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高血壓危象主講人：穆世峰第1頁內(nèi)容定義

分類高血壓腦病急進(jìn)型惡性高血壓1234處理

5第2頁高血壓危象

定義第3頁高血壓危象概念常被誤解過去以為高血壓急癥是血壓高達(dá)230/130mmHg以上，但無靶器官損害若伴雙側(cè)眼底III級變化，稱為急進(jìn)型高血壓若伴雙側(cè)眼底IV級變化，稱為惡性高血壓急進(jìn)型高血壓是惡性高血壓早期階段第4頁定義高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象（Hyperiensivecrises）第5頁高血壓急癥高血壓急癥(Hypertensiveurgency)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者疾病發(fā)展過程中，在某些誘因作用下血壓突然和顯著升高（一般超出200/120mmHg）（最新高血壓指南：180/120mmHg），病情急劇惡化，同步伴有進(jìn)行性心、腦、腎、視網(wǎng)膜等主要靶器官功能不全體現(xiàn)。SBp或DBp急劇升高，無靶器官急性損傷者定義為高血壓亞急癥第6頁相對血壓絕對水平而言，血壓升高急緩對靶器官損害程度影響具有主要意義，高血壓危象常伴有靶器官功能嚴(yán)重障礙，甚至衰竭處理高血壓危象當(dāng)務(wù)之急是采取迅速有效措施，在數(shù)分鐘到1小時之內(nèi)將血壓降至安全范圍，使衰竭臟器功能得到改善甚至恢復(fù)正常。第7頁近年來，盡管對高血壓危象深入結(jié)識和有效降壓藥品應(yīng)用，使其療效顯著提升，但由于其病勢兇猛，如急救措施不當(dāng)，則會危及生命，因此，高血壓危象仍是一種主要和需要及時處理高血壓急癥。第8頁高血壓危象

分類第9頁此類疾病本來統(tǒng)稱為高血壓急癥，分類比較雜，1997年美國高血壓預(yù)防檢出與治療全國聯(lián)合委員會第六次報告（JNC-6）將其統(tǒng)一為高血壓危象根據(jù)有沒有急性心、腦、腎和視網(wǎng)膜等靶器官損害及是否需要立即降壓治療，分為高血壓急癥和高血壓亞急癥第10頁高血壓急癥高血壓急癥是指高血壓伴有急性靶器官嚴(yán)重?fù)p壞，需在癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)迅速將血壓控制在安全范圍，常需靜脈用藥高血壓。主要包括：高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、積極脈夾層與子癇等，應(yīng)注意血壓水平高低與急性靶器官損害程度并非成正比。第11頁高血壓急癥高血壓腦病急進(jìn)型惡性高血壓伴心血管疾病發(fā)作嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥腦血管病腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性粥樣硬化血栓性腦梗死急性進(jìn)行性腎衰竭心臟疾病急性發(fā)作（急性左心衰、急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、急性積極脈夾層）子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓可樂定停藥綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤嚴(yán)重?zé)齻^顱外傷術(shù)后高血壓第12頁高血壓亞急癥高血壓亞急癥是指血壓顯著增高但不伴靶器官損害，允許在幾小時至1天內(nèi)將血壓減少，包括無并發(fā)癥急進(jìn)性高血壓患者及圍術(shù)期高血壓患者但須注意是分類間并無嚴(yán)格界限，應(yīng)根據(jù)發(fā)病緩急和心血管病情況采取治療措施。第13頁高血壓亞急癥急進(jìn)性惡性高血壓未出現(xiàn)心血管疾病發(fā)作先兆子癇高血壓3級（視網(wǎng)膜乳頭水腫）急性血管炎合并高血壓圍術(shù)期高血壓撤藥綜合征藥品致高血壓高血壓嚴(yán)重鼻出血第14頁

