三級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)價(jià)情況

三級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)價(jià)情況慨述原衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺(tái)了十類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《三級(jí)心血管醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《三級(jí)精神病院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012版)》新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)與思路—試圖探索新指標(biāo)新體系新方法新理念借鑒JCI、日本、臺(tái)灣地區(qū)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點(diǎn)各省、市衛(wèi)生廳(局)的評(píng)價(jià)實(shí)踐原衛(wèi)生部連續(xù)五年醫(yī)院管理年活動(dòng)國(guó)際患者安全目標(biāo)啟動(dòng)美國(guó)單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系探索更為科學(xué)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系改進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)的檢查與評(píng)價(jià)方法建立動(dòng)態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測(cè)持續(xù)改進(jìn)管理方法與理念新標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容與特點(diǎn)符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范有強(qiáng)大的國(guó)際安全質(zhì)量運(yùn)動(dòng)背景采用了國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以病人為中心以安全質(zhì)量為主線使老百姓得實(shí)惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞新標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路與方法新標(biāo)準(zhǔn)在設(shè)計(jì)思路上是按照基本標(biāo)準(zhǔn)、核心標(biāo)準(zhǔn)，與優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)呈螺旋式遞進(jìn)關(guān)系在使用標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法上，采用審核自查報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查、數(shù)據(jù)分析、社會(huì)評(píng)價(jià)與周期性評(píng)價(jià)及專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方法在管理的理念上采納PDCA循環(huán)率理論，堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)用PDCA的循環(huán)理論評(píng)價(jià)結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》適用范圍《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”,共48項(xiàng)第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)基本標(biāo)準(zhǔn):適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院核心條款:為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志可選項(xiàng)目:主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》項(xiàng)目分類表1：第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648

結(jié)果表達(dá),現(xiàn)場(chǎng)評(píng)判的要點(diǎn)與原則結(jié)果表達(dá)A--優(yōu)秀B--良好C--合格D--不合格E--不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目(精神病科)，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目表2：標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無表3：評(píng)審達(dá)標(biāo)結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本條款其中,48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)--質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效對(duì)結(jié)構(gòu)總體如藥事和藥物使用管理的評(píng)審，而非僅僅對(duì)藥學(xué)部門的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)多角度全方位印證突出技術(shù)性，重視醫(yī)療工作的內(nèi)涵對(duì)醫(yī)療全過程質(zhì)量與安全監(jiān)控管理規(guī)范，變?nèi)斯転橹贫裙芎臀幕墁F(xiàn)場(chǎng)評(píng)判的要點(diǎn)與原則現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審原則先全部符合C→再考慮B→全符合B→再考慮A→全符合A→最終結(jié)果為A(醫(yī)院自評(píng)為A)

現(xiàn)醫(yī)院自評(píng)A條款、核心條款、涉及重大安全的條款必查根據(jù)病案首頁(yè)報(bào)告，找出聚焦點(diǎn)，判斷是個(gè)案還是系統(tǒng)問題？如圍手術(shù)期死亡率、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當(dāng)天在入院等以案例或事件為線索的現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤全面關(guān)注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設(shè)施、環(huán)境注意收集典型案例定性定量相結(jié)合全面分析現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)價(jià)結(jié)果具體判定如無藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)(GCP)，結(jié)果判定為“D”如無制劑室，結(jié)果判定為“D”不要求建立靜脈用藥集中配制中心，但腸外營(yíng)養(yǎng)藥與細(xì)胞毒性藥物應(yīng)在超凈凈化臺(tái)或百級(jí)生物安全柜并符合條件的場(chǎng)所實(shí)行全院統(tǒng)一集中配制和發(fā)放，如未做到結(jié)果判定為“D”現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果判定為“C”(醫(yī)院自評(píng)為“C”):C每一條都符合(有一條不符合，則判定為“D”)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果判定為“B”(醫(yī)院自評(píng)為“B”)：符合“C”并達(dá)到“B”條款中的每一條(有一條不符合，則判定為“C”)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果判定為“A””(醫(yī)院自評(píng)為“A”)

持續(xù)改進(jìn)有成效【質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的科學(xué)性；質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過程的有效性；改進(jìn)效果的穩(wěn)定性(問題得到解決，且有確切數(shù)據(jù)和事實(shí)證明有效且持續(xù)6個(gè)月以上的穩(wěn)定效果--主要看第七章數(shù)據(jù));三個(gè)組評(píng)價(jià)，反饋無矛盾】，符合“B”并達(dá)到“A”條款中每一條(有一條不符合，則判定為“B”甚至為“C”或”D”)

