診斷學(xué)體格檢查-課件

體格檢查體格檢查12一般檢查2一般檢查23全身狀態(tài)檢查（一）性別（sexual)（二）年齡(age)（三)生命征(vitalsign)1.體溫①三種體溫測量方法及正常值②誤差原因：水銀未甩到36℃以下；未夾緊；附近有熱源；測前熱水漱口。

3全身狀態(tài)檢查34三種體溫測量方法及正常值正常值36.3-37.2℃36.5-37.7℃36-37℃優(yōu)缺點可靠，小兒及安全可靠，可用門診病人使昏迷病人不能用于小兒及昏迷病用方便，不易人發(fā)生交叉感染

方法舌下含5’涂潤滑劑，插入腋下10’

肛內(nèi)1/2表長,5’

口測法肛測法腋測法4三種體溫測量方法及正常值正常值36.3-37.2℃45全身狀態(tài)檢查（四）發(fā)育與體型1.判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)胸圍＝1/2身高；兩手距＝身高；坐高＝下肢長度2.體型：無力型(瘦長型);超力型(矮胖型);正力型(均稱型）3.發(fā)育異常：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂?。ㄎ澹I養(yǎng)1.營養(yǎng)狀態(tài)分三個等級：良好、中等、不良2.異常：營養(yǎng)不良；肥胖5全身狀態(tài)檢查56全身狀態(tài)檢查（六)意識狀態(tài)1.正常：清楚2.意識障礙程度分為：①嗜睡－持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡②意識模糊－定向障礙（時間、顛倒、人物）③昏睡－熟睡狀態(tài),不易喚醒,醒時答話含糊或答非所問

6全身狀態(tài)檢查67全身狀態(tài)檢查④昏迷(1)輕度昏迷:無自主運動，對疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等存在。(2)中度昏迷：對各種刺激均無反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，強(qiáng)烈刺激可能出現(xiàn)防御反射。(3)深昏迷：全身肌肉松弛，各種刺激全無反射譫妄－意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺,錯覺)躁動不安，言語雜亂7全身狀態(tài)檢查④昏迷78

全身狀態(tài)檢查（七）語調(diào)與語態(tài)（八）面容與表情1.急性病容:潮紅.不安.呼吸急促2.慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡3.貧血病容:蒼白.無力4.二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺5.甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光閃閃有神.不安煩躁易怒6.粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬，目光呆滯,反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏889

全身狀態(tài)檢查7.滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和8.肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長頜大，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

（九）體位－指患者在臥位時所處的狀態(tài)1.自主體位：身體活動自如，不受限制2.被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫仰臥位等。9全身狀態(tài)檢查910皮膚粘膜檢查（一）顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃疸、色素沉著(二）彈性:正常:食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，松手后皮膚能很快平展、減弱，松手后皮膚不能很快平展，見于嚴(yán)重脫水、長期消耗性疾病、老年人。（三）皮疹1.斑診:不隆起皮面，只有顏色的改變2.丘診:隆起皮面，且有顏色改變3.斑丘診：丘診周圍皮膚發(fā)紅10皮膚粘膜檢查1011皮膚粘膜檢查（四）出血點與紫癜－皮膚粘膜下出血出血點(瘀點）:直徑<2mm，壓之退色紫癜:直徑3-5mm瘀斑：直徑>5mm血腫：高出皮膚，大片出血（五）蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛。1.檢查方法及分布2.原因：雌激素↑11皮膚粘膜檢查1112皮膚粘膜檢查（六）水腫

輕度水腫:見于疏松組織如眼瞼、脛前、踝部，指壓后輕度凹陷中度水腫:全身水腫，指壓下陷較深，平復(fù)較慢重度水腫:全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體滲出或體腔積液12皮膚粘膜檢查1213淺表淋巴結(jié)檢查

（一）正常：很小，不易觸及，直徑0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無粘連，無壓痛（二）淺表淋巴結(jié)分組及引流范圍（三）檢查順序:耳前→耳后乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→

頦下→頸后三角→頸前三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車→腹股溝→腘窩（四）檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）及方法

(1)部位(2)大小(3)數(shù)目(4)硬度(5)壓痛(6)活動度(7)紅腫(8)瘺管(9)疤痕13淺表淋巴結(jié)檢查1314

耳后、乳突區(qū)頭皮胸鎖乳突肌上部（頸后）鼻咽部胸鎖乳突肌上部（頸前）咽喉、氣管、甲狀腺左左鎖骨上窩食管、胃右鎖骨上窩氣管、胸膜、肺頜下口底、頰膜炎、牙齦頦下頦下三角區(qū)、唇、舌部腋窩軀干上部。乳腺、胸壁腹股溝下肢、會陰

分組引流（收集）范圍14耳后、乳突區(qū)頭皮1415淺表淋巴結(jié)檢查(五）淋巴結(jié)腫大的意義:1.局部腫大①非特異性淋巴結(jié)炎②淋巴結(jié)結(jié)核③惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2.全身淋巴結(jié)腫大：①急、慢性淋巴結(jié)炎②傳染性單核細(xì)胞增多癥③淋巴瘤④各種白血病

15淺表淋巴結(jié)檢查1516淋巴結(jié)檢查方法耳前頜下耳后鎖骨上16淋巴結(jié)檢查方法耳前頜下耳后鎖骨上1617淋巴結(jié)檢查方法腹股溝頸前頦下滑車上17淋巴結(jié)檢查方法腹股溝頸前頦下滑車上1718淋巴結(jié)檢查方法腋窩腋窩枕骨下回上頁18淋巴結(jié)檢查方法腋窩腋窩枕骨下回上頁1819頭部檢查

