康復(fù)科自查表

康復(fù)科自查表填報(bào)日期：年月日一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。二、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度（50分）1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)和崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)不完善，酌情扣分。核制，三級醫(yī)師查房制度，分級護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，處方管少一條扣1分。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。2、科室應(yīng)根據(jù)工作量和需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，確保門診診療質(zhì)量。同時(shí)，科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。不按規(guī)定執(zhí)行者將被扣分，不服從門診部安排者將視情節(jié)輕重酌情扣分。此外，發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診、套排、頂替者也不得分。對于未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、門診會診制、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”等方面沒有具體監(jiān)督措施的科室，將被扣分。在等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施方面，科室應(yīng)做好突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備。此外，主治以上職稱門診所占比例應(yīng)≥60%。最后，病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。3、為提高門診醫(yī)療質(zhì)量，科室應(yīng)制定有針對性的本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案，并與相關(guān)部門或上級主管部門建立聯(lián)系渠道，以確保在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)有效地響應(yīng)和執(zhí)行。對于沒有相應(yīng)預(yù)案及措施的科室，將不得分。此外，門診醫(yī)師的書寫應(yīng)符合規(guī)范，否則將被酌情扣分。在上報(bào)疫情、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度、執(zhí)行好消毒隔離措施、做好無菌操作等方面，科室也應(yīng)嚴(yán)格要求，否則將被扣分。4、科室應(yīng)建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并組織實(shí)施。具體來說，科室應(yīng)有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施，以及繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育也應(yīng)進(jìn)行考評。此外，科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平應(yīng)領(lǐng)先，具備承擔(dān)區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力，以及在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。1.加強(qiáng)病房管理，提供清潔、整齊、安靜、安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境，確保病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。2.護(hù)理人員要規(guī)范行為，保持儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。3.護(hù)士長要管理到位，工作有計(jì)劃和總結(jié)，資料記錄規(guī)范。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。不符合要求各扣1分。4.物品放置要規(guī)范，標(biāo)識和標(biāo)牌要醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)識不符扣1分；標(biāo)識不清扣0.5分。5.病房設(shè)施和設(shè)備要性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備不全扣1分；設(shè)施和設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。1.護(hù)理部要下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室要及時(shí)開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)并建立護(hù)理常規(guī)，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充和修改，護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無補(bǔ)充和無定期修改的酌情扣0.5分。2.護(hù)士要知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。現(xiàn)場詢問3名護(hù)士，若掌握不全每人扣1分。3.護(hù)士要落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程?，F(xiàn)場查看，若落實(shí)有缺陷各扣1分。4.護(hù)士要有效落實(shí)查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范和管理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。若未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分。5.各級護(hù)理人員要明確崗位職責(zé)，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。現(xiàn)場抽查3名護(hù)士，若執(zhí)行有缺陷每人扣1分。1.科室要有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核計(jì)劃，措施要有，技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)要加強(qiáng)落實(shí)，有記錄。“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。2.“基本理論、基本知識、基本技能”合格率要大于100%。3.臨床護(hù)理工作要以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。要根據(jù)病人的病情級別有效落實(shí)分級護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。1.實(shí)行分床護(hù)理，以病人為中心，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理工作。2.實(shí)施人性化服務(wù)，保護(hù)患者隱私和知情同意，執(zhí)行操作前告知患者。3.實(shí)施入院、住院和出院教育，并規(guī)范記錄。4.保持床單整潔、平整，物品放置有序。5.著重保持病人衣著整潔，落實(shí)“三短六潔”。6.管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識。7.護(hù)理人員了解患者病情和治療要點(diǎn)，正確指導(dǎo)和協(xié)助病人。8.根據(jù)醫(yī)囑和病情開展分級護(hù)理服務(wù)，按照標(biāo)準(zhǔn)和要求實(shí)施護(hù)理服務(wù)。9.提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，并檢查康復(fù)訓(xùn)練情況。10.實(shí)施各種特殊檢查和護(hù)理措施。11.每月進(jìn)行科室質(zhì)控自查，記錄完整并有改進(jìn)措施和效果反饋。1.確保各病區(qū)搶救藥品和器材齊備，并保持搶救車中的藥品、器材、吸痰器、簡易呼吸器和氧氣枕處于備用狀態(tài)。2.搶救車實(shí)行專人管理，物品和藥品定位放置，數(shù)量固定，及時(shí)補(bǔ)充。3.保持急救藥品保存規(guī)范，無裸裝、變質(zhì)或過期，有交接和記錄。4.確保護(hù)理人員能正確操作急救儀器。制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度，包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)。對于未達(dá)到要求的情況，計(jì)劃扣1分；缺乏培訓(xùn)和考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分?，F(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，有1人不合格扣1分。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的情況酌情扣0.5~1分。抽查3名患者，不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣0.5分；未落實(shí)病人權(quán)利和義務(wù)告知工作制度的情況酌情扣0.5~1分；對患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分。抽查3名患者，健康教育落實(shí)不到位每一例扣1分。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分，未標(biāo)識扣0.5分，未達(dá)到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。抽查3名患者，護(hù)理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分?；颊哒`吸、誤食等意外事故。5、建立并完善患者安全培訓(xùn)、教育和宣傳制度，提高患者及家屬的安全意識和自我保護(hù)能力。6、建立并實(shí)施患者安全事件報(bào)告和處理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正患者安全問題，持續(xù)改進(jìn)患者安全管理水平。7、對患者安全問題的發(fā)生要進(jìn)行及時(shí)評估和分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，確保類似問題不再發(fā)生?；颊邏函徥轻t(yī)療安全中的一個(gè)重要問題。為了預(yù)防患者跌倒和墜床，病區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)置警示標(biāo)識和語言提示等措施。同時(shí)，建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。此外，還需要建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動。為了提高患者的醫(yī)療安全保障，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，并針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。同時(shí)，主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。在醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。在病區(qū)醫(yī)院感染防控方面，要嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。同時(shí)，嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。對于氟喹諾酮類抗生素的使用，必須符合衛(wèi)生部要求。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理也需要符合規(guī)范。常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的未按要求執(zhí)行不得分。滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。4、各種治療、護(hù)理和換藥操作必須按照清潔和感染控制的順序進(jìn)行，不按操作要求的將被扣分。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病房換藥，處置后進(jìn)分。必須嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。5、特殊感染病人必須隔離，不按規(guī)定執(zhí)行的將被扣分。6、必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管和留置導(dǎo)管所致的各項(xiàng)措施。如果沒有嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施，將酌情扣分。7、必須加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素進(jìn)行監(jiān)控。如果沒有對耐藥菌感染進(jìn)行監(jiān)控，將不得分。8、必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物和污水分類管理，并清楚標(biāo)識。如果沒有嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理，將不得分。1、醫(yī)務(wù)人員每年必須接受不少于4學(xué)時(shí)的醫(yī)院感染培訓(xùn)。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的將不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的將酌情扣分。2、科室必須完成二級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。如果未完成規(guī)定項(xiàng)目，將酌情扣分。3、針對運(yùn)動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一般傷病、疼痛和功能障礙的康復(fù)，以及各種急慢性炎癥的康復(fù)，必須根據(jù)環(huán)