如結(jié)果判定為“A”

,要有具體數(shù)據(jù)(評(píng)審之日前三年或季度),如醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)間是2020年3月，則數(shù)據(jù)收集如下(以標(biāo)準(zhǔn)“3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方--A款要求醫(yī)囑、處方合格率≥95%為例)按年度統(tǒng)計(jì)按季度度統(tǒng)計(jì)正確統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)時(shí)間醫(yī)囑、處方合格率(%)醫(yī)囑、處方合格率(%)2019.4～2020.396.5符合2018.4～2019.395.4符合2017.4～2018.394.2符合正確統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)時(shí)間醫(yī)囑、處方合格率(%)醫(yī)囑、處方合格率(%)2020.1～2020.397.1符合2019.10～2019.1297符合2019.7～2019.996.8符合2019.4～2019.695.1符合結(jié)果判定舉例【例1】否定“C2”,最終結(jié)論為“D”情況(醫(yī)院自評(píng)為“C”)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)3.4.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范3.2.1.1C.1有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢□□3.2.1.1C.2按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑■□激素類藥物及血液制劑未按規(guī)范和程序使用3.2.1.1B對(duì)激素類藥物、血液制劑使用處方（醫(yī)囑）實(shí)施權(quán)限管理□□3.2.1.1A藥學(xué)與臨床定期評(píng)價(jià)激素類藥物及血液制品使用適應(yīng)癥，有改進(jìn)措施□□【例2】否定“B3”，最終結(jié)論為“C”情況(醫(yī)院自評(píng)為“B”)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)3.27.1.1設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系，有藥事管理工作制度，配備相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3.27.1.1C.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)□□3.27.1.2C.2藥劑科負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)以及臨床藥學(xué)工作□□3.27.1.3C.3相關(guān)職能部門指定專人，負(fù)責(zé)與本院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作□□3.27.1.1B.1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)定，定期召開專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料，資料真實(shí)□□3.27.1.2B.2藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級(jí)以上技術(shù)職務(wù)任職資格□□評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)3.27.1.1設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系，有藥事管理工作制度，配備相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員3.27.1.3B.3醫(yī)務(wù)科與藥劑科職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制■□醫(yī)務(wù)部門與藥劑科職責(zé)不明確，無協(xié)調(diào)機(jī)制(未提供印證材料和事例）3.27.1.1A.1藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%□□3.27.1.2A.2落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員中具有副高以上藥學(xué)職稱的，應(yīng)當(dāng)不低于13%，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%□□3.27.1.3A.3有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，體現(xiàn)藥事管理持續(xù)改進(jìn)□□【例3】否定“A2”，最終結(jié)論為“B“情況(醫(yī)院自評(píng)為“A”)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)3.4.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物3.4.2.3C臨床使用抗菌藥物符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范，實(shí)行三級(jí)管理□□3.4.2.3B定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用□□3.4.2.3A.1抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定□□3.4.2.3A.2信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理■□未能實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物管理【例4】最終結(jié)論為“E”的情況--醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可中未顯示有此科室或項(xiàng)目(如精神病科)--(7位專家達(dá)成共識(shí))【例5】檢查的所有項(xiàng)目無否定條款，最終結(jié)論為“A“(醫(yī)院自評(píng)為:”A”)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)4.27.2.8對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。4.27.2.8C.1有專人負(fù)責(zé)管理存放于急診科、各病房(區(qū))的急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品有管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程□□4.27.2.8C.2由醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、藥學(xué)部門聯(lián)合確認(rèn)，各相關(guān)科室的急救備用藥品目錄及數(shù)量□□4.27.2.8B由醫(yī)務(wù)處(科)、護(hù)理部、藥學(xué)部門聯(lián)合，至少每季核查各診療單元的急救備用藥品，數(shù)量賬卡一致□□4.27.2.8A各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取□□現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查分組與條款分配綜合管理組:213個(gè)條款--以文檔審查為主，重點(diǎn)是：應(yīng)急管理(預(yù)案)及演練、患者權(quán)益、投訴、服務(wù)、安全目標(biāo)、質(zhì)控組織、消防、?；贰⒁婪▓?zhí)業(yè)等醫(yī)療藥事組:228個(gè)條款--重點(diǎn)是：臨床診療規(guī)范管理、臨床科室質(zhì)量與安全管理、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理、合理用藥管理、“危急值”管理等院感護(hù)理組:195個(gè)條款--重點(diǎn)是：院感防控、多重耐藥菌監(jiān)管、基礎(chǔ)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等公共條款如手衛(wèi)生、消防、應(yīng)急、質(zhì)控等每個(gè)組都涉及以下我們都能熟悉并予以關(guān)注嗎？患者十大安全目標(biāo)確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報(bào)告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全核對(duì)制度團(tuán)隊(duì)與溝通手術(shù)管理院感管理用藥管理應(yīng)急管理不良事件管理患者權(quán)益以下我們都能做到或編制了嗎？手衛(wèi)生執(zhí)行情況知曉率？依從性？正確率？各類應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案及火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案、藥害事件應(yīng)急預(yù)案、重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案放射科緊急意外搶救預(yù)案、放射安全事件應(yīng)急預(yù)案、放射治療意外應(yīng)急預(yù)案緊急用血預(yù)案、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案（高壓氧）患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案(護(hù)理)、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案各類應(yīng)急預(yù)案及演練與各類應(yīng)急物資，全體員工均應(yīng)熟悉并有儲(chǔ)備關(guān)注政策規(guī)范的落實(shí)--各種法律政策規(guī)范共60余部第一章--堅(jiān)持醫(yī)院公益性：《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國(guó)家基本藥物處方集》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》等第二章--醫(yī)院服務(wù)：《急診科建設(shè)和管理指南(試行)》《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》等第三章--患者安全：《手術(shù)安全核查制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》《麻醉藥品精神藥品管理?xiàng)l例》等第四章--醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)：《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》及《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》(轉(zhuǎn)后頁(yè)）《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》《放射診療管理規(guī)定》《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》（轉(zhuǎn)后頁(yè)）《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》和《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》《醫(yī)用氧氣加壓艙》和《醫(yī)用空氣加壓氧艙》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《電子病歷基本規(guī)范(試行)》等第五章--護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn):《護(hù)士條例》《護(hù)士守則》《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)》《優(yōu)質(zhì)護(hù)理規(guī)范》等第六章--醫(yī)院管理:《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法(試行)》等第七章--日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。以下指標(biāo)或要求我們都能達(dá)到或符合嗎？住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院18種重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用---了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況--↓(PDCA)住院18類重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后(15天)非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用

