延髓梗死課件

延髓梗死

Medullaryinfarction1a延髓梗死

MedullaryinfarctioCase1M，45Y主因頭暈、構(gòu)音不清、走路不穩(wěn)就診于我院急診?；颊?天前做飯時(shí)出現(xiàn)頭暈，構(gòu)音不清，聲音嘶啞，進(jìn)食緩慢、嗆咳。走路不穩(wěn)，向左側(cè)傾斜，左手持物不穩(wěn)。惡心、嘔吐數(shù)次，無嘔血。查體：BP181/91mmHg,神清構(gòu)音不清，聲音略嘶啞，左側(cè)眼裂小，瞳孔左：右=3:3.5mm,

雙眼球各方向活動(dòng)到位，無眼震，懸雍垂右偏，軟腭上抬無力，咽反射消失，四肢肌力V級，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠準(zhǔn)確。雙側(cè)痛覺對稱，雙側(cè)巴氏征陰性。頭顱CT：未見異常。2aCase1M，45Y2a解剖模式圖&影像學(xué)3a解剖模式圖&影像學(xué)3a4a4a5a5a6a6a7a7a8a8a9a9a延髓梗死常見綜合征10a延髓梗死常見綜合征10a構(gòu)音不清，聲音嘶啞，懸雍垂右偏，軟腭上抬無力，咽反射消失左側(cè)眼裂小，瞳孔左：右=3:3.5mm頭暈、左側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)左側(cè)疑核、舌咽和迷走神經(jīng)左側(cè)交感神經(jīng)纖維左側(cè)前庭小腦及其聯(lián)系纖維綜合定位于延髓背外側(cè)可能CASE1延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg’ssyndrome）？發(fā)病三天后出現(xiàn)交叉性感覺障礙，左側(cè)面部溫度覺減退，定位于左側(cè)三叉神經(jīng)脊束核，右側(cè)肢體溫度覺減退，定位于左側(cè)脊髓丘腦束。11a構(gòu)音不清，聲音嘶啞，懸雍垂右偏，軟腭上抬無力，咽反射消失左側(cè)延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg’ssyndrome）延髓背外側(cè)綜合征的常見原因?yàn)樾∧X后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血栓形成。對于表現(xiàn)典型的患者容易定位，但在臨床中有好多患者由于病變累及范圍不同，會出現(xiàn)不典型表現(xiàn)，只表現(xiàn)為幾組癥狀的組合，給定位帶來一定困難。交叉性感覺障礙也只出現(xiàn)在1/4的患者中（偏側(cè)感覺障礙、或者雙側(cè)面部感覺障礙、或?qū)?cè)面部感覺障礙、或雙側(cè)面部+對側(cè)肢體感覺障礙等），這是因?yàn)檠铀璞惩鈧?cè)存在對側(cè)交叉過來的脊髓丘腦束、三叉丘系以及同側(cè)的三叉神經(jīng)脊束核，所以受累范圍不同，會出現(xiàn)不同組合的感覺障礙。還有的患者會出現(xiàn)頑固性呃逆。延髓孤束核、疑核、迷走神經(jīng)背核以及位于低位腦干和上頸髓的延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損傷后，可導(dǎo)致患者對低氧及二氧化碳潴留的興奮性降低，出現(xiàn)突發(fā)自主呼吸停止，也可表現(xiàn)為在睡眠中或安靜狀態(tài)下反復(fù)的呼吸困難、CO2潴留、低氧血癥及呼吸暫停，伴或不伴有意識障礙，給予機(jī)械通氣后上述癥狀迅速改善。所以對于延髓病變的患者要格外警惕呼吸中樞受累，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)予氣管插管，保證通氣。12a延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg’ssyndrome小結(jié)腦干定位——上中下、前中后根據(jù)定位診斷，結(jié)合患者的病史和輔助檢查結(jié)果，考慮患者的定性診斷若考慮為腦血管病，進(jìn)一步分析責(zé)任血管、病因分型、針對不同的病因制定不同的治療方案、以及對于疾病轉(zhuǎn)歸的一個(gè)預(yù)判13a小結(jié)腦干定位——上中下、前中后13a延髓內(nèi)側(cè)梗死及其綜合征延髓內(nèi)側(cè)梗死（MMI）最先由

