呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病考綱1.嬰幼兒鼻腔比成人短小，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富——易于感染。2.鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù)，鼻竇口相對(duì)較大——急性鼻炎時(shí)易累及鼻竇。3.咽鼓管較寬、直、短，呈水平位——故鼻咽炎時(shí)易致中耳炎。4.易并發(fā)急性喉炎——導(dǎo)致急性窒息咽扁桃體（腺樣體）肥大小兒縱隔相對(duì)較大——易致縱隔移位。二、生理特點(diǎn)（一）呼吸頻率與節(jié)律呼吸急促標(biāo)準(zhǔn)新生兒4～7歲正常呼吸頻率40～44次8～14◆嬰兒由于呼吸中樞發(fā)育尚未完全成熟——易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、間歇、暫停等現(xiàn)象。尤以早產(chǎn)兒、隨年齡增長(zhǎng)逐漸轉(zhuǎn)為——胸腹式呼吸。（三）呼吸功能的特點(diǎn)1.肺活量——嬰幼兒呼吸儲(chǔ)備量及潛在代償力較年長(zhǎng)兒為差。2.潮氣量——年齡越小，潮氣量越小。3.每分鐘通氣量——正常嬰幼兒與成人相近似。4.氣體彌散量——小于成人。5.氣道阻力——大于成人。新生兒和嬰兒的肺功能不易檢查，但可做血?dú)夥治鲆粤私庋獨(dú)饨粨Q水平和血液酸堿平衡狀態(tài)，為診斷治療提供客觀依據(jù)。（五）小兒呼吸道免疫特點(diǎn)小兒下呼吸道的解剖特點(diǎn)是A.氣管腔較寬B.黏膜血管少，血運(yùn)不豐富C.纖毛運(yùn)動(dòng)好D.左側(cè)支氣管較直E.肺彈力纖維發(fā)育差一、急性上呼吸道感染簡(jiǎn)稱“上感”或“感冒”，是小兒最常見的疾?。桓鶕?jù)感染部位不同，常診斷為：“急性鼻炎”“急性咽炎”“急性扁桃體炎”“急性喉炎”等?！饕斜遣《尽⒑习《?、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等?！虿《靖腥竞螅嗫衫^發(fā)細(xì)菌感染——最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。二、臨床表現(xiàn)輕重不一一般年長(zhǎng)兒癥狀較輕，嬰幼兒則較重。與年齡、病原體、機(jī)體抵抗力及病變部位不同有關(guān)。（一）一般類型“上感”（二）兩種特殊類型上感（一）一般類型“上感”1）局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等。部分患兒——發(fā)病早期出現(xiàn)臍周陣痛，與發(fā)熱所致反射性腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)?！梢姡貉什砍溲?，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。→腸道病毒感染者，常伴不同形態(tài)的皮疹?！珞w溫持續(xù)不退或病情加重，應(yīng)考慮炎癥波及其他部位或發(fā)生繼發(fā)感染。（二）兩種特殊類型上感1.皰疹性咽峽炎→急起高熱，咽痛，流涎，嘔吐等，病程1周左右。2.咽結(jié)合膜熱→是一種以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征的急性傳染病，可在集體兒童機(jī)構(gòu)中流行?！i部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時(shí)有胃腸道癥狀。三、診斷及鑒別診斷臨床診斷不難，但需與以下疾病鑒別。2.急性傳染病早期3.急性闌尾炎4.過敏性鼻炎5.手足口病6.川崎病1.可繼發(fā)——中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎等，以嬰幼兒多見。2.可并發(fā)——急性病毒性心肌炎，可致心力衰竭、心律失常，甚至猝死。五、治療2.病因治療---抗病毒、抗感染。3.對(duì)癥治療---解熱鎮(zhèn)痛抗炎。4.中醫(yī)中藥---板藍(lán)根…等?！⒁庑菹ⅰ⒍囡嬎?、補(bǔ)充多種維生素；——進(jìn)行呼吸道隔離，防止交叉感染；2.病原治療（1）抗病毒藥：要么不用，要么早期應(yīng)用。常用抗病毒藥物：如利巴韋林（病毒唑）若為流感病毒感染：可口服奧司他韋（達(dá)菲、可威）病毒性結(jié)合膜炎：可用0.1%阿昔洛韋滴眼液滴眼（2）抗生素：細(xì)菌感染或繼發(fā)細(xì)菌感染可選用抗生素。3.對(duì)癥治療如發(fā)生高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理。（2）咽痛：可含服咽喉片，鹽水漱口等。若影響呼吸或哺乳困難時(shí)，可用0.5%麻黃素滴鼻；2歲小兒，夏季，突起高熱達(dá)39.2℃,流涎，起病以來精神差，厭食，口腔中可見數(shù)十幾個(gè)大小灰白1.最可能的病原體是A.柯薩奇A組B.支原體C.鏈球菌D.副流感病毒E.呼吸合胞病毒2.關(guān)于預(yù)后的治療不正確的是A.病毒性上呼吸道感染者可以自愈B.治療的目的是防止交叉感染及并發(fā)癥C.注意休息，保持良好的周圍環(huán)境E.若證實(shí)為鏈球菌感染，一般是大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療二、支氣管哮喘一、概述是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病。哮喘發(fā)病具有家族聚集現(xiàn)象，親緣關(guān)系越近，患病率越高。（1）過敏原性因素（2）非過敏原性因素大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)等。---哮喘的病理生理---