--了解住院患者重點(diǎn)手術(shù)治療質(zhì)量的總體情況--↓(PDCA)

麻醉:每類麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇(Steward蘇醒評(píng)分)管理、麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件等監(jiān)測(cè)指標(biāo)(6個(gè))--了解麻醉診療質(zhì)量的總體情況(按以下要求提供數(shù)據(jù))麻醉總例數(shù)/季/年由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/季/年麻醉復(fù)蘇(Steward蘇醒評(píng)分)管理例數(shù)/季/年麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/年麻醉分級(jí)(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)/季/年手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)：每類手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的監(jiān)測(cè)指標(biāo)了解手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的總體情況--↓(PCDA)住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生率手術(shù)并發(fā)癥(嚴(yán)重但可治療)導(dǎo)致的死亡手術(shù)后傷口裂開手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓手術(shù)后出血或血腫手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后生理與代謝紊亂手術(shù)后呼吸衰竭手術(shù)后敗血癥．產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)傷——新生兒產(chǎn)傷——器械輔助陰道分娩因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率單病種質(zhì)量指標(biāo)(8種)--符合質(zhì)控要求急性心肌梗死ＡＭＩ急性心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人腦梗死ＳＴＫ髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童圍術(shù)期預(yù)防感染(ＰＩＰ)ＰＩＰ-1手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求--比例↑ＰＩＰ-2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5～1h內(nèi)使用--比例↑ＰＩＰ-3手術(shù)超過三小時(shí)或失血量大于1500ｍｌ，術(shù)中可給予第二劑--比例↑ＰＩＰ-4擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72h內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間符合率--比例↑ＰＩＰ-5手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合符合要求--比例↑重癥醫(yī)學(xué)(ＩＣＵ)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(8項(xiàng))ＩＣＵ-1非預(yù)期的24/48h重返重癥醫(yī)學(xué)科率(%)--↓ＩＣＵ-2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ＶＡＰ)的預(yù)防率(‰)--↑ＩＣＵ-3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ＶＡＰ)發(fā)病率(‰)--↓ＩＣＵ-4中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率(‰)--↓ＩＣＵ-5留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)--↓ＩＣＵ-6