（HeadExamination)19頭部檢查

（HeadExamination)1920頭顱

1.大小：正常:新生兒頭圍34cm,18歲達(dá)53cm異常:小顱，巨顱2.形態(tài)：方顱，尖顱3.運動：正常：運動自如異常：見于頸椎病、震顫麻痹、Musset征20頭顱2021頭部器官（一）眼:1.眉毛:①稀疏脫落②外1/3稀疏或脫落2.眼瞼:①水腫②上眼瞼下垂③眼裂增寬3.結(jié)合膜:充血水腫；顆粒與濾泡；出血點4.鞏膜:黃疸5.角膜:正常:透明.異常:角膜云翳，白斑，潰瘍6.眼球：（1）突出：單側(cè)－局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變雙側(cè)－甲亢21頭部器官2122頭部器官

（2）眼球運動（3）眼球震顫：雙側(cè)眼球發(fā)生有規(guī)律、快速來回運動7.瞳孔：（1）正常:①直徑3-4mm,圓形，兩側(cè)對稱，等大②對光反射：直間接對光反射存在③調(diào)節(jié)反射、輻輳反射正常（2）異常:①縮?、跀U(kuò)大③雙側(cè)大小不等22頭部器官2223頭部器官（二）耳：1.外耳:耳廓，外耳道2.乳突3.聽力（三）鼻:1.外形：蛙鼻，鼻翼扇動2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、腫脹、萎縮，分泌物3.鼻竇壓痛：上頜竇：左右顴部額竇：眼眶上緣內(nèi)側(cè)篩竇：鼻根部與眼內(nèi)眥之間23頭部器官2324頭部器官（四）口腔：1.口唇：顏色，口角潰瘍、皰診2.口腔粘膜:正常異常:出血,潰瘍,色素沉著,麻診粘膜斑,鵝口瘡3.牙齒：齲齒、缺牙、義牙4.牙齦:正常異常：出血，牙槽溢膿（慢性牙周炎、牙齦瘺管）、鉛線5.舌：正常；偏斜；異常：震顫、腫大等24頭部器官2425頭部器官6.咽及扁桃體①檢查方法②咽部：粘膜充血、腫脹，淋巴濾泡增生③扁桃體腫大I度：舌腭弓與咽腭弓之間II度：超出咽腭弓III度：達(dá)咽后壁中線（五）腮腺位置:位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)腮腺腫大見于：1.急性腮腺炎2.急性化膿性腮腺炎3.腮腺腫瘤

25頭部器官2526頸部檢查

（NeckExamination)26頸部檢查

（NeckExamination)2627頸部血管檢查（一）頸靜脈1.正常：立位或坐位頸靜脈不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)2.頸靜脈充盈：30-45°的半臥時靜脈充盈度超過正常水平，見于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎，上腔靜脈阻塞綜合征3.頸靜脈搏動：見于三尖瓣關(guān)閉不全27頸部血管檢查2728頸部血管檢查（二）頸動脈搏動：1.正常：正常安靜時不明顯2.搏動增強(qiáng)：主動脈關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，嚴(yán)重貧血282829甲狀腺（一）正常甲狀腺（二）檢查內(nèi)容1.視診2.觸診：大小，質(zhì)地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫腫大程度:I度：能觸不能見II度：能觸又能見，在胸鎖乳突肌以內(nèi)III度：超過胸鎖乳突肌外緣

3.聽診：血管雜音，見于甲亢29甲狀腺（一）正常甲狀腺2930甲狀腺（三）甲狀腺腫大的意義：1.甲亢2.單純性甲狀腺腫3.甲狀腺癌4.慢性淋巴性甲狀腺炎5.甲狀旁腺腺癌303031氣管1.正常：居中2.檢查方法：3.氣管移位：偏向健側(cè):見于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤，單側(cè)甲狀腺腫大偏向患側(cè)：見于肺不張、肺硬化、胸膜粘連31氣管1.正常：居中3132胸部檢查32胸部檢查3233肺部視診一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對稱。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/22.桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形。3.佝僂病胸（1）

雞胸：前后徑〉橫徑（2）

佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；33肺部視診3334肺部視診(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝；(4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。4.側(cè)或局限性胸廓變形(1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿：見于一側(cè)胸腔積液.氣胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起B(yǎng).胸壁腫瘤C.肋軟（3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見于肺不張.肺纖維化.胸膜粘連。5．胸廓畸形

34肺部視診3435肺部視診三.呼吸運動（一）正常呼吸運動（二）異常呼吸1.呼吸類型的改變（1）胸式呼吸↓一見與肺.膜炎.胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤.2.呼吸困難（1）吸氣困難（2）呼氣性呼吸困難(3)混合性呼吸困難

35肺部視診3536肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限：見于：A.呼吸肌麻痹B．腹部病變一如腹水C．肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】D．肥胖（3）呼吸淺.慢：見與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量.顱內(nèi)高壓等（4）呼吸深長（Kussmaulbreathing）:見于酸中毒（5）呼吸深快（過度換氣）：見于癮病.神經(jīng)緊張。36肺部視診3637肺部視診4．節(jié)律改變（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’srespiration）特點：呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停，周而復(fù)始（2）間停呼吸（Biot’srespiration）特點：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個短時間又開始機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低所致臨床意義：A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾病：如腦炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。預(yù)后差(3)嘆氣呼吸37肺部視診3738肺部觸診

一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力）

(一)檢查方法：(二)臨床意義：1.一側(cè)活動度減弱：見與胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等2.雙側(cè)減弱：見與肺氣腫.支氣管炎等二.

觸覺語顫（語顫）(一)原理：被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣管.肺泡→傳到胸壁.用手觸及的振動感。(二)檢查方法：38肺部觸診3839肺部觸診(三)影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語顫↓2.

發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語顫有關(guān):音強(qiáng).調(diào)低.語顫↓3.

支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語顫愈強(qiáng)4.

臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液.積氣.語顫↓5.

胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(qiáng)(四)正常語顫強(qiáng)弱分布及個體差異1.男>女成人>兒童2.瘦>胖3.不同部位的異常:前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、前部下比上強(qiáng)39肺部觸診3940肺部觸診(五)語顫的病理變化

1.