高血壓腦病第15頁定義高血壓腦病是是指腦細(xì)小動脈發(fā)生持久而嚴(yán)重痙攣或廣泛微血管栓塞，腦供血發(fā)生急性障礙，也也許腦內(nèi)小動脈因血壓極度升高而被迫擴(kuò)張，從而使大腦過度灌注，造成腦水腫和顱內(nèi)壓增高，引發(fā)一系列臨床體現(xiàn)。第16頁臨床特性血壓極度升高，可達(dá)200-260/140-180mmHg腦水腫、顱內(nèi)壓升高、不足腦組織損害最初體現(xiàn)為彌漫性劇烈頭痛煩躁不安、興奮或萎靡、意識障礙腦實質(zhì)病變?nèi)缫贿^性不足神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（偏癱、失語等）病情嚴(yán)重者呼吸循環(huán)衰竭第17頁診斷條件高血壓患者出現(xiàn)血壓突然迅速升高。其中以舒張壓>120mmHg為主要特性臨床出現(xiàn)以顱壓升高和腦組織損害為主精神神經(jīng)系統(tǒng)異常體現(xiàn)（高血壓腦病綜合癥）經(jīng)緊急降壓后，癥狀體征隨血壓下降一般在數(shù)小時內(nèi)顯著減輕或消失，一般不留任何腦損害后遺癥第18頁鑒別診斷腦出血：病情進(jìn)展快，迅速昏迷，可出現(xiàn)定位體征腦缺血性疾病，常有腦血栓形成和腦梗死，前者安靜時起病，后者起病急驟；頭痛不重，血壓輕高，有明確定位體征顱內(nèi)占位病變：起病遲緩，進(jìn)行性加重以上三種疾病經(jīng)CT、腦電圖等檢查均可見陽性發(fā)覺第19頁預(yù)后發(fā)病急，癥狀顯著，病情危重不過對降壓治療反應(yīng)敏感當(dāng)血壓下降后，病情迅速好轉(zhuǎn)，一般能化險為夷，預(yù)后良好如治療不及時致受損腦組織發(fā)生不可逆變化和腦疝，可造成死亡猶如步有心、腎損害預(yù)后較差第20頁

急進(jìn)型惡性高血壓第21頁急進(jìn)型惡性高血壓為一特殊高血壓臨床類型特點(diǎn)：病情一開始即為急劇進(jìn)展或經(jīng)數(shù)年遲緩過程后突然迅速發(fā)展，血壓連續(xù)在200/130mmHg以上，并可伴重度視網(wǎng)膜病變和心、腦、腎功能障礙一類高血壓如不及時恰當(dāng)處理，易造成尿毒癥、急性左心衰和腦出血發(fā)生，預(yù)后不良第22頁臨床特性多見于中青年人血壓顯著升高且固定不易波動，

連續(xù)在>200/130mmHg癥狀多且顯著：頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙甚至失明。心悸、胸悶、呼吸困難（心）。多尿、夜尿增多（腎）等等高血壓靶器官損害和心血管疾病發(fā)生多且嚴(yán)重：進(jìn)展迅速，常于數(shù)月至1-2年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心、腦、腎、視網(wǎng)膜損害和一系列疾病第23頁臨床特性視網(wǎng)膜病變在眼底檢查中有兩種病變情況：視網(wǎng)膜出血和滲出（K-W眼底分級為III級）為急進(jìn)型高血壓視網(wǎng)膜出血和滲出及視神經(jīng)乳頭水腫（K-W眼底分級為IV級）為惡性高血壓第24頁Keith-Wagener眼底分級I級視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫III級眼底出血、棉絮狀滲出IV級視神經(jīng)乳頭水腫第25頁診斷多數(shù)有原發(fā)或繼發(fā)高血壓史血壓顯著升高，常以舒張壓升高更顯著，多>130mmHg眼底檢查視網(wǎng)膜出血、滲出及視神經(jīng)乳頭水腫有不一樣程度心、腦、腎功障礙癥狀體征試驗室檢查異常體現(xiàn)第26頁鑒別診斷發(fā)生靶器官有關(guān)疾病時需加以區(qū)分與易引發(fā)視網(wǎng)膜病變疾病鑒別：腦瘤（多較輕，且為單側(cè)）與易引發(fā)左心衰竭疾病鑒別：如CHD、RHD（發(fā)作時Bp也偏高，但多有病史）與易引發(fā)腎功損害疾病鑒別：（此類疾病多在高血壓之前已有不一樣程度腎損害）第27頁預(yù)后影響預(yù)后原因有：腎功能損害程度血壓水平：Bp>260/150mmHg者預(yù)后差血漿腎素活性水平：如其和血管擔(dān)心素II濃度顯著增高者表白腎功損害嚴(yán)重，預(yù)后差血鉀水平：腎功嚴(yán)重?fù)p害時血鉀濃度升高，為預(yù)后差客觀指標(biāo)K-W眼底分級程度：III或IV級預(yù)后不良第28頁高血壓危象處理第29頁高血壓急癥當(dāng)懷疑高血壓急癥時，應(yīng)進(jìn)行詳盡病史采集、體檢和試驗室檢查，評價靶器官功能受累情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。但初始治療不要由于對患者整體評價過程而延遲。第30頁高血壓急癥患者應(yīng)進(jìn)入急診急救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，連續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應(yīng)用適合降壓藥；酌情使用有效鎮(zhèn)定藥以消除患者恐懼心理；并針對不一樣靶器官損害給予對應(yīng)處理。第31頁處理標(biāo)準(zhǔn)1、治療前盡也許考慮病因檢查在確保急救用藥基礎(chǔ)上對從未用藥患者采血送檢（如內(nèi)分泌）2、清除誘發(fā)原因如情緒擔(dān)心可使心衰患者血壓升高，盡管幅度不大，也可造成靶器官急性損害第32頁處理標(biāo)準(zhǔn)3、合適降壓幅度和速度血壓急驟升高>150mmHg即可發(fā)生高血壓腦病、腎損害