重癥患者死亡率(%)--↓ＩＣＵ-7重癥患者壓瘡發(fā)生率(%)--↓ＩＣＵ-8人工氣道脫出例數(shù)--↓合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(11項(xiàng))抗菌藥物購(gòu)用品種數(shù)--＜50種且各類抗菌藥物結(jié)構(gòu)、品規(guī)符合要求門診患者抗菌藥物處方比(%)--＜20藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重(%)--↓抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比(%)--↓出院患者抗菌藥物使用率(%)--＜60出院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs/百人天)--＜40急診患者抗菌藥物處方比(%)--＜40接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率(%)--＞30、＞50(限)、＞80(特)出院患者Ⅰ切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比(%)--＜30(0.5-1h內(nèi)給藥時(shí)機(jī)、預(yù)防用藥療程＜24h、品種選擇、聯(lián)合用藥等符合指南要求)基藥品種配備比例、使用金額比例--符合要求藥學(xué)其他質(zhì)控指標(biāo)--符合要求：藥事會(huì)每年不少于4次；“一品二規(guī)”采購(gòu)藥品；85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10～15天并庫(kù)存藥品資金周轉(zhuǎn)率少于25天；庫(kù)房與藥房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%；中藥飲片質(zhì)量合格率達(dá)100%；中藥飲片調(diào)劑劑量誤差±5%；調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0.01%；處方、醫(yī)囑合格率≥95%，二級(jí)庫(kù)賬物相符率＞99.9%；“麻、精、毒、放、高危、終止妊娠”等藥品管理要素符合率100%；每月至少抽查抗菌藥物門急診處方100張和住院病歷30份、每月至少抽查100張門急診處方(其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；每年至少開展二項(xiàng)特定藥品或特定疾病專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)；藥學(xué)急診提供“24h×7天”服務(wù)；不合理處方≤0.1%；處方(含醫(yī)囑)藥品通用名使用率100%；ICU抗菌藥物使用合理率≥90%；“基本用藥目錄”品規(guī)數(shù)符合規(guī)定；藥品合格率＞99.8%；藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告符合要求；定期對(duì)病區(qū)備用藥品進(jìn)行檢查；配備專職臨床藥師5名等醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(4項(xiàng))呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率(‰)--↓留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)--↓血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(‰)--↓不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率(％)--↓強(qiáng)調(diào)--整體評(píng)價(jià)、環(huán)節(jié)質(zhì)量、持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查：臨床路徑、單病種質(zhì)量管理追蹤檢查方法學(xué)：一是對(duì)病人的追蹤者--跟隨病人；二是系統(tǒng)追蹤者--跟隨系統(tǒng)“個(gè)案追蹤”：體現(xiàn)以病人為中心的理念用“病人為中心”服務(wù)理念，從病人實(shí)際感受診療服務(wù)對(duì)經(jīng)歷，了解和評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)服務(wù)整體的連貫性評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程質(zhì)量、環(huán)境、設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私保護(hù)、醫(yī)院感染控制個(gè)案追蹤住院患者一覽表選擇患者回顧患者藥事管理追蹤檢查1--特殊管理藥品管理

隨機(jī)抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對(duì)該品種的管理情況（三級(jí)管理、五專管理、批號(hào)管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫(kù)和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部門對(duì)特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況藥事管理追蹤檢查2--抗菌藥物分級(jí)管理

查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物→抽查門診處方有無使用，同時(shí)抽查一例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況→追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存藥事管理追蹤檢查3--藥物安全性監(jiān)測(cè)管理從上報(bào)的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/不良事件(ADR/ADE)報(bào)告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級(jí)上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序的知曉，有無鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部門對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況藥事管理追蹤檢查4--臨床用藥監(jiān)控管理抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對(duì)該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對(duì)該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的記錄→查看處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果

隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率醫(yī)療追蹤檢查實(shí)例--臨床路徑管理

選取醫(yī)院感染病例(沒有感染病例可模擬)→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料院感追蹤檢查實(shí)例--醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系管理“系統(tǒng)追蹤”:體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度(即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力)