語顫減弱及消失(1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫B.支氣管阻塞如阻塞性肺不張(2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連(3)胸壁病變:水腫.皮下腫2.語顫增強(qiáng)(1)肺實變:如大葉性肺炎(2)肺空洞:如結(jié)核空洞(3)肺組織受壓:如胸腔積液上方40肺部觸診4041肺部觸診三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙(二)特點:(1)呼氣.吸氣均可觸到(2)腋下部最清楚(3)屏氣消失(三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等41肺部觸診4142肺部叩診一.叩診方法:間接叩診:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端(3)叩診時應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動為主(4)叩擊動作要靈活.下迅速.富有彈性(5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩診:二.叩診注意事項1.病人的體位:2.對醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序(3)對比檢查42肺部叩診4243肺部叩診三.正常叩診音(1)正常胸部有四種叩診音(2)正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音.上比下濁前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁背比前濁背部:背上部比背下部濁右腋下部較濁腋部:左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))43肺部叩診4344肺部叩診三.肺部定界叩診1.

肺上界一肺尖寬度(1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點,清音帶的長度為肺尖的寬度.(2)正常值:4~6cm(3)意義:縮小:見于肺結(jié)核增寬見于肺氣腫2.肺下界(1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時,于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點:分別為6.8肋間及第10肋骨.(2)意義:A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂44肺部叩診4445肺部叩診B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動一深幾吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍(1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點(2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點間距為6~8cm(3)意義:肺下界移動度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好肺下界移動減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連45肺部叩診4546肺部聽診一.概述：（一）聽診方法：體位：坐位或臥位順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對比聽診。（二）聽診內(nèi)容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音，聽覺語音，胸膜摩擦音。46肺部聽診4647二.正常呼吸音：（一）正常三種呼吸音：

胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平，肺尖前后部

較大的支氣管上覆蓋有肺組織

支氣管肺泡呼吸音

大部分肺野

吸氣時氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙诙鸱闻輳椥宰兓?/p>

肺泡呼吸音

喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎及第1、2胸椎吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音

支氣管呼吸音

正常分布產(chǎn)生機(jī)理特點聲音性質(zhì)47二.正常呼吸音：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、44748肺部聽診（二）影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素：1.呼吸的深淺：2.肺組織彈性：3.胸壁厚度：4.年齡：兒童＞老年人5.性別：男＞女，6.部位：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱。

48肺部聽診4849肺部聽診三.異常呼吸音：1.異常肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音減弱或消失：(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)：（3）呼氣音延長：（4）斷續(xù)性呼吸音：（5）粗糙性呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：（1）肺組織實（2）肺內(nèi)大空洞（3）壓迫性肺不張49肺部聽診4950肺部聽診3.異常支氣管肺泡呼吸音：四.啰音（rale）(一)濕啰音（moistrale）1.產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。2.特點：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失。3.分類：粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音；4.意義：見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。50肺部聽診5051肺部聽診(二)干啰音：（rhonchi）1.產(chǎn)生機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。2.特點：音調(diào)較高，持續(xù)時間長，于呼氣時明顯，部位不恒定，性質(zhì)易變。3.分類：高調(diào)干啰音(哨笛音)、低調(diào)干啰音（鼾音）；4.意義：雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤51肺部聽診5152肺部聽診五.聽覺語音（vocalresonance）：1.原理：同語顫2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。3.分類：支氣管語音，胸語音，羊鳴音，耳語音。4.意義：同語顫六.胸膜摩擦音：1.原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。2.檢查方法：深呼吸動作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽診。3.意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等

52肺部聽診5253肺與胸膜常見病變的體征表

病變視診觸診叩診聽診

胸廓形態(tài)呼吸運動氣管位置語顫音響呼吸音羅音語音共振肺實變對稱病側(cè)減弱正中病側(cè)減弱濁音管狀呼吸音濕羅音病側(cè)增強(qiáng)

肺氣腫桶狀減弱正中減弱過清音減弱多無減弱胸腔積液病側(cè)飽滿病側(cè)減弱推向健側(cè)病側(cè)減弱實音病側(cè)減弱無病側(cè)減弱氣胸病側(cè)飽滿病側(cè)減弱推向健側(cè)病側(cè)減弱鼓音病側(cè)減弱無病側(cè)減弱53肺與胸膜常見病變的體征表病變視診觸診叩診聽診

胸廓形態(tài)5354胸廓擴(kuò)張度返回54胸廓擴(kuò)張度返回5455觸覺語顫返回55觸覺語顫返回5556肺部叩診返回56肺部叩診返回5657肺部聽診返回57肺部聽診返回5758肺部檢查錄像肺部視觸叩聽錄像1肺部視觸叩聽錄像258肺部檢查錄像肺部視觸叩聽肺部視觸叩聽5859心臟檢查（一）59心臟檢查（一）5960心臟檢查視診、觸診、叩診、聽診心臟檢查的基礎(chǔ)訓(xùn)練60心臟檢查視診、6061注意事項1、一般采取仰臥位或坐位，檢查者站在病人右側(cè)，病人充分坦露胸部；2、環(huán)境要安靜，溫暖；3、手法要規(guī)范，認(rèn)真作好記錄；4、要關(guān)心、體貼病人。61注意事項1、一般采取仰臥6162一視診Inspection（一）、心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。異常情況：1、先心病或兒童時期風(fēng)心病，心臟擴(kuò)大時，左側(cè)前胸壁向外隆起；2、大量心包積液，心前區(qū)胸壁顯得飽滿；3、雞胸和漏斗胸。62一視診Inspection（一）、心前區(qū)隆起與凹陷6263心臟視診（二）心尖搏動（apicalimpulse）心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動。1、正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍直徑為2.0-2.5cm.一般可見，肥胖者或女性乳房垂懸時不易見到。2、心尖搏動的改變：（1）位置改變：63心臟視診（二）心尖搏動（apicalimpulse）6364心臟視診1）生理情況下，位置可因體位改變和體形不同有所變2）心臟疾?。鹤笫掖?-左下移位，右室大--左移，可稍向上，但不向下移位，左右室大--左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大，右位心--正常心尖搏動的鏡相位置；3）胸部疾?。嚎上蚪?cè)或患側(cè)移位；4）腹部疾病：可使膈肌位置升高，心尖搏動上移。64心臟視診1）生理情況下，位置可因體位改變和體形不同有所6465心臟視診（2）心尖搏動強(qiáng)度及范圍變化1）生理條件下可增強(qiáng)或減弱2）病理條件下變化：增強(qiáng)：左室肥大、發(fā)熱、貧血、甲亢，減弱：心肌病變、心包積液、肺氣腫，負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，見于粘連性心包炎、右室明顯肥大。65心臟視診（2）心尖搏動強(qiáng)度及范圍變化6566心臟視診（三）心前區(qū)異常搏動1、胸骨左緣第2肋間搏動：肺動脈高壓，也可見于正常青年人；2、胸骨左緣第3-4肋間：右室肥大；3、劍突下搏動：右室肥大，腹主動脈瘤；4、胸骨右緣第2肋間：升主動脈瘤或主動脈瘤。66心臟視診（三）心前區(qū)異常搏動6667二、觸診palpation檢查者用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動1、確定心尖搏動的位置，強(qiáng)弱和范圍；2、心尖搏動外向運動標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運動為舒張期；3、可確定心前區(qū)其他部位的搏動67二、觸診palpation檢查者用右手，以全手掌、手掌6768二、觸診palpation

