糖尿病合并高血脂的管理-課件

糖尿病合并血脂異常的管理糖尿病合并血脂異常的管理1糖尿病患者血脂異常的管理

糖尿病血脂異常的特點(diǎn)與流行病學(xué)

糖尿病患者的血脂異常的不良結(jié)局123糖尿病患者血脂異常的管理糖尿病血脂2血脂的組成血脂是血漿中的膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和甘油三酯必須與特殊的蛋白質(zhì)(即載脂蛋白)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。血漿脂蛋白的特性及功能中國(guó)成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志,2007,35:390-419血脂的組成血脂是血漿中的膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和類3血脂異常通常指血漿中TC和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白(HDL-C)血癥在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異常的臨床分類中國(guó)成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志,2007,35:390-419血脂異常的定義血脂異常通常指血漿中TC和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際4升高的TG低水平的HDL-C小而密的LDL增多小而密的LDL甘油三酯TGHDL-CAmJCardiovascDrugs,2005,5:379-387.

致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂譜糖尿病患者常伴有典型的致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常以高TG、低HDL-C、小而密LDL增多為特征糖尿病患者脂代謝的特點(diǎn)升高的TG小而密的甘油三酯HDL-CAmJCardio5Framingham

研究P<0.05高TG發(fā)生率P<0.05高TG定義：TG≥2.65mmol/LP<0.05P<0.05低HDL-C發(fā)生率低HDL-C定義：TG≤0.8mmol/L高TG和低HDL-C是T2DM獨(dú)特的血脂異常模式Jaiswal,M.,etal.(2014).BestPractResClinEndocrinolMetab28(3):325-338.WilsonPW,KannelWB,AndersonKM.MonogrAtheroscler1985;13:1–11.Framingham研究P<0.05高TG發(fā)生率P<0.063B研究：對(duì)中國(guó)2型糖尿病患者（n=25817）心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，包括血糖、血壓、血脂，結(jié)果顯示：T2DM合并血脂異常42%T2DM合并高血壓30.10%單純T2DM27.90%T2DM+血脂異常高血壓70.9%中國(guó)糖尿病患者合并脂代謝異常的流行病學(xué)Ji,L.,etal.(2013).AmJMed126(10):925e911-922.3B研究：對(duì)中國(guó)2型糖尿病患者（n=25817）心血管風(fēng)險(xiǎn)的7糖尿病患者血脂異常的管理

糖尿病血脂異常的特點(diǎn)與流行病學(xué)