如藥物治療管理--如何處理好各個(gè)藥物治療管理功能，包括藥物遴選、采購(gòu)、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)，考察醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏系統(tǒng)追蹤利用數(shù)據(jù)藥品管理環(huán)境安全藥事管理組織藥品管理質(zhì)量與安全管理合理用藥藥物安全性監(jiān)測(cè)臨床藥學(xué)服務(wù)抗菌藥物、基本藥物、抗腫瘤藥、激素、血液及生物制劑、腸外營(yíng)養(yǎng)藥、麻醉藥品、重點(diǎn)監(jiān)控藥品、中藥、高危藥品、ADR、ADE、患者自備管理藥、病區(qū)備用藥管理、藥品冷鏈管理、應(yīng)急等如藥事管理系統(tǒng)追蹤圖(檢查路徑)如藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥學(xué)部門藥品管理含急救藥品，特殊管理藥品，抗菌藥物，高危藥品醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑藥品品種選擇藥品采購(gòu)藥品儲(chǔ)存藥品召回藥師審核處方藥師調(diào)配藥品靜脈藥物集中配制醫(yī)院制劑配制藥師核發(fā)藥品門診發(fā)藥處方點(diǎn)評(píng)用藥咨詢執(zhí)行住院醫(yī)囑臨床藥學(xué)服務(wù)患者教育、臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)藥物安全系統(tǒng)追蹤檢查實(shí)例

可根據(jù)小組訪談的內(nèi)容或是對(duì)患者個(gè)案追蹤的過程（如嚴(yán)重感染、有嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的，腫瘤化療與腸外營(yíng)養(yǎng)，實(shí)施臨床路徑、單病種質(zhì)量控制的病例等）發(fā)現(xiàn)的問題與疑點(diǎn)來進(jìn)行藥物管理流程的系統(tǒng)追蹤檢查從醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑延伸到患者的用藥管理和安全監(jiān)控以及臨床藥學(xué)服務(wù)等（追蹤的藥品通常是高風(fēng)險(xiǎn)或高敏感藥品）小組訪談?dòng)懻摚横t(yī)院藥事管理政策與文件審查；對(duì)年度藥品系統(tǒng)評(píng)價(jià)和所采取的改進(jìn)措施的審查；對(duì)臨床科室開展臨床藥學(xué)服務(wù)，隨之發(fā)生用藥變化有關(guān)數(shù)據(jù)審查對(duì)與藥品相關(guān)的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)、藥物不良反應(yīng)的審查擴(kuò)展追蹤：評(píng)審員將探討所選擇“高危藥品”在醫(yī)院流通路徑，將從追蹤一個(gè)患者所用藥，從藥品選擇、購(gòu)入、處方到副作用進(jìn)行監(jiān)控等藥品管理全過程，對(duì)此前小組訪談?dòng)懻摶蚧颊咦粉櫵l(fā)現(xiàn)的缺陷進(jìn)行擴(kuò)展追蹤，尋找證據(jù)小組討論：將探討醫(yī)院藥品管理過程和過程之間的交接（藥物的管理過程、藥物管理流程、藥物管理流程連續(xù)性、藥物管理潛在問題、下一個(gè)追蹤活動(dòng)、藥物管理患者安全目標(biāo)、用藥錯(cuò)誤報(bào)告/醫(yī)院藥事與用藥管理體系的問題或缺陷、從結(jié)構(gòu)到過程的數(shù)據(jù)收集分析評(píng)價(jià)、患者和醫(yī)護(hù)人員安全用藥教育、藥品信息管理以及患者參與藥品管理的參與度）舉例“臨床用藥管理＋醫(yī)院感染控制”個(gè)案＋系統(tǒng)追蹤檢查檢查目的與重點(diǎn)

選擇在醫(yī)院運(yùn)行在高風(fēng)險(xiǎn)（臨床用藥管理＋醫(yī)院感染控制管理）的流程與功能項(xiàng)目，圍繞一個(gè)共同標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評(píng)價(jià)。系統(tǒng)追蹤基礎(chǔ)是用藥管理＋醫(yī)院感染控制、數(shù)據(jù)采集與使用。按標(biāo)準(zhǔn)要求選擇檢查目的與重點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)貫穿全院的流程中各環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點(diǎn)是各環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)各學(xué)科和各科室/或部門之間的溝通與協(xié)調(diào)發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問題涉及對(duì)象與內(nèi)容涉及對(duì)象：臨床用藥管理、醫(yī)院感染控制管理服務(wù)的團(tuán)隊(duì)涉及內(nèi)容：品種、采購(gòu)、貯存、供應(yīng)、調(diào)劑、發(fā)放、臨床使用、安全管理、臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染、數(shù)據(jù)管理（如抗菌藥物、激素）涉及部門：藥學(xué)各部門室、臨床科室、藥品使用與醫(yī)院感染控制管理整個(gè)過程涉及部門涉及標(biāo)準(zhǔn)：臨床用藥管理、醫(yī)院感染控制管理為主線，并涉及至少其他六個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則審核前需要準(zhǔn)備文件與資料事前從病案室或病房調(diào)取ICU或呼吸內(nèi)科的出院或在科住院病歷，但不限于此社區(qū)獲得性肺炎，伴感染多重耐藥菌(MDR)病歷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染的病歷血管導(dǎo)管所致血性感染的病歷以“醫(yī)院感染管理、臨床用藥與藥事管理”主題詞調(diào)取醫(yī)院相關(guān)文檔，包含規(guī)章、制度、規(guī)范/指南、流程及其執(zhí)行記錄等調(diào)取醫(yī)院對(duì)主標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)各章節(jié)自我評(píng)價(jià)結(jié)果和報(bào)告、數(shù)據(jù)主標(biāo)準(zhǔn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)主標(biāo)準(zhǔn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：第七章第三節(jié)（三）“社區(qū)獲得性肺炎”的診療規(guī)范，及與質(zhì)量控制相關(guān)文檔與數(shù)據(jù)按照涉及標(biāo)準(zhǔn)條款的路徑實(shí)施追蹤檢查通過對(duì)患者的追蹤，至少應(yīng)涉及9～10個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)

