感染相關性腦病課件-002

感染相關性腦病.感染相關性腦病.相關概念=（感染+腦?。倌X炎腦病腦組織結構和生理功能異常的疾病腦炎=炎癥浸潤腦病=變性水腫神經機能癥=無神經組織肉眼或組織學變化感染相關中樞神經系統(tǒng)以外的急性感染套用膿毒癥的概念各類病原體：主要見于細菌、病毒、支原體等相關概念=（感染+腦?。倌X炎腦病相關概念感染相關性腦病≈急性中毒性腦炎（?。┘毙愿腥具^程中全身毒血癥、代謝紊亂和缺氧等因素引起的一種腦部中毒性反應腦功能障礙，出現(xiàn)精神神經癥狀未證實炎癥多呈可逆性或一過性表現(xiàn)預后良好，一般無后遺癥相關概念感染相關性腦病≈急性中毒性腦炎（?。┛赡芟嚓P的病原學急性細菌性感染：敗血癥、傷寒、肺炎、痢疾、猩紅熱、白喉急性病毒性感染：流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒、輪狀病毒其他病原體：瘧原蟲、鉤端螺旋體可能相關的病原學急性細菌性感染：敗血癥、傷寒、肺炎、痢疾發(fā)病機制研究-1腦血管痙攣、通透性增加、細胞變性腦缺氧、腦水腫腦功能障礙炎癥反應代謝紊亂氧輸送障礙發(fā)病機制harsharT，AnnaneD，delaGrandmaisonGL，eta1．TheneuropathologyofsepticshockEJ]．BrainPathol，2004，14(1)：2133．發(fā)病機制研究-1腦血管痙攣、通透性增加、細胞變性腦缺氧、腦神經遞質傳遞異常：皮質、海馬腦內信號系統(tǒng)激活腦灌注與微循環(huán)異常血腦屏障障礙，內皮細胞激活炎癥反應和氧化應激線粒體功能障礙醫(yī)源性：鎮(zhèn)靜劑、液體管理發(fā)病機制研究-2神經遞質傳遞異常：皮質、海馬發(fā)病機制研究-2病理改變腦血管痙攣腦實質充血水腫，點狀出血；神經細胞混濁腫脹、核質溶解和漿內空泡形成；崩潰壞死細胞集簇形成腦組織的小病灶等軟腦膜可見充血、水腫、靜脈瘀血或血栓形成病理改變腦血管痙攣臨床表現(xiàn)高發(fā)年齡：多見于2～10歲兒童，嬰兒期少見原發(fā)病基礎上類似于腦炎的精神神經癥狀高熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安精神障礙、認知異常意識改變、譫妄，驚厥發(fā)作視力障礙、聽力減退、顱神經麻痹、單癱或多肢癱、失語、瞳孔異常陽性錐體束征重癥患者去皮質狀態(tài)或去大腦強直狀態(tài)輕癥者多可恢復，但部分可遺留注意力不集中、學習能力降低、行為異常和性格改變等臨床表現(xiàn)高發(fā)年齡：多見于2～10歲兒童，嬰兒期少見臨床分型譫妄型沉睡型、嗜睡型、意識模糊型、昏迷型行為異常型驚厥型臨床分型譫妄型CSF特點腦壓輕度升高蛋白輕度身高、糖、氯化物正常細胞數(shù)正常細菌培養(yǎng)陰性S-100B，NSE增高CSF特點腦壓輕度升高CT及MRI檢查：腦水腫，有無器質性改變CT及MRI檢查：腦水腫，有無器質性改變EEG/aEEG彌漫性慢波；平坦波（去皮層狀態(tài)）廣泛性間期性復合波a昏迷型波EEG/aEEG彌漫性慢波；診斷步驟明確的急性感染史腦病表現(xiàn)：精神神經認知多數(shù)無神經系統(tǒng)定位體征腦脊液僅壓力增高，常規(guī)與生化檢查正?；騼H有蛋白和細胞數(shù)的輕微增加未發(fā)現(xiàn)神經系統(tǒng)感染及器質性占位病變證據(jù)臨床易被漏診或誤診：原發(fā)病、鎮(zhèn)靜藥、醫(yī)療忽視診斷步驟明確的急性感染史臨床易被漏診或誤診：原發(fā)病、鎮(zhèn)靜藥、排除診斷炎癥性病變占位性病變變態(tài)反應性病變發(fā)熱驚厥毒物所致腦病抗生素相關性腦病代謝性腦病排除診斷炎癥性病變腦功能監(jiān)護方案-動態(tài)評估腦電生理腦氧和糖代謝腦血流供應腦灌注CPP腦氧和rSjO2監(jiān)測TCD監(jiān)測顱內壓監(jiān)測腦細胞活動腦結構CT/MRI、B超、病理fMRI(MRS/BOLD)PET-CT腦功能監(jiān)護方案-動態(tài)評估腦電生理腦氧和糖代謝腦血流供應腦灌注治療方案原發(fā)病治療：是重點恢復顱內壓力、穩(wěn)定神經系統(tǒng)調節(jié)機制降低炎癥反應改善神經元功能支持CRRT的應用治療方案原發(fā)病治療：是重點治療方案對癥治療降溫：降低腦代謝，減少分解性產物防治驚厥：參照2016國際指南，注意NCSE的存在確保腦灌注：平均動脈壓>45-55，合理使用PEEP腦氧輸送：確保輸送正常，減少醫(yī)源性缺氧導致二次損傷治療方案對癥治療治療方案減輕腦水腫：血管源性、細胞性、滲透性、間質性降低顱壓是關鍵（20以下）嚴格限液是重要步驟：血流動力學穩(wěn)定基礎上首先使用3%氯化鈉（血鈉145-155）、甘油果糖、白蛋白、利尿劑，嚴重時使用過度通氣抬高體位、減少搬動PEEP一般不要超過7治療方案減輕腦水腫：血管源性、細胞性、滲透性、間質性治療方案激素使用同膿毒性休克和細菌性腦炎使用標準病毒性腦炎：顱內高壓可能有效、腦干腦炎可能使用治療方案激素使用治療方案亞低溫治療促進腦細胞代謝藥物：乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷膽堿銀杏制劑、醒腦靜神經促進劑：神經生長因子、神經節(jié)苷脂、VitB12治療方案亞低溫治療MEDIATORAPPEARANCETIMECOURSEtimePlasmaConcentrationsENDOTOXININJECTIONProandantiinflammatoryresponseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHFmayreducethepeakconcentrationsofPRO-and