抬舉性心尖搏動：當(dāng)左室肥大時，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運動，稱抬舉性心尖搏動。68二、觸診palpation抬舉性心尖搏動：6869二、觸診palpation（二）震顫（thrill）觸診時感覺到的一種細(xì)小振動，又稱“貓喘”。震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比；但過度狹窄則無震顫。

有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不一定能觸到震顫。如觸到震顫可肯定心臟有器質(zhì)性病變，常見于某些先心病及心臟瓣膜狹窄時；瓣膜關(guān)閉不全時，震顫較少見。69二、觸診palpation（二）震顫（thrill）觸診6970二、觸診palpation（三）心包摩擦感心前區(qū)摩擦振動感，胸壁觸診可感知，見于心包膜發(fā)生炎癥時。觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯；收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯；如心包滲液增多，摩擦感可消失。70二、觸診palpation（三）心包摩擦感7071三叩診（percussion）叩心界是指叩診心臟相對濁界心臟叩診要領(lǐng)：1、遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)；2、采取適當(dāng)手法：病人坐位時，檢查者左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時，左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）；3、叩診力度適中。71三叩診（percussion）叩心界是指7172三叩診（percussion）

心界叩診的具體方法：

心左界叩診：從心尖搏動最強(qiáng)點外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第二肋間；

心右界叩診：先叩出肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別作標(biāo)記。測量前正中線至各標(biāo)記點的垂直距離。72三叩診（percussion）心界叩診的具體方7273三叩診（percussion)（一）正常心相對濁音界（cm）右肋間左----------------------------------------------2-3二2-32-3三3.5-4.53-4四5-6五7-9-----------------------------------------------左鎖骨中線距前正中線8-10cm73三叩診（percussion)（一）正常心相對7374三叩診（percussion）（二）心濁音界的改變1、心臟本身因素：（1）左室大--心左界向左下擴(kuò)大，靴形心；（2）右室大--心界向左右擴(kuò)大，向左明顯；（3）雙室大--心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，普大心；（4）左房及肺動脈擴(kuò)大--梨形心；（5）心包積液--燒瓶心。74三叩診（percussion）（二）心濁音界的改變7475主動脈型心（靴形心）75主動脈型心（靴形心）7576二尖瓣型心（梨形心）76二尖瓣型心（梨形心）7677三叩診（percussion）2、心外因素（1）大量胸腔積液、積氣--健側(cè)心界向外移，患側(cè)叩不出；（2）肺實變、腫瘤--如與心界重疊，則心界叩不出；（3）肺氣腫--心濁音變小，甚至叩不出；（4）大量腹水或腹腔巨大腫瘤--膈肌升高，心臟橫位，叩診時心界擴(kuò)大。77三叩診（percussion）2、心外因素7778心臟檢查（聽診）78心臟檢查（聽診）7879心臟聽診注意事項1、聽診心臟時，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。2、病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。3、為了更好地聽清和辨別心音或雜音，有時需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運動(在病人情況允許時79心臟聽診注意事項7980心臟聽診一、心臟瓣膜聽診區(qū)1、二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋問鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2、肺動脈瓣區(qū)在胸骨左緣第2肋間。3、主動脈瓣區(qū)在胸骨右緣第2肋間。4、主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間主動脈辨關(guān)閉不全時舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清晰。5、三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。80心臟聽診一、心臟瓣膜聽診區(qū)8081心臟聽診二、聽診順序規(guī)范順序是按逆時鐘方向依次聽診，二尖瓣區(qū)(心尖部)開始肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。81心臟聽診二、聽診順序8182心臟聽診三、聽診內(nèi)容㈠、心率㈡、心律㈢、心音㈣、額外心音㈤、雜音㈥、心包摩擦音82心臟聽診三、聽診內(nèi)容8283心率每分鐘心跳的次數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min，3歲以下兒童多在100次／min以上。

心動過速：成人心率超過100次／min，嬰幼兒心率超過150次／min，

心動過緩：心率低于60次／min83心率每分鐘心跳的次數(shù)。8384心律

指心臟跳動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時心率增快．呼氣時心率減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常的是過早博動和心房顫動。