血壓下降過快、過低（正常人mBp<60mmHg;高血壓患者<120mmHg）即可發(fā)生腦缺血、失明、心絞痛、腎小管壞死強(qiáng)調(diào)①正確選藥，避免副作用②降壓幅度合理，下降至治療前70-80%③降壓速度合適，不一樣類型區(qū)分看待：痙攣癥狀出現(xiàn)<1h,降壓后1-2h局限神經(jīng)體征可恢復(fù)；蛛網(wǎng)膜下腔出血盡快將sBp降至<150mmHg可避免深入出血第33頁處理標(biāo)準(zhǔn)4、保護(hù)靶器官（1）降壓對腦作用：血壓合適下降時，腦血管擴(kuò)張，腦血流與代謝得以正常維持。但血壓過渡下降，可引發(fā)腦血流量急劇下降，產(chǎn)生腦缺血，臨床上易出現(xiàn)顯著頭暈甚至?xí)炟剩?）降壓對心臟影響①有助于心肌血供，使頑固心絞痛緩和②心臟前負(fù)荷減少，改善心臟功能（3）降壓對腎臟作用：血壓急劇下降，腎小球濾過率及腎血流減少，因此不能降過快。應(yīng)維持尿量在1L/d以上，不然舒張壓在120mmHg以上，腎臟會發(fā)生進(jìn)行性損害第34頁高血壓危象治療程序及辦法（一）現(xiàn)場處理：穩(wěn)定患者情緒卡托普利12.5-25mg咬碎后含服（一般5’后開始降壓，30-60’達(dá)最大降壓效果，可維持3-6h）送往醫(yī)院條件：癥狀基本控制，生命體征如血壓、呼吸、脈搏在合適范圍；對有嚴(yán)重并發(fā)癥、高齡及體衰者應(yīng)謹(jǐn)慎送醫(yī)院前要通過脫水、降顱壓等急救處理，躁動不安者可酌情地西泮肌注，途中頭略抬高15o偏向一側(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測第35頁高血壓危象治療程序及辦法（二）院內(nèi)急救一般處理：絕對臥床，避免過多搬動，體位根據(jù)不一樣危象：腦出血-左側(cè)臥位；心衰-半坐位；一般抬高床頭30-40o。連續(xù)低濃度吸氧?；杳猿榇ふ呒訌?qiáng)護(hù)理迅速降壓：降至<160/100mmHg，多采取靜脈用藥制止抽搐：地西泮10-20mgimiv；苯巴比妥鈉0.1-0.2gim；10%水合氯醛10-15ml保存灌腸降顱壓：呋塞米20-40mgivq4-6h；20%甘露醇、25%山梨醇250mlivq4-6h。治療數(shù)日顱壓增高癥狀可消失第36頁高血壓危象治療程序及辦法（三）恢復(fù)期處理鞏固治療緊急降壓后，血壓降至安全水平時應(yīng)改為口服常規(guī)降壓藥治療，以鞏固療效絕對不能停用降壓藥，以免發(fā)生撤藥綜合癥鞏固治療藥品應(yīng)具有對靶器官損害針對性和合理性，血管擴(kuò)張劑一般不可或缺消除病因：高血壓危象多為繼發(fā)性第37頁常用降壓藥品及其評價