初始檢查：首先是根據(jù)住院病歷中獲得的診療信息開始從重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、RCU）調(diào)取的病歷：對(duì)照自查結(jié)果，根據(jù)第四章“九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)”+

“四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”＋第七章“三（三）社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)（CAP）”標(biāo)準(zhǔn)條款組合的要求展開初始檢查，結(jié)合病歷中的信息，應(yīng)用“CAP監(jiān)控指標(biāo)評(píng)價(jià)路徑及記錄簡(jiǎn)表”進(jìn)行逐項(xiàng)檢查---4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”（★）---4.9.3.1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理---4.9.3.2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制---4.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行---4.9.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施從呼吸科或其他臨床科室調(diào)取的病歷：對(duì)照自查結(jié)果，根據(jù)第四章“四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”＋“五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)”＋第七章“三（三）社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)（CAP）”標(biāo)準(zhǔn)條款組合的要求展開初始檢查，結(jié)合病歷中的信息，應(yīng)用“CAP監(jiān)控指標(biāo)評(píng)價(jià)路徑及記錄簡(jiǎn)表”進(jìn)行逐項(xiàng)檢---4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷---4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為---4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物---4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)---4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程---4.5.5.2用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理---4.4.1.1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制---4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)---4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理---4.4.5.1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)---4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)

A.社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人(ＩＣＤ10Ｊ13-Ｊ15，Ｊ18．1)ＣＡＰ-2重癥患者、入?。桑茫栈颊邔?shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間ＣＡＰ-3

重癥患者、入?。桑茫栈颊邔?shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間ＣＡＰ-4

起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇ＣＡＰ-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間ＣＡＰ-6

初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間ＣＡＰ-7

抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)ＣＡＰ-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)ＣＡＰ-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用ＣＡＰ-10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果繼續(xù)追蹤檢查:

按照第四章第十五節(jié)“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合病歷中信息，追蹤檢查抗菌藥物的品種選擇、采購(gòu)、貯存、供應(yīng)、調(diào)劑、發(fā)放、臨床使用，對(duì)照自查結(jié)果，重點(diǎn)在：4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施(★)4.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況(★)

4.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定(★)4.15.5.4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理(★）

繼續(xù)再追蹤檢查：按照第四章第二十節(jié)“醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)”，結(jié)合病歷中信息，對(duì)照自查結(jié)果，追蹤檢查醫(yī)院感染管理的一般情況4.20.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院染管理工作4.20.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中4.20.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)4.20.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)4.20.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施(★)4.20.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案4.20.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)(★)

4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制(★)

4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)(★)