房顫聽診持點：①心律絕對不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等；②脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀細(xì)或短絀脈。84心律指心臟跳動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，青年和兒8485聽心音一、第一心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點3、臨床意義二、第二心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點3、臨床意義85聽心音一、第一心音8586心音三、第三心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點3、臨床意義四、第四心音1、產(chǎn)生機(jī)制2、聽診特點3、臨床意義86心音三、第三心音8687心音強(qiáng)度改變一、第一心音強(qiáng)度改變1、增強(qiáng)2、減弱二、第二心音強(qiáng)度改變1、主動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)2、肺動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)3、主動脈瓣區(qū)第二音減弱4、肺動脈瓣區(qū)第二音減弱87心音強(qiáng)度改變一、第一心音強(qiáng)度改變8788心音強(qiáng)度改變?nèi)?、第一、二心音同時改變1、S1、S2同時增強(qiáng)2、S1、S2同時減弱四、心音性質(zhì)改變胎心律五、心音分裂1、S1分裂2、S2分裂六、額外心音㈠、舒張期額外心音及臨床意義⒈奔馬律舒張早期奔馬律舒張晚期奔馬律重疊奔馬律88心音強(qiáng)度改變?nèi)?、第一、二心音同時改變8889心音強(qiáng)度改變⒉開瓣音⒊心包叩擊音⒋腫瘤撲落音㈡、收縮期額外心律⒈收縮早期噴射音⒉收縮中、晚期喀喇音㈢、醫(yī)源性額外心音89心音強(qiáng)度改變⒉開瓣音8990雜音一、產(chǎn)生機(jī)制1、雜音聽診要點部位時期性質(zhì)傳導(dǎo)強(qiáng)度體位、呼吸、運動對雜音的影響2、雜音的臨床意義90雜音一、產(chǎn)生機(jī)制9091雜音⑴、收縮期雜音二尖瓣區(qū)：功能性，相對性，器質(zhì)性。三尖瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性，相對性肺動脈瓣區(qū)其他部位:3,4肋間。⑵、舒張期雜音二尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)⑶、連續(xù)性雜音91雜音⑴、收縮期雜音9192心包摩擦音

1、產(chǎn)生機(jī)理2、聽診特點3、臨床意義92心包摩擦音

1、產(chǎn)生機(jī)理9293心臟視觸叩聽錄像93心臟視觸叩聽錄像9394血壓檢查94血壓檢查9495血壓檢查血壓動脈血壓簡稱血壓（BloodPressure,BP）95血壓檢查血壓9596血壓的測量方法直接測量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置于主動脈內(nèi)，通過換能器讀取數(shù)據(jù)間接測量法：即袖帶加壓法血壓計：成人標(biāo)準(zhǔn)氣袖寬約12-13cm，手臂過于粗大或測下肢血壓氣袖增寬至20cm，兒童氣袖寬7-8cm。96血壓的測量方法直接測量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置于主動脈內(nèi)9697間接測量方法及步驟1、病人仰臥位，右上肢裸露并伸直輕度外展，肘部與心臟同一水平。2、袖帶縛于上臂，袖帶下緣距肘彎橫紋上約2-3cm。3、聽診器胸件置于肘窩肱動脈上（不能壓在袖帶下面）。4、最高充氣壓的確定向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再將汞柱升高20-30mmHg。97間接測量方法及步驟1、病人仰臥位，右上肢裸露并伸直輕度外9798間接測量方法及步驟5、收縮壓的確定：緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，按Korotkoff分期法，聽到第一聲響的汞柱數(shù)值為收縮壓（第一期）。6、舒張壓的確定：最終聲響消失時的汞柱數(shù)值為舒張壓（第五期）。7、記錄：收縮壓/舒張壓mmHg如126/88mmHg。8、脈壓差：收縮壓-舒張壓9、平均動脈壓：舒張壓加1/3脈壓。98間接測量方法及步驟5、收縮壓的確定：緩慢放氣，兩眼平視汞9899血壓標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年10月中國高血壓聯(lián)盟參照了WHO/ISH指南（1999）公布的中國高血壓防治指南新標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定如下99血壓標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年10月中國高血壓聯(lián)盟參照了WHO/99100下肢血壓測量方法與上肢測量血壓方法基本相同不同點病人采取俯臥位選用較寬的袖帶袖帶縛于腘窩上3～4cm處聽診器胸件置于腘窩處腘動脈上。100下肢血壓測量方法與上肢測量血壓方法基本相同100101血壓測量方法101血壓測量方法101102血壓變動的臨床意義1、高血壓：至少3次非同日血壓值收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmHg為高血壓，如僅收縮壓增高為收縮期高血壓。主要見于高血壓病，占95%，其次見于繼發(fā)性高血壓如腎臟疾病，腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤，肢端肥大癥，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，顱內(nèi)壓增高等。2、低血壓：血壓低于90/60~50mmHg時稱為低血壓,常見于休克，急性心肌梗塞，心，心包填塞等。也可有體質(zhì)的原因。3、兩上肢血壓不對稱：相差>10mmhg. 見于多發(fā)性大動脈炎，先天性動脈畸形，血栓閉塞性脈管炎等。102血壓變動的臨床意義1、高血壓：至少3次非同日血壓值收縮102103血壓變動的臨床意義4、上下肢血壓差異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg。如下肢血壓等于或低于上肢血壓見于主動脈縮窄，胸腹主動脈型大動脈炎，閉塞性動脈硬化，髂動脈或股動脈栓塞等。5、脈壓改變：脈壓>40mmHg為脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲亢和嚴(yán)重貧血，老年主動脈硬化癥。若脈壓<30mmHg為脈壓減少，見于主動脈瓣狹窄，心衷，低血壓，心包積液，縮窄性心包炎等。103血壓變動的臨床意義4、上下肢血壓差異常：正常下肢血壓高103104動態(tài)血壓監(jiān)測兩種方法：袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法和振蕩法設(shè)定間期24小時記錄血壓，白天每（6am-10pm）每15分鐘測血壓一次，晚上（10pm-次晨6am）每30分鐘記錄一次。正常上限參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時平均血壓<130/80mmHg白晝平均<135/85mmHg夜間平均<125/75mmHg白晝血壓兩個高峰，上午8am-10am,下午4pm-6pm.夜間血壓較白晝下降>10%是杓型，為正常晝夜節(jié)律。104動態(tài)血壓監(jiān)測兩種方法：袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法和振蕩法104105血管雜音靜脈雜音臨床多見于：頸靜脈營營音：聽診在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下，特點為低調(diào)柔和的連續(xù)性雜音，坐位和立位明顯腹壁靜脈營營音：肝硬化時，由于門靜脈高壓，腹壁側(cè)枝循環(huán)靜脈曲張，血流增快所致腹部連續(xù)性雜音動脈雜音多見于周圍動脈甲狀腺功能亢進(jìn)：頸部血管雜音，為連續(xù)性。多發(fā)性大動脈炎：根據(jù)累及部位不同，雜音部位不同。腎動脈狹窄：上腹部和腰背部聽到收縮期雜音。周圍動靜脈瘺：病變相應(yīng)部位聽到連續(xù)性雜音肺內(nèi)動靜脈瘺：胸部相應(yīng)部位聽到連續(xù)性雜音105血管雜音靜脈雜音臨床多見于：105106周圍血管征定義：由于脈壓差增大所致，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等方法：（1）槍擊音（pistolshotsound)：，將聽診器胸件輕放于股動脈表面，聽到與心跳一致短促如同射槍的聲音（2）Duroziez雙重雜音：將聽診器胸件置于股動脈上，稍加壓力，可聽到收縮期和舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音。（3）毛細(xì)血管搏動（capillarypulsation)征：用手指輕壓病人的指甲末端或用玻片輕壓病人口唇粘膜，可看到局部紅白交替現(xiàn)象（4）水沖脈：106周圍血管征定義：由于脈壓差增大所致，主要見于主動脈瓣關(guān)106107脈搏檢查107脈搏檢查107108脈搏（1）檢測方法：觸診：主要方法脈搏計描記波形床邊監(jiān)護(hù)儀檢測血管：淺表的動脈橈動脈：常用其他：顳動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈108脈搏（1）檢測方法：觸診：主要方法108109脈搏（2）觸診方法：檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放于橈動脈近手腕處，仔細(xì)感覺脈搏搏動情況。注意：兩側(cè)對比、上肢與下肢對比109脈搏（2）觸診方法：檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)指109110脈率正常成人：60-100次/分，平均72次/分兒童較快，約90次/分，嬰幼兒達(dá)130次/分老年人較慢，50-60次/分影響因素：年齡、性別、體力活動、精神情緒等病理情況：