糖尿病患者的血脂異常的不良結(jié)局123糖尿病患者血脂異常的管理糖尿病血脂86年后糖尿病發(fā)病率一項(xiàng)6年前瞻性觀察，納入432例非糖尿病患者，根據(jù)基線TG水平分成3組，旨在觀察非糖尿病人群中分析空腹TG水平對(duì)糖尿病發(fā)病率的影響。相對(duì)危險(xiǎn)度P<0.05對(duì)血糖的影響——血脂異常是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中華內(nèi)科雜志,1995,4(9):583-6.6年后糖尿病發(fā)病率一項(xiàng)6年前瞻性觀察，納入432例非糖尿病患9穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR本研究共納入567例15-78歲的正常糖耐量患者，旨在觀察正常糖耐量人群TG水平與胰島素抵抗的相關(guān)性，根據(jù)TG水平將納入人群分為三組。結(jié)果顯示，高TG血癥與胰島素抵抗顯著相關(guān)，TG水平越高，胰島素抵抗越嚴(yán)重。P<0.00010.33-1.07mmol/L1.08-1.85mmol/L1.86-6.02mmol/L對(duì)血糖的影響——血脂異常加重胰島素抵抗Metabolism,2003,52(5):616-9.穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)本研究共納入567例15-78歲的正常糖耐10游離脂肪酸沉積通過氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)影響β細(xì)胞胰島素信號(hào)通路，導(dǎo)致β細(xì)胞功能障礙。游離脂肪酸氧化應(yīng)激/內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激PKC/神經(jīng)酰胺炎癥反應(yīng)(如IKKβ/JNK的激活）胰島素信號(hào)通路受損?Β細(xì)胞衰竭對(duì)血糖的影響——血脂異常引起β細(xì)胞功能障礙AmJPhysiolEndocrinolMetab,2011,300(2):E255-62.游離脂肪酸沉積通過氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)影響β細(xì)胞胰島素信號(hào)通路11一項(xiàng)在中國(guó)16個(gè)大城市醫(yī)院進(jìn)行的橫斷面、多中心觀察性研究，共納入455例2型糖尿病患者，旨在研究血糖控制不佳(HbA1c≥6.5%)的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，高TG是血糖控制不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血脂患者血糖控制不佳風(fēng)險(xiǎn)增加1.63倍對(duì)血糖的影響——血脂異常導(dǎo)致血糖控制不佳高血脂患者血糖控制不佳風(fēng)險(xiǎn)增加1.63倍ChinMedJ(Engl),2011,124(16):2461-8.一項(xiàng)在中國(guó)16個(gè)大城市醫(yī)院進(jìn)行的橫斷面、多中心觀察性研究，共12DM患者發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)為非DM患者的1.8倍DM合并血脂異常時(shí)發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)為較非DM患者4倍三個(gè)要素具備時(shí)，其CVD風(fēng)險(xiǎn)則是非DM患者的6.2倍對(duì)血管病變的影響Hypertension:PhysiopathologyandTreatment.Mcgraw-HillBookCompany;1977:888-910X3.5X2.8X4X6.2DM患者發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)為非DM患者的1.8倍對(duì)血管病變的影響13與高血糖關(guān)系密切與血脂異常關(guān)系密切大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥卒中冠心病糖尿病足糖尿病視網(wǎng)膜病變腎病周圍神經(jīng)病變外周血管病對(duì)血管病變的影響與高血糖關(guān)系密切與血脂異常關(guān)系密切大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥卒14+70%平均隨訪5年，主要心血管事件的發(fā)生率（%）05101520TG≥2.3mmol/L和HDL-C≤0.88mmol/L（n=456）所有其他患者（n=2,284）10.117.3*主要心血管事件定義為心血管疾病死亡，非致死性心肌梗塞及非致死性中風(fēng)(主要治療指標(biāo))ACCORD研究對(duì)血管病變的影響——血脂異常增加心血管事件發(fā)生率NEnglJMed,2010,362(17):1563-74.+70%平均隨訪5年，05101520TG≥2.3mmol/15一項(xiàng)在13個(gè)國(guó)家完成的病例、對(duì)照研究，納入2535例糖尿病患者，旨在觀察甘油三酯和高密度脂蛋白對(duì)患者腎臟微血管病變和視網(wǎng)膜的影響。結(jié)果顯示，甘油三酯水平升高增加2型糖尿病患者微血管病變風(fēng)險(xiǎn)。

TG每升高0.5mmol/L微血管病變風(fēng)險(xiǎn)16%對(duì)血管病變的影響——血脂異常增加微血管病變風(fēng)險(xiǎn)Circulation,2014,129:999-1008.一項(xiàng)在13個(gè)國(guó)家完成的病例、對(duì)照研究，納入2535例糖尿病患16糖尿病患者血脂異常的管理

糖尿病血脂異常的特點(diǎn)與流行病學(xué)