4.20.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度4.20.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率4.20.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范擴(kuò)展再追蹤-1“十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)”中與感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款，結(jié)合病歷中信息與對(duì)照自查結(jié)果，重點(diǎn)在4.16.1.1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要4.16.2.8實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督4.16.3.1有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求4.16.4.1保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性4.16.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度4.16.7.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控4.16.7.4參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃4.16.7.5保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效結(jié)合臨床用藥與感染相關(guān)標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)追蹤“第七章”中與感染相關(guān)數(shù)據(jù)來源與可靠性，結(jié)合病歷中信息與對(duì)照自查結(jié)果，重點(diǎn)是開展自我評(píng)價(jià)前與后各6個(gè)月的對(duì)照數(shù)據(jù)資料抽取住院病歷證實(shí)績(jī)效的方法：從評(píng)審前一年中，隨機(jī)調(diào)取“社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ（ＩＣＤ-10Ｊ13-Ｊ15，Ｊ18．1）--住院、成年人或兒童”的住院病歷≥30份，從急診科→住院的住院病歷，重點(diǎn)為8PM-6AM時(shí)間段，節(jié)假日的病歷不足30例時(shí)按實(shí)際數(shù)補(bǔ)充其他時(shí)段。其中：每月2份×12個(gè)月=24份、死亡病歷2份、在院病歷4份（在初始追蹤中完成），證實(shí)上述各項(xiàng)績(jī)效由被檢查科室指定醫(yī)師按照“CAP監(jiān)控指標(biāo)評(píng)價(jià)記錄”完成，再由評(píng)審員與被檢查指定醫(yī)師共同進(jìn)行實(shí)際溯源，確認(rèn)CAP監(jiān)控的各項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行率與總體執(zhí)行率的效果擴(kuò)展追蹤-2其他章節(jié)中與感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病歷中信息與對(duì)照自查結(jié)果，重點(diǎn)在1.3.7根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施3.4.2

醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持6.8.4

有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ（ＩＣＤ-10Ｊ13-Ｊ15，Ｊ18．1）--住院、成年人或兒童ＣＡＰ-1到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ＩＣＵ標(biāo)準(zhǔn)）與病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)ＰＳＩ評(píng)分，或ＣＵＲＢ-66評(píng)分）ＣＡＰ-2

重癥患者、入?。桑茫栈颊邔?shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間低氧血癥是嚴(yán)重肺炎的一個(gè)重要指標(biāo)，也是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率?；颊咧辽僭谧≡呵盎蜃≡?4小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}血氧儀檢查ＣＡＰ-3重癥患者、入?。桑茫栈颊邔?shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間(危重肺炎患者進(jìn)行病、原學(xué)檢測(cè)與診斷可以提供重要的微生物學(xué)信息，幫助選擇適當(dāng)?shù)目咕幬铮档突疾∷缆?ＣＡＰ-4

起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇(免疫功能正常患者開始24小時(shí)抗菌藥物選擇要符合指南要求)ＣＡＰ-5

入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間(抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷肺炎后4小時(shí)內(nèi)使用，提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間)ＣＡＰ-6

初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間(初始治療72小時(shí)無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化對(duì)于這種患者，要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素ＣＡＰ-7

抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求ＣＡＰ-8

住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)(吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢)ＣＡＰ-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用(患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況)ＣＡＰ-10