增快：發(fā)熱，貧血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎

減慢：顱高壓，阻塞性黃疸，傷寒，病竇，Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯，甲低，服某些藥物（地高辛、利血平，心得安等）注意：脈率與心率是否一致110脈率正常成人：60-100次/分，平均72次/分110111脈律是心搏節(jié)律的反應(yīng)正常人：規(guī)整或稍有不整（吸氣時增快，呼氣時減慢—竇律不齊）病理：心律失常，如房顫、早搏、II°AVB脈搏短絀：見于房顫、頻發(fā)早搏脫落脈：見于II°AVB111脈律是心搏節(jié)律的反應(yīng)111112緊張度與血壓高低（主要是收縮壓）有關(guān)檢查方法：

檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動脈上，以近端手指按壓橈動脈，此時所施的壓力及感知的血管壁彈性情況，即為脈搏的緊張度112緊張度與血壓高低（主要是收縮壓）有關(guān)112113動脈壁的狀態(tài)正常人光滑、柔軟，有一定彈性動脈硬化程度不同，動脈壁改變也不同早期硬化僅可能觸知動脈壁彈性消失，呈索條狀，嚴(yán)重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁硬、迂曲、呈結(jié)節(jié)狀113動脈壁的狀態(tài)正常人光滑、柔軟，有一定彈性113114強(qiáng)弱決定于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小洪脈或跳脈：見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈：見于心衰、主動脈瓣狹窄、休克114強(qiáng)弱決定于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小114115波形(1)正常脈搏：見圖a水沖脈：脈搏驟起驟落,有如潮水沖涌.（見圖b）檢查方法：握緊患者手腕掌面，將其前擘高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏。見于：主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血遲脈：見圖c。見于：主動脈瓣狹窄重搏脈：見圖d。見于：傷寒、長期發(fā)熱、115波形(1)正常脈搏：見圖a、115116波形(2)交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。（見圖e）意義：左室衰竭的重要體征。見于：高血壓心臟病、急性心肌梗塞、主動脈瓣關(guān)閉不全等奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象.（見圖f）見于：心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞脈搏消失：見于嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動脈炎116波形(2)交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。（見圖116117腹部檢查117腹部檢查117118腹部檢查

一、腹部分區(qū)及標(biāo)志二、視診三、觸診四：叩診五：聽診六：腹部常見病變的主要癥狀和體征118腹部檢查

一、腹部分區(qū)及標(biāo)志118119

㈠、體表標(biāo)志

119

119120㈡、體表分區(qū)：四分法、九分法120㈡、體表分區(qū)：四分法、九分法120121視診㈠、注意事項：1、室內(nèi)溫曖，光線宜充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹。3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。㈡、視診內(nèi)容1、腹部外形正常：對稱、平坦，可表現(xiàn)為低平、飽滿。異常：①全腹膨隆：可見于腹腔積液，胃腸積氣，腹腔內(nèi)巨大包塊，氣腹，妊娠，肥胖等。