ANTI-

inflammatorymediatorsExcess

inplasmaMEDIATORAPPEARANCETIMECOURS治療方案康復：功能位和功能鍛煉針灸、耳針呼吸功能高壓氧艙神經功能恢復時間治療方案康復：常見臨床相關疾病相關性腦病肝性肺性尿毒癥性代謝性抗生素相關性腦病支原體相關性腦損傷膿毒癥腦病/膿毒癥相關性腦病急性壞死性腦病/急性流感相關性腦病腸道病毒相關性腦病出血性休克和腦病綜合征瑞氏綜合征瘧疾、鉤體常見臨床相關疾病相關性腦病膿毒癥腦病/膿毒癥相關性腦病膿毒性腦?。⊿AE）Bright于1827年首次提出膿毒癥引起的彌漫性腦功能障礙，9-71%病死率約增加20%，以及遠期認知障礙膿毒癥相關性腦?。⊿AE）既往：中毒性腦病（菌?。﹉angLN，WangXT，AiYH，etal．Epidemiologicalfeaturesandriskfactorsofsepsis-associatedencephalopathyinintensivecareunitpatients：2008—2011[J]．ChinMedJ(En91)，2012，125(5)：828—831．膿毒性腦?。⊿AE）Bright于1827年首次提出h可能的發(fā)病機制可能的發(fā)病機制臨床特征皮層損傷為主中樞：精神神經癥狀，譫妄最常見！注意力下降，定向力障礙，睡眠周期異常，易激惹，嚴重患者會出現(xiàn)昏睡，昏迷周圍神經系統(tǒng)及肌肉并發(fā)癥，注意繼發(fā)：CINMAS（炎癥、激素、高糖、肌松劑）EEG呈現(xiàn)抑制性，少數(shù)驚厥性臨床特征皮層損傷為主預后預后感染相關性腦病課件_002急性壞死性腦?。ˋcutenecrotizingencephalopathyANE)1979年“丘腦對稱性病變”；1995年Mizuguchi首次報道地理：亞洲尤其東亞以及東南亞；國內報道逐漸增多病死率：日本死亡率高達15％～30％，約半數(shù)生存者遺留神經系統(tǒng)后遺癥疫苗：可降低發(fā)生，減輕重癥化急性壞死性腦?。ˋcutenecrotizingence病原微生物關系確切病因仍不清楚目前主要與病毒（A型流感病毒最常見）、支原體感染有關，絕大部分病例均有前驅的呼吸道或者消化道感染病史報道A型流感24%發(fā)生ANE可能與病毒、支原體感染觸發(fā)了自身免疫有關

