有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離-課件

有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離

曾

2023/8/231有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離1目錄2023/8/232有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離一、撤機(jī)的概念二、面臨的問(wèn)題三、為撤機(jī)創(chuàng)造條件四、撤離機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)五、自主呼吸能力實(shí)驗(yàn)六、預(yù)測(cè)參考標(biāo)準(zhǔn)七、拔除氣管插管八、撤機(jī)和拔管失敗的常見(jiàn)原因目錄2023/8/12有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離一、撤機(jī)的概念2

上機(jī)是為了改善病情能更好的撤機(jī)機(jī)械通氣一旦開(kāi)始，就應(yīng)努力創(chuàng)造條件撤機(jī)2023/8/233有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離前言上機(jī)是為了改善病情能更好的撤機(jī)2023/8/13有創(chuàng)呼吸機(jī)3呼吸機(jī)撤離

機(jī)械通氣患者在原發(fā)病得到控制，通氣與換氣功能得到改善后，逐漸撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者完全自主呼吸的過(guò)程。

新的定義1、一旦確定患者有自主呼吸能力，因盡早、安全、迅速的撤離機(jī)械通氣。2、現(xiàn)將從降低呼吸機(jī)支持條件到完全脫機(jī)拔管的全過(guò)程理解為撤機(jī)。3、并提倡用客觀指標(biāo)指導(dǎo)撤機(jī)。4、無(wú)創(chuàng)序貫治療為縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)造條件。2023/8/234有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離撤機(jī)的概念呼吸機(jī)撤離2023/8/14有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離撤機(jī)的概念4

過(guò)早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞及再次呼衰，增加插管率與病死率。延遲脫機(jī)：可能導(dǎo)致呼吸肌依賴(lài)和產(chǎn)生多種并發(fā)癥，增加住院費(fèi)用等。及時(shí)脫機(jī)：一直是臨床醫(yī)生及呼吸治療師面臨的難題。2023/8/235有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離面臨的問(wèn)題過(guò)早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞及再次呼衰，增加5成功的撤機(jī)取決于什么?2023/8/236有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離面臨的問(wèn)題成功的撤機(jī)取決于什么?2023/8/16有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離面臨6為撤機(jī)創(chuàng)造條件

2023/8/23有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離7為撤機(jī)創(chuàng)造條件

2023/8/1有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離77

2023/8/238有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離為撤機(jī)創(chuàng)造條件2023/8/18有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離為撤機(jī)創(chuàng)造條件82023/8/239有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離為撤機(jī)創(chuàng)造條件三、糾正呼吸肌肌力下降及疲勞因素2023/8/19有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離為撤機(jī)創(chuàng)造條件三、糾正呼吸9四、減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗a、減小氣道助力：清除支氣管分泌物、解除支氣管痙攣b、減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：避免氣管導(dǎo)管太細(xì)、呼吸機(jī)管路過(guò)細(xì)、過(guò)長(zhǎng)增加氣流阻力，觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)增加呼吸功耗。c、減小內(nèi)源性PEEPid、改善肺和胸廓的順應(yīng)性:治療肺炎、肺水腫，引流胸水及氣胸2023/8/2310有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離為撤機(jī)創(chuàng)造條件四、減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗2023/8/110有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤10五、減少呼吸前負(fù)荷

a、發(fā)熱、感染中毒、代酸會(huì)明顯增加CO2產(chǎn)生b、熱量攝入過(guò)多使CO2產(chǎn)出增多六、幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備，取得患者配合

a、克服對(duì)呼吸機(jī)的心理依賴(lài)、恐懼、焦慮b、撤機(jī)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察。2023/8/2311有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離為撤機(jī)創(chuàng)造條件五、減少呼吸前負(fù)荷2023/8/111有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離為撤機(jī)11呼吸泵功能的判定：