121視診㈠、注意事項：121122蛙腹122蛙腹122123視診②局部膨?。嚎梢娕K器腫大，腹內(nèi)腫瘤，腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊，疝等。③全腹凹陷（舟狀腹）：見于顯著消瘦，嚴(yán)重脫水，惡病質(zhì)者。④局部凹陷：多見于手術(shù)后腹壁疤痕收縮。2、呼吸運動腹式呼吸減弱常因腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊辰。腹式呼吸消失常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增強(qiáng)常為癔或胸腔疾?。ǚe液等）。3、腹壁靜脈正常：一般不顯露。少數(shù)正常人可表現(xiàn)為靜脈顯露123視診②局部膨?。嚎梢娕K器腫大，腹內(nèi)腫瘤，腹內(nèi)炎性包123124視診異常：擴(kuò)張、曲張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻等。檢查靜脈血流方向方法。指壓法門靜脈阻塞時靜脈血流方向分布。下腔靜脈阻塞時靜脈血流方向分布。4、胃腸型及蠕動波：正常時看不出，胃腸梗阻時可見。5、腹壁其他情況：皮疹、色素腹紋斑痕、疝、臍部、腹部體毛，上腹部蠕動情況。

如下圖124視診124125血流方向的檢查125血流方向的檢查125126觸診㈠、觸診注意事項1、低枕，兩腿屈曲，張口作腹式呼吸。2、醫(yī)師立于患者右側(cè)，兩手溫曖，動作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深5、觸診可在聽診后進(jìn)行。

126觸診㈠、觸診注意事項126127觸診㈡觸診方法

1、淺部觸診法2、深部觸診法深部滑行觸診雙手觸診深壓觸診沖擊觸診127觸診㈡觸診方法127128觸診128觸診128129觸診㈢、觸診內(nèi)容1、緊張度正常時柔軟。增加：因腹膜受刺激而痙攣。板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。柔面感：腹壁柔軟而具抵抗力，不易壓陷，見于結(jié)核性腹膜炎，癌性腹膜炎。局部腹肌緊張：急性膽囊炎，急性闌尾炎。減低或消失：見于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌癱瘓等。129觸診㈢、觸診內(nèi)容129130觸診2、壓痛及反跳痛（腹部常見部位的壓痛點）。3、臟器觸診⑴：肝臟觸診方法：雙手觸診法正常時肋下〈1cm，劍突下〈5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛。注意：大小，質(zhì)地，表面狀態(tài)和邊緣，壓痛，博動等情況。130觸診2、壓痛及反跳痛（腹部常見部位的壓痛點）。130131腹部常見壓痛點131腹部常見壓痛點131132肝臟觸診132肝臟觸診132133觸診⑵：脾臟觸診

方法：雙手觸診法脾大者應(yīng)注意其形態(tài)，大小，質(zhì)地，表面情況，有無壓痛及摩擦感，切跡等。

脾臟大小測量：輕度腫大：肋下〈2cm，見于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等。中度：肋下>2cm，但在臍水平以上，見于肝硬化，虐疾后遺癥，慢性溶血性黃疸。高度：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化等。133觸診⑵：脾臟觸診133134脾臟觸診及大小測量134脾臟觸診及大小測量134135觸診⑶：膽囊觸診：方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法腫大時見于急性膽囊炎，壺腹周圍癌，膽囊結(jié)石，膽囊癌。

Murphy征檢查方法。⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法正常腎一般不能觸及，有時可觸及右腎下極，腎腫大見于腎積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎。（5）：輸尿管點壓痛135觸診⑶：膽囊觸診：135136Murphy征檢查136Murphy征檢查136137輸尿管壓痛點137輸尿管壓痛點137138觸診4、腹部包塊：注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，博動，移動度與鄰近的關(guān)系。正常腹部可觸及的包塊有：①：腹直肌肌腹和腱劃②：腰椎椎體和骶骨岬③：乙狀結(jié)腸糞塊④：橫結(jié)腸⑤：盲腸⑥：右腎下極⑦：腹主動脈138觸診4、腹部包塊：138139觸診5、液波震顫：沖擊觸診法

方法：常見于大量腹水者（3000-4000ml左右）6、振水音：：沖擊觸診法正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小時后仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。

139觸診5、液波震顫：沖擊觸診法139140液波震顫140液波震顫140141叩診㈠方法：常用間接叩診法㈡正常：鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝上界：右鎖骨中線第5肋間，矮胖者可高1肋間，瘦長型可低1肋間。肝下界：不易叩準(zhǔn)。多以觸診確定肝濁音界：擴(kuò)大—肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝?？s?。罕┌l(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝硬化，胃腸脹氣等。消失：急性胃腸穿孔。㈣：胃泡鼓音區(qū)141叩診㈠方法：常用間接叩診法141142叩診明顯擴(kuò)大見于胃擴(kuò)張及幽門梗阻。明顯縮小見于心包積液，左側(cè)胸腔積液。㈤：移動性濁音腹腔游離腹水>1000ml卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖㈥：肋脊角叩診1、方法：2、主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等。㈥：膀胱叩診：尿液充盈時，恥骨上方呈濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。142叩診明顯擴(kuò)大見于胃擴(kuò)張及幽門梗阻。142143移動性濁音檢查143移動性濁音檢查143144肋脊角叩診144肋脊角叩診144145卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖145卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖145146聽診1、腸鳴音正常：4-5次/分腸鳴音活躍：>10次/分，見于急性胃腸炎，胃腸道大出血。腸鳴音亢進(jìn)：次數(shù)多且響亮、高亢或金屬音，見于機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱：腸鳴音少于正?；驍?shù)分鐘才聽到一次，見于低鉀，老年性便秘等。腸音消失：3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻等146聽診1、腸鳴音146147聽診2、血管雜音主動脈雜音：腹主動脈瘤，腹主動脈狹窄，腎動脈狹窄等。靜脈雜音：見于肝癌，門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成時。3、摩擦音正常：無異常：脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深呼吸時在相應(yīng)部位吸到。4、搔彈音

147聽診2、血管雜音147148腹部檢查錄像148腹部檢查錄像148149肛門和直腸檢查149肛門和直腸檢查149150一、檢查體位根據(jù)檢查的目的不同及患者的病情，讓患者采取不同的體位，以便達(dá)到檢查目的.１.膝胸位適用于檢查直腸前部，精囊、前列腺。２.左側(cè)臥位適用于女性或衰弱患者。3.截石位(仰臥位)適用于重癥體弱患者和膀胱直腸窩的檢查，也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手食指在直腸內(nèi)，左手在下腹部雙手配合，檢查盆腔器官及病變。4.蹲位以觀察脫肛、內(nèi)痔及直腸息肉等。150一、檢查體位根據(jù)檢查的目的不同及患者的150151151151152視診、直腸指診發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時鐘定位法予以記錄。