氣道慢性炎癥

氣道高反應(yīng)性

可逆性氣流受限二、臨床表現(xiàn)↓臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘息、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期（一）兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（不分年齡）√與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性的、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。（3）擴(kuò)管——有效！經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：吸入試劑和操作方法①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)③抗哮喘治療有效1④PEF每日變異率沙丁胺醇沙丁胺醇+糖皮質(zhì)激素檢測(cè)氣道反應(yīng)性診斷不典型哮喘可逆性氣道受限1FEV1較用藥前增加≥12%FEV下降≥20%FEV第一秒末用力呼氣量又稱：時(shí)間肺活量（二）咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本條件（1）咳嗽——持續(xù)＞4周（2）抗生素——治療無效（3）抗哮喘治療——有效（4）排除——其他補(bǔ)充條件（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（6）個(gè)人或一級(jí)、二級(jí)親屬有特應(yīng)性病史（四）哮喘持續(xù)狀態(tài)（哮喘危重狀態(tài)）——指哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者。貫、嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全的征象。1.哮喘急性發(fā)作期治療2.哮喘慢性持續(xù)期治療3.哮喘危重狀態(tài)的處理---抗哮喘藥分類---抗炎的——“白糖”都是哮喘治療藥，選對(duì)藥物是關(guān)鍵！---抗哮喘藥物治療---糖皮質(zhì)激素（ICS）抗膽堿類（M-阻）首選——短效β受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）首選——短效β受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）2急性發(fā)作期+/－抗膽堿藥——異丙托溴銨+/－茶堿類——口服、靜脈給藥首選——吸入糖皮質(zhì)激素（倍氯米松、布地奈德、氟替卡松）合用——長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑（福莫特羅、沙美特羅）2+/－白三烯受體阻斷劑——孟魯司特、扎魯司特+/－抗膽堿藥——噻托溴銨+/－茶堿類——口服（緩、控釋制劑）、吸入慢性持續(xù)期※哮喘危重狀態(tài)的處理（1）吸氧：使PaO保持在70～90mmHg（9.3～2（2）補(bǔ)液及糾正酸中毒：防止痰液過黏，阻塞氣道。（3）糖皮質(zhì)激素：早期、靜脈、大劑量。（5）鎮(zhèn)靜劑：可用水合氯醛灌腸，慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑。（7）機(jī)械通氣、輔助呼吸①嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難。②呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失。③呼吸肌過度疲勞而使胸廓活動(dòng)受限。④意識(shí)障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷。⑤吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進(jìn)行性加重。 【治療目標(biāo)】③盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ?；④防止發(fā)生不可逆的氣流受限；⑥避免藥物不良反應(yīng)；⑦防止因哮喘而死亡。五、預(yù)防（一）免疫療法1.特異性免疫療法（脫敏療法）●根據(jù)皮膚試驗(yàn)結(jié)果，將引起陽(yáng)性反應(yīng)的過敏原浸液做皮內(nèi)注射。2.免疫調(diào)節(jié)治療（二）色甘酸鈉/酮替芬○抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，降低氣道高反應(yīng)性。（三）糖皮質(zhì)激素類氣霧劑吸入○病情緩解后，繼續(xù)吸入維持量糖皮質(zhì)激素，至少6個(gè)月～2年或更長(zhǎng)時(shí)間。（四）哮喘的教育與管理目前對(duì)兒童支氣管哮喘性持續(xù)期，首選的藥物治療是A.靜脈應(yīng)用氨茶堿2C.糖皮質(zhì)激素口服D.M受體拮抗劑吸入E.糖皮質(zhì)激素吸入『答案解析』持續(xù)期的治療主要是預(yù)防發(fā)作，首選的是糖皮質(zhì)激素，吸入性糖皮質(zhì)激素可減少全身副（－），A.過敏性鼻炎B.咳嗽變異性哮喘C.支氣管炎D.支氣管肺炎E.原發(fā)性肺結(jié)核『答案解析』支氣管哮喘臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘息、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇?；純耗赣H有過敏史，此患兒最有可能的診斷為咳嗽變異性哮喘。選擇B。三、小兒肺炎肺炎是指各種病原體和其他因素導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)和/或肺間質(zhì)的炎性病變?！拘悍窝滋攸c(diǎn)】●發(fā)病率高、重癥率高、并發(fā)癥高、死亡率高；●重癥肺炎的表現(xiàn)？如何診斷和治療？●并發(fā)癥有哪些？如何診斷和治療？一、肺炎分類□臨床表現(xiàn)典型與否分類□發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類△按病理分類按病因分類△按病程分類□急性肺炎-----1個(gè)月以內(nèi)□遷延性肺炎---1～3個(gè)月□慢性肺炎-----3個(gè)月以上△按臨床表現(xiàn)典型與否分類□典型性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌/肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌□非典型性肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎等；新型冠狀病毒引起的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）——以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，傳染性?qiáng)，病死率較高?！靼窗l(fā)生肺炎的地區(qū)分類□社區(qū)獲得性肺炎（CAP）---指原本健康的兒童在院外獲得的感染性肺炎?！踉簝?nèi)獲得性肺炎（HAP）>>另外---新生兒期患肺炎則稱之為新生兒肺炎?！靼床∏榉诸悺踺p癥肺炎呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。□重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外+其他系統(tǒng)受累+全身中毒癥狀二、支氣管肺炎病原微生物：細(xì)菌感染——仍以肺炎鏈球菌多見；【肺炎診斷】（一）臨床表現(xiàn)主要癥狀新生兒可不發(fā)熱，甚至低溫有痰，新生兒表現(xiàn)口吐泡沫重者呈點(diǎn)頭式呼吸2.重癥肺炎臨床表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭

循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎，心力衰竭

消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹，消化道出血

神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病

感染中毒性休克與DIC呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變 循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎，心力衰竭①安靜狀態(tài)下呼吸突然加快＞60次/分。②安靜狀態(tài)下心率突然＞180次/分。體征⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎，心力衰竭②心動(dòng)過速、心律不齊、心音低鈍；神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病③昏睡、昏迷、驚厥；⑤呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸）⑥有腦膜刺激征消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹、消化道出血③嘔吐咖啡樣物；④大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便?？估蚣に禺惓７置诰C合征（SIADH）①血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg；②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；④臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常；感染中毒性休克與DIC①血壓下降；②四肢涼，脈速而弱；③皮膚、黏膜及胃腸道出血。（二）診斷與鑒別診斷支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核（三）并發(fā)癥2.膿氣胸3.肺大泡4.肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。肺膿腫示意圖肺大皰示意圖膿胸示意圖若積液較多，縱隔向?qū)?cè)移位。膿氣胸示意圖病情突然加重，突然呼吸困難加??；劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺。在積液上方呈鼓音，下方呈濁音；聽診呼吸音減低或消失。若形成張力性氣胸，可危及生命。2.控制感染3.對(duì)癥治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.并發(fā)癥的治療2.控制感染在使用抗菌藥物前應(yīng)采集合適的呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物。②選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度。③輕癥患者口服抗生素；重癥或口服困難的患兒，宜靜脈、聯(lián)合用藥。④早期用藥，適宜劑量，合適療程?！窝祖溓蚓呵嗝顾孛舾姓呤走x青霉素或阿莫西林?！瘘S色葡萄球菌：首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平?！鞲惺妊獥U菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）。→大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟。（3）用藥時(shí)間：→一般持續(xù)至體溫正常后5～7天，癥狀、體征消失后3天停藥?！гw肺炎至少使用抗菌藥物2～3周?！