病原微生物關系確切病因仍不清楚年齡特點流感病毒腦病發(fā)病以1歲為高峰，幾乎全部集中于幼兒期(1～6歲)腦病發(fā)病時抗體陰性或效價較低認為是腦病發(fā)病的原因年齡特點流感病毒腦病發(fā)病以1歲為高峰，幾乎全部集中于幼臨床分期前驅感染期急性腦病期發(fā)熱，驚厥最常見（42％），意識障礙（28％，嗜睡、譫妄)，頻繁嘔吐（20％）早期去大腦強直體位或去皮層體位恢復期：后遺癥明顯臨床分期前驅感染期CT影像表現(xiàn)特異性標志：丘腦損害雙側丘腦、腦干、小腦的對稱性損害，低密度、腫脹深部腦白質多灶性、對稱性低密度改變大腦皮層正常CT影像表現(xiàn)特異性標志：丘腦損害CT/MRICT/MRI影像學改變Mizuguchi統(tǒng)計了60例患兒病灶分布:丘腦(100%)、腦白質(56%)、小腦髓質(46%)、上腦干的被蓋部(61%)主要分布在丘腦(100％)、上腦干被蓋(61％)、側腦室周圍白質(56％)和小腦髓質(51％)，而豆狀核前部、中腦導水管周圍灰質、視神經、黑質和下橄欖核不受累影像學改變Mizuguchi統(tǒng)計了60例患兒病灶分布:感染相關性腦病課件_002感染相關性腦病課件_002腦電圖彌散1～6Hz中高幅慢波(100％)，背景活動隨病人意識恢復慢慢恢復，此期陣發(fā)性活動罕見。但隨訪過程中陣發(fā)性活動常見驚厥持續(xù)狀態(tài)/腦電持續(xù)狀態(tài)CSE/NCSE波形腦電圖彌散1～6Hz中高幅慢波(100％)，背景臨床診斷-缺少標準急性起病，病變進展迅猛發(fā)熱抽搐、震顫0.5~3天昏迷，淺昏迷多見影像學有特征性的丘腦對稱性損害為主的多灶性病變臨床診斷-缺少標準急性起病，病變進展迅猛腸道感染相關性腦病或腦病綜合征臨床特點：腹瀉患兒，驟然高熱、驚厥或意識障礙，繼之肝酶顯著升高可能機制：全身炎癥反應引起中樞神經系統(tǒng)損害影像學：皮質、髓質和基底神經節(jié)等多部位水腫、缺血或出血性表現(xiàn)，廣泛性、多樣性和多變性動態(tài)變化無DIC、休克，預后良好；與HSES可能是同一疾病的不同發(fā)展階段腸道感染相關性腦病或腦病綜合征臨床特點：腹瀉患兒，驟然高熱、臨床特點驟然高熱40℃以上，多于24h內驟然降至38℃左右驚厥或意識障礙是最顯著的臨床特點，高熱同時或數(shù)小時后，可伴有意識障礙，多于24h內神志轉清。首發(fā)抽搐3d后，可再發(fā)驚厥，不伴有意識障礙患兒肝酶可顯著升高?？商ь^不穩(wěn)、肌張力低下驚厥24h內肝酶可正常或輕微升高，第3天達高峰，2一3周恢復正常。血膽紅素不升高，血氨正常臨床特點驟然高熱40℃以上，多于24h內驟然降至38出血性休克與腦病綜合征（HSES）1983年Levin首先命名，病原學主要為輪狀病毒，其次柯薩奇和?？刹《境Ｒ娪?～8個月的嬰兒突發(fā)抽搐和昏迷、休克、彌散性凝血功能障礙(DIC)、水樣腹瀉、代謝性酸中毒及肝腎功能障礙特點：神經系統(tǒng)功能損害的不可逆性和進行性加重;死亡率高,生存者易留有嚴重神經系統(tǒng)后遺癥。目前仍無確切的治療方案出血性休克與腦病綜合征（HSES）1983年Levin首診斷標準1989年,Levin提出出血性休克與腦病綜合征的診斷:必備條件:休克(液體擴容量≥10ml/kg),驚厥和腦病