糖尿病患者的血脂異常的不良結(jié)局123糖尿病患者血脂異常的管理糖尿病血脂172013中國(guó)2型糖尿病防治指南指出：糖尿病患者血脂控制目標(biāo)中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2013中國(guó)2型糖尿病防治指南指出：糖尿病患者血脂控制目標(biāo)中18糖尿病合并血脂異常的綜合管理中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期《中國(guó)2型糖尿病防治指南》糖尿病合并血脂異常的綜合管理中華糖尿病雜志2014年7月第619注：*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入治療性生活方式的改變中國(guó)成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志,2007,35:390-419注：*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入治療性生活方20CDS指南明確指出：進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要的目標(biāo)糖尿病患者血脂異常的藥物治療中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期《中國(guó)2型糖尿病防治指南》CDS指南明確指出：糖尿病患者血脂異常的藥物治療中華糖尿病雜21IDLVLDL促動(dòng)脈粥樣硬化抗動(dòng)脈粥樣硬化LDLHDLCM他汀的靶目標(biāo)他汀類藥物的應(yīng)用IDLVLDL促動(dòng)脈粥樣硬化抗動(dòng)脈LDLHDLCM他汀的靶目2214項(xiàng)他汀隨機(jī)研究，18,686名糖尿病患者(2型糖尿病17,220名)LDL-C每降低1mmol/L，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降主要冠脈事件他汀類藥物顯著降低糖尿病患者多種大血管事件冠脈血運(yùn)重建卒中主要血管事件22%25%21%21%Lancet2008;371:117-12514項(xiàng)他汀隨機(jī)研究，18,686名糖尿病患者(2型糖尿病123他汀類藥物的應(yīng)用中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期《中國(guó)2型糖尿病防治指南》他汀類藥物的應(yīng)用中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期《中24如果最大耐受劑量的他汀類藥物未達(dá)到上述治療目標(biāo)或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀類藥物適應(yīng)證的患者，采用他汀類藥物將LDL-C從基線降低30%～40%也可帶來明顯的心血管保護(hù)作用。將LDL-C較基線下降30-40%所用的他汀類藥物劑量?：所有藥物最大劑量可達(dá)80mg，上述標(biāo)準(zhǔn)劑量每翻一倍，可使LDL-C下降6%；?：對(duì)于瑞舒伐他汀，最大劑量可達(dá)40mg他汀類藥物的應(yīng)用Circulation.2004Jul13;110(2):227-39.如果最大耐受劑量的他汀類藥物未達(dá)到上述治療目標(biāo)或LDL-C水25CDS指南明確指出：若三酰甘油超過11.0mmol/L，可先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低三酰甘油的藥物（貝特類、煙酸或魚油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者血脂異常的藥物治療中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期《中國(guó)2型糖尿病防治指南》CDS指南明確指出：若三酰甘油超過11.0mmol/L，可26平均基線水平：LDL-C=3.0mmol/LHDL-C=1.0mmol/LTG=2.8mmol/L20名2型糖尿病患者進(jìn)入8周治療，非諾貝特160mg每日一次***:p<0.05治療前后血脂改變（%）貝特類可以顯著地改善2型糖尿病患者的血脂譜貝特類藥物的應(yīng)用JClinLipidol,2013;7:446-453.平均基線水平：20名2型糖尿病患者進(jìn)入8周治療，非諾貝特1627相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少p=0.035p<0.05p<0.05p=0.005低HDL-C定義：男性<1.03mmol/L；女性<1.29mmol/L；

高TG定義：≥2.3mmol/L貝特類可以顯著減少2型糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于高TG伴低HDL-C的患者貝特類藥物的應(yīng)用KeechA,SimesRJ,BarterP,etal.Lancet,2005,366(9500):1849-61.相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少p=0.035p<0.05p<0.05p=0.028優(yōu)點(diǎn)：目前煙酸類藥物被認(rèn)為是升高HDL-C最有效的藥物，并且在非糖尿病人群中的研究指出其可降低CVD事件缺點(diǎn)：可升高血糖目前關(guān)于煙酸類藥物在糖尿病患者中是否能降低CVD事件的證據(jù)缺乏煙酸類藥物的應(yīng)用BestPractice&ResearchClinicalEndocrinology&Metabolism28(2014)325–338優(yōu)點(diǎn)：煙酸類藥物的應(yīng)用BestPractice&Res29貝特類與煙酸、標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀對(duì)TG與HDL-C的療效對(duì)比2011ESC/EAS指南：貝特類藥物是治療嚴(yán)重高TG的I類推薦藥物貝特類藥物的應(yīng)用中華心血管病雜志,2012,40(7):547-553.貝特類與煙酸、標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀對(duì)TG與HDL-C的療效對(duì)比20130CDS指南明確指出：對(duì)于無法達(dá)到降脂目標(biāo)，或?qū)λ☆惢蜇愄仡愃幬餆o法耐受時(shí)，可考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考等）糖尿病患者血脂異常的藥物治療中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期《中國(guó)2型糖尿病防治指南》CDS指南明確指出：對(duì)于無法達(dá)到降脂