎo)尿管多巴胺速尿5％碳酸氫鈉20％甘露醇鈣劑5％葡萄糖液生理鹽水膠體液輕傷固定：夾板包扎：紗布、敷料及繃帶、彈力網(wǎng)帽Page

57六、醫(yī)療文書內(nèi)容醫(yī)患溝通書病歷資料輔助檢查資料轉(zhuǎn)運過程中病人狀況記錄生命體征：脈搏、心率、呼吸、氧飽和度意識狀態(tài)Page

58七、轉(zhuǎn)運前設(shè)備再檢測監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器氧氣瓶充滿氣道管理或插管裝置人工球囊、便攜式呼吸機（具備連接錯誤報警功能）急救藥物胸管夾閉患者醫(yī)學(xué)文書、檢查結(jié)果、影像學(xué)攝片Page

59八、轉(zhuǎn)運前病人情況再評估病情相對穩(wěn)定生命體征監(jiān)測可見患者安全固定在轉(zhuǎn)運車上創(chuàng)傷患者-脊柱穩(wěn)定性四肢約束機械通氣患者有條件者還可利用呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀進行監(jiān)測Page

60八、病人情況再評估——管道管理確保靜脈通路建立氣道穩(wěn)定鼻咽通氣管尿管胸管位置所有引流管道輸液泵和靜推通道通暢Page

61九、其他準備注意事項最快捷、最安全路徑電梯準備持續(xù)監(jiān)護病人情況隨時保持多方良好的通訊聯(lián)絡(luò)預(yù)先制定突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案轉(zhuǎn)運實施轉(zhuǎn)運過程中監(jiān)測與處理持續(xù)關(guān)注患者狀況，避免病情或損傷加重危重癥患者轉(zhuǎn)運時應(yīng)盡量保持同ICU時的監(jiān)測要求轉(zhuǎn)運過程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)護治療措施轉(zhuǎn)運人員必須定時記錄轉(zhuǎn)運中生命體征、監(jiān)測指標、接受的治療等嚴密監(jiān)測管道、通道、電源等固定情況，避免墜床、移位、脫落等。途中出現(xiàn)心臟驟停，原則上應(yīng)停車心肺復(fù)蘇Page

64到達時交接再次評估病人情況醫(yī)護交班人工氣道交接所有管道、物資交接記錄病人到達時情況Page

65急危重病人轉(zhuǎn)運核查項目/記錄單項

目是否/不適用轉(zhuǎn)運的依據(jù)醫(yī)生確定了轉(zhuǎn)運有關(guān)檢查/治療/手術(shù)的申請單/同意書患者準備核對患者清醒患者作好解釋工作電話通知家屬評估患者①生命體征：HR：

次/minBP：/mmHgRR：

次/minSpO2：

%GCS：

②評估焦慮及疼痛程度，必要時加用鎮(zhèn)靜劑機械通氣患者①維持足夠的氧合和通氣②固定好氣管插管/套管③氣管插管刻度

cm④充分吸痰管道靜脈通路通暢，足夠各種管道/引流位置正確，固定，通暢外傷懷疑頸椎損傷患者，頸托固定其他儀器物品轉(zhuǎn)運工具：□病床

□平車

□輪椅姓名：

性別：□男□女床號：

住院號：

科室：

轉(zhuǎn)運目的地：

轉(zhuǎn)運時間：

年

月

日

時

分參與轉(zhuǎn)運人員：□醫(yī)生：

□護士：

□其它人員：

請在每個項目后相應(yīng)欄目打“√”Page