可有條件:高熱（98%）、腹瀉,肝腫大,出血;必須具有:ALT、AST升高,血紅蛋白、血小板下降，如入院24h不符,診斷可排除;排除瑞氏綜合征及膿毒性休克等診斷標準1989年,Levin提出出血性休克與腦病綜合征感染相關性腦病課件_002Reye綜合征=腦病合并內臟脂肪變性線粒體功能障礙，多是變性，不是壞死易感因素：病毒（水痘、流感）+阿司匹林水楊酸非甾體類藥物：阿司匹林、美林丙戊酸鈉黃曲霉素、毒蘑菇、油漆等中毒新生兒遺傳代謝?。ň€粒體）可累及所有器官，肝腦腎常見Reye綜合征=腦病合并內臟脂肪變性線粒體功能障礙，多是變性Reye綜合征線粒體功能障礙：脂肪酸B氧化障礙（腦無）、長鏈脂肪酸進入腦、中鏈脂肪酸不能產能并抑制腦功能；線粒體滲透性增加；線粒體分子機制（干擾素調節(jié)因子）Reye綜合征相對特征性表現(xiàn):高氨血癥、低血糖、高乳酸血癥；ANEC少見

Reye綜合征影像學和神經病理：腦水腫而丘腦對稱性多灶性損害少Reye綜合征線粒體功能障礙：脂肪酸B氧化障礙（腦無）、長鏈流行病學特征阿司匹林停止后發(fā)生率明顯下降年齡在18歲（5-14歲）以下兒童，0.3-1/10萬2-3周內病毒感染：流感B、流感A、水痘/帶狀2-10天恢復，部分死亡病毒活疫苗接種后、代謝病流行病學特征阿司匹林停止后發(fā)生率明顯下降臨床特征持續(xù)惡心、嚴重嘔吐

發(fā)熱、腹瀉、呼吸增快快速進入中樞性呼衰意識下降：嗜睡、昏睡、昏迷、木僵、驚厥譫妄、不明原因的煩躁、定向力異常、好斗肝臟質地一般不會硬，少有高膽臨床特征持續(xù)惡心、嚴重嘔吐肝功能不全低血糖、酮尿血氨升高1.5倍（-1200mcg/dl）24-48小時肝酶升高（>3倍），嚴重（4-5期）肝酶回落少數(shù)膽紅素2-3mg/dl。如直膽>15%或>3mg/dL，應排除其他診斷凝血因子合成下降代酸肝功能不全低血糖、酮尿感染相關性腦病課件_002分期Stage0-Alert,abnormalhistoryandlaboratoryfindingsconversantwithReyesyndrome,noclinicalmanifestationsStage1-Vomiting,sleepiness,andlethargyStage2-Restlessness,irritability,combativeness,disorientation,delirium,tachycardia,hyperventilation,dilatedpupilswithsluggishresponse,hyperreflexia,positiveBabinskisign,andappropriateresponsetonoxiousstimuliStage3-Obtunded,comatose,decorticaterigidity,andinappropriateresponsetonoxiousstimuliStage4-Deepcoma,decerebraterigidity,fixedanddilatedpupils,lossofoculovestibularreflexes,anddysconjugategazewithcaloricstimulationStage5-Seizures,flaccidparalysis,absentdeeptendonreflexes(DTRs),nopupillaryresponse,andrespiratoryarrest分期Stage0-Alert,abnormalhi治療PALS補充糖、內環(huán)境穩(wěn)定降血氨：人工肝/CRRT止驚、脫水劑激素補充蛋白、凝血因子人工肝治療PALS支原體相關性神經損傷-非腦病局灶性或彌散性，范圍涉及全腦。腦血管、顱神經、周圍神經和肌MP腦炎、腦膜炎、ADEM、ATM、自免性腦血管炎MP腦梗死主要累及前循環(huán)血管,如大腦前動脈、大腦后動脈、分支動脈,臨床引起基底核、顳葉、丘腦處梗死嚴重病例：可出現(xiàn)白質腦炎、出血性白質性腦炎等免疫介導是主要機制支原體相關性神經損傷-非腦病局灶性或彌散性，范圍涉及全腦。腦預