咸亚蚓窝滓子趶?fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，在體溫正常后（4）抗病毒治療①病毒唑②α-干擾素：對(duì)病毒性肺炎有效，霧化吸入比肌注療效好?！蚰X性低鈉血癥（抗利尿激素異常分泌綜合征）的治療：▼當(dāng)血鈉為120～130mmol/L，無明顯癥狀時(shí)——主要措施是限制水的攝入量，以緩釋低滲狀態(tài)。▼當(dāng)血鈉＜120mmol/L，有明顯低鈉血癥癥狀時(shí)——補(bǔ)充高滲氯化鈉溶液：按3%氯化鈉10ml/kg，約可提高血鈉10mmol/L?；撔阅X膜炎引起的腦性低鈉血癥——治療方法相同。重癥肺炎患兒發(fā)生腹脹主要是由A.低鉀血癥B.中毒性腸麻痹C.胃腸道毛細(xì)血管通透性增加D.低鈉血癥E.代謝性酸中毒『答案解析』重癥肺炎患兒發(fā)生腹脹主要是因?yàn)橹卸拘阅c麻痹。5個(gè)月患兒，男，因咳喘3天，體溫持續(xù)39～40℃,診斷為支氣管肺炎，近2小時(shí)來兩眼上翻，驚厥多次，意識(shí)半昏迷，前囟門緊張。此時(shí)可能的診斷是A.癲癇B.低血糖C.高熱驚厥D.嬰兒手足搐搦癥E.中毒性腦病『答案解析』患兒有抽搐、驚厥、昏迷的情況，考慮腦病可能性大，最可能的診斷為中毒性腦病。三、幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)【總結(jié)：不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)】掌握關(guān)鍵字■腺病毒肺炎→急，熱，毒，癥狀重體征晚，X線：大病灶■流感嗜血桿菌肺炎→亞急性起病，多呈大葉分布■肺炎支原體肺炎→刺激性咳嗽，體征不明顯，X線：云霧狀大片影■衣原體肺炎→沙眼衣原體是引起1～3個(gè)月嬰兒肺炎的重要病原（一）病毒性肺炎1.呼吸道合胞病毒肺炎——是最常見的病毒性肺炎?！嘤械汀卸劝l(fā)熱→以呼吸困難、喘憋、發(fā)紺、鼻扇、三凹征為主要表現(xiàn)；→肺部聽診聞及中、細(xì)濕啰音，亦可聞及哮鳴音；→喘憋嚴(yán)重時(shí)合并心力衰竭、呼吸衰竭。③胸片特征：兩肺見小點(diǎn)、片、斑片狀陰影；可有不同程度的肺氣腫。2.腺病毒肺炎——多為腺病毒3、7兩型所致。①多見6～24個(gè)月小兒；②起病急驟，高熱可持續(xù)2～3周，中毒癥狀重，萎靡嗜睡，蒼白，可出現(xiàn)陣發(fā)性喘憋、呼吸困難、發(fā)現(xiàn)最晚④易合并心肌炎、心力衰竭和多器官功能衰竭；⑤X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個(gè)大葉，肺氣腫多見。1.金黃色葡萄球菌肺炎①多見于新生兒及嬰幼兒；⑤易合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙，皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹；⑥胸部X線多變、易變是金葡菌肺炎的X線征象之一，故短期內(nèi)應(yīng)重復(fù)攝片。常見肺浸潤(rùn)、多發(fā)性肺金葡菌肺炎示意圖金葡菌肺炎X線2.流感嗜血桿菌肺炎②病情較重，全身中毒癥狀重，有發(fā)熱、痙攣性咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、鼻扇和三凹征等；③肺部有濕啰音或?qū)嵶凅w征，病變可多呈大葉分布；④易并發(fā)：膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、中耳炎等；⑤胸部X線：可呈支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實(shí)變等多樣化改變。（三）其他微生物所致肺炎1.肺炎支原體肺炎2.衣原體肺炎（1）沙眼衣原體肺炎（2）肺炎衣原體肺炎1.肺炎支原體肺炎①多見年長(zhǎng)兒，近年來嬰幼兒感染率增高；③刺激性咳嗽