Spiller

于

1908

年報(bào)道的，

臨床表現(xiàn)分為

4

型：（1）經(jīng)典

Dejerine

綜合征：病灶同側(cè)舌肌癱瘓（舌下神經(jīng)受損），病灶對側(cè)肢體中樞性癱瘓（錐體束受損），對側(cè)肢體深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系受損），即三聯(lián)征。（2）單純輕偏癱；（3）感覺運(yùn)動(dòng)性卒中：對側(cè)偏癱、對側(cè)深感覺障礙，無舌癱；（4）？14a延髓內(nèi)側(cè)梗死及其綜合征延髓內(nèi)側(cè)梗死（MMI）最先由

SpilCase2患者李某，男性，50歲，主因發(fā)現(xiàn)頭暈、言語不利、走路不穩(wěn)4.5小時(shí)入院?；颊呷朐呵?小時(shí)尚未入睡，入院前4.5小時(shí)睡眠醒后發(fā)現(xiàn)頭暈，視物不清，時(shí)有復(fù)視。言語不利，吐字不清，理解及表達(dá)能力正常。雙側(cè)面部、雙側(cè)上肢麻木，右側(cè)肢體活動(dòng)笨拙，能抬舉，不能站立，行走。癥狀持續(xù)，無飲水嗆咳及吞咽困難。查體：BP205/125mmHg,意識清，言語不利，雙側(cè)瞳孔3mm,對光反射靈敏，雙眼球內(nèi)收外展均受限，雙眼左右視均見方向可變眼震，右側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)肢體肌力V-級，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)確，雙側(cè)肢體痛覺對稱，右側(cè)巴氏征陽性。既往高血壓、糖尿病史，腦梗死病史，無后遺癥。頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)、頂葉腦梗死及腦軟化灶。15aCase215a急診給予靜脈溶栓治療后，癥狀改善不明顯考慮后循環(huán)梗死，擬橋接動(dòng)脈取栓，行頭頸CTA檢查：左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段末端閉塞，基底動(dòng)脈未見確切異常于夜間右側(cè)肢體活動(dòng)障礙逐漸加重，病情仍持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，構(gòu)音不清，進(jìn)食困難。查體：嗜睡狀態(tài)，雙眼球向右側(cè)凝視麻痹，咽反射消失，伸舌不能，左上肢肌力IV級，左下肢肌力II級，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)巴氏征未引出，左側(cè)巴氏陰性?；颊卟∏橹饾u進(jìn)展，呼吸費(fèi)力，予氣管插管后通氣改善。急診行腦血管造影檢查，未見基底動(dòng)脈病變，無急診介入取栓指征。16a急診給予靜脈溶栓治療后，癥狀改善不明顯16aQ1.一定是CI嗎？此患者表現(xiàn)為頭暈、言語不利、走路不穩(wěn)，癥狀迅速加重，雖經(jīng)積極溶栓、抗栓治療，病清仍持續(xù)加重。并且是四肢活動(dòng)障礙，有眼動(dòng)障礙、構(gòu)音不能等顱神經(jīng)麻痹，呼吸受累，后病理征不肯定。