（1）可基本滿足自主呼吸的需要(淺快呼吸指數(shù)f/VT<80易于撤機(jī)，80-105謹(jǐn)慎撤機(jī)，>105難易撤機(jī)）

（2）呼吸頻率及呼吸形式在可耐受范圍，若呼吸頻率過(guò)快、矛盾呼吸不能撤機(jī)。氣體的交換能力撤機(jī)前血?dú)夥治鯬aO2>=60mmHg，氧合指數(shù)>200,PaCO230-50mmHg或患者達(dá)到緩解期水平，撤機(jī)后PaCO2

增高幅度<10mmHg2023/8/2312有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離撤離機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)呼吸泵功能的判定：2023/8/112有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離撤離機(jī)12撤機(jī)篩查（1）、導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除（2）、呼吸機(jī)支持力度低（PO2/FiO2>=150~300,PEEP5-8cmH2O,FiO2<=0.4pH>7.25)（3）、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)（4）、有自主呼吸的能力2023/8/2313有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離撤離機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)撤機(jī)篩查2023/8/113有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離撤離機(jī)械通氣的時(shí)131、T管試驗(yàn)：A/C通氣與帶T管自主呼吸交替進(jìn)行，逐漸延長(zhǎng)帶T管自主呼吸的時(shí)間，直到病人完全脫離呼吸機(jī)。2、SIMV：可通過(guò)逐漸減少指令通氣頻率，減少呼吸機(jī)做功，同時(shí)使病人做功逐步增加，直到病人能完全脫機(jī)。目前在使用SIMV脫機(jī)時(shí)，多同時(shí)加用PSV，以減少病人額外做功。3、PSV：逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH2O），逐步減少呼吸機(jī)做功，病人做功逐步增加，當(dāng)PSV水平降低到僅用來(lái)克服呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力時(shí)（5-6cmH2O），可脫機(jī)。4、CPAP：可改善氧合，吸氣相正壓可減少病人呼吸功，但呼氣相正壓一定程度增加病人呼氣阻力。5、有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣：未達(dá)到通氣標(biāo)準(zhǔn)，繼而無(wú)創(chuàng)通氣，減少有創(chuàng)并發(fā)癥，緩解呼吸疲勞。2023/8/2314有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離自主呼吸能力實(shí)驗(yàn)1、T管試驗(yàn)：A/C通氣與帶T管自主呼吸交替進(jìn)行，逐漸延長(zhǎng)帶142023/8/2315有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離自主呼吸能力實(shí)驗(yàn)2023/8/115有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離自主呼吸能力實(shí)驗(yàn)15預(yù)測(cè)方法：3minSBT,通過(guò)3min自主呼吸后可繼續(xù)觀察30~120min，如果能耐受可預(yù)測(cè)撤機(jī)成功。SBT成功的客觀指標(biāo)：FiO2<40%,PO2>=50-60mmHg，pH>=7.32PaCO2增加<10mmHg，心率、血壓變異<20%,呼吸頻率變異<50%。

SBT一天一次，若失敗無(wú)需重復(fù)2023/8/2316有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離預(yù)測(cè)參考標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)方法：2023/8/116有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離預(yù)測(cè)參考標(biāo)準(zhǔn)16拔管條件：1.意識(shí)清楚，有自主呼吸，反應(yīng)良好；2.有張口、咳嗽、吞咽等反射3.無(wú)舌后墜、喉頭水腫。氣道通暢度的評(píng)估：氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)氣管保護(hù)能力評(píng)估：有較好咳嗽咳痰能力，痰量較少，可拔管。

注意：拔管后可能出現(xiàn)喉痙攣、喉水腫、聲帶麻痹、聲帶潰瘍等而致呼吸困難，有再次插管及行氣管切開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。2023/8/2317有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離拔除氣管插管拔管條件：2023/8/117有創(chuàng)呼吸機(jī)的撤離拔除氣管插管171、神經(jīng)系統(tǒng)因素：腦干受損、外周神經(jīng)功能異常2、呼吸系統(tǒng)因素：呼吸機(jī)萎縮、肺水腫、肺纖維化、炎癥加重、氣道狹窄、上氣道阻塞等3、代謝性因素：營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、激素水平異常4、心血管因素：心肌缺血、急性心衰等5、心理因素：呼吸機(jī)依