患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果聚焦48項(xiàng)核心指標(biāo)達(dá)標(biāo),基于數(shù)據(jù)注重結(jié)果，核心指標(biāo)不能出現(xiàn)“D”聚焦核心指標(biāo)落實(shí)：核心指標(biāo)48條，用“★”表達(dá)，C級(jí)指標(biāo)100%達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條款通過的要求：第一章至第六章獲得通過的要求基于數(shù)據(jù)注重結(jié)果質(zhì)量:(病案首頁(yè))數(shù)據(jù)分析評(píng)審的總體目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)醫(yī)改總目標(biāo)，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)審前的準(zhǔn)備明確本院申請(qǐng)?jiān)u審的目標(biāo)設(shè)立專門部門、專人負(fù)責(zé)確定聯(lián)絡(luò)員上下縱橫聯(lián)系建立規(guī)范有序的文檔管理設(shè)立內(nèi)審員開展自查自改認(rèn)真自查：按照章節(jié)，分解到科；對(duì)照細(xì)則，認(rèn)真自查；找準(zhǔn)問題，提出方案；限期整改，責(zé)任到人寫好申請(qǐng)報(bào)告：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，詳實(shí)可靠；符合要求，實(shí)事求是；文字描述，語(yǔ)言規(guī)范；層次清楚，表達(dá)準(zhǔn)確現(xiàn)場(chǎng)檢查方法(以藥事管理與持續(xù)改進(jìn)為例)資料查閱(必備管理制度、各類人員職責(zé)與操作規(guī)程、規(guī)范或辦法、人員資質(zhì)、會(huì)議記錄；驗(yàn)證相關(guān)數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)等)→調(diào)查訪談(藥事管理與藥物臨床使用的部門及人員)→實(shí)地訪視(2∕3以上科室)→個(gè)案追蹤(應(yīng)急預(yù)案、藥品安全、有關(guān)數(shù)據(jù))→抽查考核(涉藥的管理人員與醫(yī)務(wù)人員，考核藥事與藥物臨床應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容)→系統(tǒng)追蹤(抗菌藥物使用+院感防控)追蹤+現(xiàn)場(chǎng)：臨床用藥、退回藥品、ADR/AE、麻醉藥品與精神藥品、藥品短缺、高危藥品、急救藥品備用基數(shù)藥品等；藥師/護(hù)士發(fā)藥交代、公示形式及干預(yù)與監(jiān)管結(jié)果(體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn))員工訪談：是否了解藥事管理有關(guān)制度和職責(zé)并簡(jiǎn)述制度及職責(zé)概要；是否參加過藥事管理相關(guān)培訓(xùn)并簡(jiǎn)述培訓(xùn)內(nèi)容(根據(jù)制度內(nèi)容考察執(zhí)行的一致性和符合性；員工參與度要高)；這個(gè)工作由誰(shuí)來負(fù)責(zé)并如何做的(可現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行演示；演示人員均為現(xiàn)場(chǎng)指定，看到誰(shuí)問誰(shuí))？現(xiàn)場(chǎng)演練：藥庫(kù)安全(消防演練)、藥品召回、藥師審方發(fā)藥、病區(qū)(患者服藥、醫(yī)生開藥、護(hù)士給藥)、突發(fā)事件藥品應(yīng)急供應(yīng)或停電冷藏藥品或藥物不良反應(yīng)∕藥害事件處置現(xiàn)場(chǎng)檢查方式不固定單一檢查對(duì)象，多個(gè)患者類似經(jīng)歷組成追蹤路線由個(gè)案追蹤問題，引出系統(tǒng)追蹤并一追到底訪談對(duì)象多層，同一事項(xiàng)多科室、同一問題多角度(患者及家屬、醫(yī)、藥、護(hù)、技、行政管理人員、工勤人員、臨時(shí)工等)現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)持續(xù)改進(jìn)關(guān)注點(diǎn)制度(職責(zé)、規(guī)程)建立即寫您所做的(P)制度實(shí)施過程與實(shí)施過程管理即做您所寫的(D)制度實(shí)施過程效果(動(dòng)態(tài))(C)制度實(shí)施過程管理效果可持續(xù)性(A)--實(shí)施效果穩(wěn)定在6個(gè)月以上(用數(shù)據(jù)或案例說話，如下圖)現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)價(jià)要素人--醫(yī)師及藥師資質(zhì)和處方權(quán)及調(diào)劑權(quán)授予、藥管會(huì)成員、主管部門負(fù)責(zé)人、藥劑科各類人員職責(zé)及專業(yè)培訓(xùn)、患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)與安全機(jī)--藥品貯存設(shè)施設(shè)備(運(yùn)行狀態(tài)、維修保養(yǎng)、安全、校準(zhǔn)、專人負(fù)責(zé)管理、存放位置、使用記錄和冰箱、用藥軟件、生物安全柜、制劑及藥檢設(shè)備)料--各類藥品(效期管理、采購(gòu)、儲(chǔ)存保管、領(lǐng)發(fā)使用、賬務(wù)管理、記錄)法：各種技術(shù)、制度、能力（順向：是否制定相關(guān)制度→制度制定后是否按要求執(zhí)行→執(zhí)行后是否有記錄；逆向：查看記錄→誰(shuí)記錄的→依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)這樣做→查看制度是否這樣制定）環(huán)：藥品儲(chǔ)存環(huán)境（溫濕度監(jiān)控、安全監(jiān)控、PIVS壓差、“五防”設(shè)施）、調(diào)配環(huán)境（照明度、噪音）、生活區(qū)與工作區(qū)分開監(jiān)：職能部門監(jiān)管（由誰(shuí)監(jiān)管？有哪些監(jiān)管措施？用實(shí)例證明持續(xù)改進(jìn)有效果且效果穩(wěn)定在6個(gè)月以上）現(xiàn)場(chǎng)檢查與訪談相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、院感、護(hù)理、信息、質(zhì)控科、保衛(wèi)科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部或藥劑科等科室）臨床科室(2/3臨床科室--藥物臨床應(yīng)用）處方及運(yùn)行病歷用藥情況(手術(shù)和非手術(shù)病歷）臨床路徑與單病種用藥情況重點(diǎn)藥品管控(抗菌藥物、特殊管理的藥品、高危藥品、自備藥品等）信息化程度(醫(yī)師、護(hù)士工作站處方或醫(yī)囑開具及用藥各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)監(jiān)控指標(biāo)