需考慮格林巴利綜合征或高頸段脊髓病變的問題。Q2.如果是CI，定位考慮？

患者早期頭暈，后期進(jìn)展構(gòu)音不清、意識障礙、四肢癱瘓、雙眼眼球活動(dòng)受限伴眼震、伸舌不能。

考慮累及雙側(cè)錐體束、雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束、雙側(cè)舌下神經(jīng)?；颊卟∏榧又睾箅p眼凝視癱瘓肢體側(cè)，推測病變可能波及腦干的側(cè)視中樞。此患者有一側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段遠(yuǎn)端閉塞，推測患者脊髓前動(dòng)脈發(fā)自單側(cè)椎動(dòng)脈可能，側(cè)枝循環(huán)差，導(dǎo)致病變發(fā)生17aQ1.一定是CI嗎？此患者有一側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段遠(yuǎn)端閉塞，推測患18a18aCase3本次病例19aCase3本次病例19aQ1.癱瘓側(cè)和Horner側(cè)為同側(cè)？不全的延髓背外側(cè)綜合征的基礎(chǔ)上，同時(shí)累及交叉后的錐體束Opalski綜合征：臨床罕見的伴同側(cè)肢體無力的延髓背外側(cè)梗死。累及中下段延髓背外側(cè)所致，該綜合征的病因多為椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，常為動(dòng)脈粥樣硬化，少見椎動(dòng)脈夾層。20aQ1.癱瘓側(cè)和Horner側(cè)為同側(cè)？不全的延髓背外側(cè)綜合征的Q2.2型呼衰的原因？延髓孤束核、疑核、迷走神經(jīng)背核以及位于低位腦干和上頸髓的延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損傷后，可導(dǎo)致患者對低氧及二氧化碳潴留的興奮性降低，出現(xiàn)突發(fā)自主呼吸停止，也可表現(xiàn)為在睡眠中或安靜狀態(tài)下反復(fù)的呼吸困難、CO2潴留、低氧血癥及呼吸暫停，伴或不伴有意識障礙頭暈、嘔吐——肺CT和氣管鏡均證實(shí)有誤吸混合因素加強(qiáng)護(hù)理，注意生命體征的變化21aQ2.2型呼衰的原因？延髓孤束核、疑核、迷走神經(jīng)背核以及位于Q3.溶栓后癥狀有所緩解再次加重？早期神經(jīng)功能惡化（earlyneurologicaldeterioration，END）。關(guān)于END的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前大部分研究傾向于使用靜脈溶栓后24h內(nèi)NIHSS評分較入院時(shí)增加≥4分或死亡作為溶栓后END的定義。END的出現(xiàn)受多種因素影響，如治療時(shí)間窗的長短、出血并發(fā)癥、個(gè)體的差異，溶栓前患者的血糖、血壓水平、年齡、房顫、卒中史等。其他機(jī)制包括水腫、低氧、低血壓、癲癇發(fā)作或者新梗死。掌握靜脈溶栓后癥狀加重的病因及處理，對預(yù)防END發(fā)生發(fā)展及有效治療均具有重要意義。22aQ3.溶栓后癥狀有所緩解再次加重？早期神經(jīng)功能惡化（earlEND常見原因顱內(nèi)出血血管內(nèi)再閉塞過度灌注腦水腫：血管再通后過度灌注導(dǎo)致的血管源性腦水腫，可出現(xiàn)相應(yīng)的顱內(nèi)壓增高癥狀和癲癇。栓子崩解大血管病變再栓塞早期癲癇發(fā)作側(cè)支循環(huán)差低灌注，栓子清除能力下降梗死部位原發(fā)卒中進(jìn)展23aEND常見原因顱內(nèi)出血23aQ4.推測病因和責(zé)任血管若考慮為左側(cè)延髓病灶，左椎遠(yuǎn)端閉塞主動(dòng)脈弓的穿通潰瘍？動(dòng)脈血栓？低灌注，血壓波動(dòng)，敏感？24aQ4.推測病因和責(zé)任血管若考慮為左側(cè)延髓病灶，左椎遠(yuǎn)端閉塞225a25a延髓梗死特點(diǎn)發(fā)病率偏低、但發(fā)病急、進(jìn)展快，病情重、呼吸易受累發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，頭CT干擾大，1/3的患者DWI未顯影，容易漏診延髓背外側(cè)發(fā)病率較其它位置高，后循環(huán)血管病變