152視診、直腸指診發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時152153二、肛門視診用手分開患者臀部，觀察肛門及其周圍皮膚顏色和皺折。正常肛門皮膚顏色較深，皺折呈放射狀，作排便動作時皺折變淺。檢查者首先應(yīng)查看肛門周圍有無血、膿、糞便、粘液、腫塊、息肉脫出，有否外痔、瘺管外口及濕疹等，以便判斷病變性質(zhì)。然后囑患者象解大便一樣下掙，用雙手的食、中指將肛門輕輕地自然向兩邊分開，使肛門外翻，觀察有無病變，如內(nèi)痔位、數(shù)目、大小、色澤，有無出血點，有無肛裂等情況。153二、肛門視診用手分開患者臀部，觀察肛門及其周圍皮膚顏153154三、直腸指診（一）直腸指診對肛門或直腸的觸診稱為直腸指診或肛診。

直腸指診注意事項：①食指應(yīng)全部插入，環(huán)形捫診，必要時作蹲位檢查；②對高位的腫塊可改用胸膝位或截石位作直腸指診，使腫瘤下移，可捫及較高部位的直腸癌腫塊；③注意指套上有無血漬及血漬的顏色性質(zhì)。

154三、直腸指診（一）直腸指診154155直腸指診155直腸指診155156直腸指診異常發(fā)現(xiàn)有：①有劇烈觸痛見于肛裂；②觸痛伴有波動感見于肛門、直腸周圍膿腫；③觸及堅硬、表凹凸不平的包塊，應(yīng)考慮直腸癌；④觸及表面光滑、柔軟有彈性的小腫物，多為直腸息肉；⑤指診后指套表面帶有粘液、膿液或血液，說明有炎癥或伴有組織破壞，必要時應(yīng)取其涂片作鏡檢或細(xì)菌學(xué)檢查。156直腸指診異常發(fā)現(xiàn)有：①有劇烈觸痛見于肛裂；②觸痛伴有156157（二）前列腺觸診及按摩前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛門4～５cm，恥骨聯(lián)合后約2cm處，尿道從前列腺中縱行穿過，前列腺排泄口開口于尿道前列腺部。檢查時應(yīng)注意前列腺的大小、形狀、硬度，有無結(jié)節(jié)、觸痛、波動感以及正中溝的情況等。若懷疑為慢性前列腺炎，則需進(jìn)行前列腺按摩以取得前列腺液作細(xì)菌培養(yǎng)和實驗室檢查。157（二）前列腺觸診及按摩前列腺位于膀胱下方，正常成年人前157158前列腺觸診及按摩

158前列腺觸診158159前列腺按摩注意事項：①前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩；②按摩時用力要均勻適當(dāng)，太輕時不能使前列腺液驅(qū)出，太重則會引起疼痛；③按摩時要按一定方向進(jìn)行，不應(yīng)往返按摩，不合理的手法往往會使檢查失敗；④一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔3～5天再重復(fù)進(jìn)行。159前列腺按摩注意事項：①前列腺按摩指征要明確，一般用于慢159160脊柱與四肢，神經(jīng)反射檢查160脊柱與四肢，神經(jīng)反射檢查160161要求1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義161要求1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義161162脊柱(Spine)

脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護(hù)脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應(yīng)注意其彎曲度及有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。162脊柱(Spine)脊柱是支持體重，162163脊柱彎曲度

(一)生理彎曲度立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“S”生理彎曲。背后觀察：有無側(cè)彎。方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎

163脊柱彎曲度(一)生理彎曲度163164脊柱彎曲度(二)病理性變形：1.脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。164脊柱彎曲度(二)病理性變形：164165脊柱彎曲度常見原因佝僂病：多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r期發(fā)病，病變常見部位為胸椎下段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)：多見于青壯年男性，高峰20～30歲，男：女5:1，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。165脊柱彎曲度常見原因165166脊柱彎曲度脊柱退行性變多見于老年人，與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。常累及頸推、腰推、胸椎。外傷致脊椎骨折椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸。

頸椎：X線骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn)腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。166脊柱彎曲度脊柱退行性變多見于老年人，與衰老、創(chuàng)傷、166167脊柱彎曲度2.脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位

167脊柱彎曲度2.脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為167168脊柱彎曲度3.脊柱側(cè)凸：(Scoliosis)脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸腰段側(cè)凸胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸：Posturescoliosis器質(zhì)性側(cè)凸：organicscdiosis168脊柱彎曲度3.脊柱側(cè)凸：(Scoliosis)脊柱168169脊柱彎曲度①姿勢性側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸的原因：A.兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正。B.—側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。C.椎間盤脫出癥。D.脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。②器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organicscoliosis)。特點：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。169脊柱彎曲度①姿勢性側(cè)凸：169170脊柱的活動度

(一)正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣?，但各部位的活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)

頸45°45°各45°60°腰椎45°35°各30°45°170脊柱的活動度(一)正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒?70171脊柱的活動度

檢查脊柱的活動度時應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作。以觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動，以免損傷脊髓。171脊柱的活動度檢查脊柱的活動度時應(yīng)讓病人做前屈、171172脊柱的活動度（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5腰椎間盤突出。172脊柱的活動度（二）活動受限172173脊柱壓痛與叩擊痛

（一）壓痛（tenderness）方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。脊柱壓痛(+):提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+):腰肌纖維炎、腰肌勞損。

173脊柱壓痛與叩擊痛（一）壓痛（tenderness）173174脊柱壓痛與叩擊痛二)叩擊痛：方法：1).直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)；2).間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，