——直接擴(kuò)張血管藥硝普鈉動靜脈均擴(kuò)張，起效快、作用強(qiáng)、連續(xù)短，療效可靠、穩(wěn)定。靜滴即起效；停藥即消失。減少心臟前后負(fù)荷，改善心功能0.25-10ug/(kg·min)iv，小劑量始，視Bp漸加量注意：監(jiān)測Bp，防過度降壓，Bp150-160/90-100mmHg為宜大劑量長時間(>48h)應(yīng)用可產(chǎn)生過量硫氰酸鹽物質(zhì)致精神錯亂等中毒癥狀肝腎功障礙影響硫氰酸鹽排出見光分解，影響療效第38頁常用降壓藥品及其評價

——直接擴(kuò)張血管藥硝酸甘油小劑量減少心臟前負(fù)荷，隨靜滴速度增加，出現(xiàn)減少后負(fù)荷作用，擴(kuò)冠脈5-30mg+5%Glu500ml靜滴；30-50ug/miniv24-48hs用量過大或滴注過快易致頭痛、心動過速、嘔吐第39頁常用降壓藥品及其評價

——阻滯腎上腺素受體藥品酚妥拉明非選擇性α受體阻滯劑，最適用于循環(huán)中兒茶酚胺增高高血壓危象患者，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤5-10mg+10%Glu20ml遲緩iv，Bp下降后10-20mg加入500ml液體靜滴維持可引發(fā)心動過速，CHD慎用第40頁常用降壓藥品及其評價

——阻滯腎上腺素受體藥品烏拉地爾新型α腎上腺素能受體阻滯劑，具有中樞和外周性擴(kuò)血管作用。中樞作用主要為調(diào)整心血管中樞活性，同步避免反射性交感神經(jīng)興奮，降壓平穩(wěn)，效果顯著，還能減輕心臟負(fù)荷，減少心肌氧耗25mgiv，繼而125mg+250ml靜滴6ug/(Kg·min)5’Bp始下降，10’達(dá)顯效，6hsBp繼續(xù)下降。并發(fā)心衰用藥30’氣短減輕，2hs羅音減少停藥后有時Bp逐漸回升第41頁常用降壓藥品及其評價

——迅速作用利尿降壓藥呋塞米（速尿）抑制腎小管對鈉和水重吸取，甚至在腎小球濾過顯著障礙時，使用該藥也能增加鈉和水排泄，是通過減少血容量及心排血量途徑來實現(xiàn)降壓作用10-20mg+20ml液體靜注，多用于高血壓并發(fā)心力衰竭和腎功不全患者，并能與其他降壓藥品適用增強(qiáng)降壓藥品作用，當(dāng)同步應(yīng)用時，降壓藥品劑量應(yīng)給予減少。低鉀、直立性低血壓、高尿酸血癥等副作用第42頁常用降壓藥品及其評價

——鈣拮抗劑維拉帕米降壓效果與硝苯地平相同，尚有減少血漿腎素活性作用，但無反射性心動過速和對交感神經(jīng)興奮作用，也很少引發(fā)頭痛和踝部水腫，且降壓作用持久，對兒茶酚胺、血漿容量、電解質(zhì)等均無影響80mg含服，10’起效，76%有效。5-10mg加20ml遲緩iv

，2-5’最大作用，連續(xù)30-60’，也可3-25mg/hr靜滴鞏固療效不良反應(yīng)：心率減慢，偶見PR延長，AVB，SSS及AVB者禁用；負(fù)性肌力作用：Hf不宜用第43頁常用降壓藥品及其評價

——鈣拮抗劑尼群地平二氫吡啶類，對血管作用具有選擇性，血管作用顯著，可直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動脈，減少外周血管阻力10mg含服，5’產(chǎn)生降壓效果，60’可降20-30mmHg，連續(xù)4-6hr，與口服相比起效和作用高峰時間分別提前30’和4hs，因此可急癥應(yīng)用稍有心率減慢，無其他不良反應(yīng)第44頁常用降壓藥品及其評價

——鈣拮抗劑佩爾地平二氫吡啶類，具有選擇性擴(kuò)血管作用，通過作用于細(xì)胞膜鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使血管平滑肌舒張，顯著擴(kuò)張冠脈、腦動脈和周圍動脈，增加心腦腎血流量，改善左心功能，起效快、療效高、不良反應(yīng)少0.5ug/(Kg·min)始靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，0.5hrBp即可顯著下降，顯效率為95%第45頁常用降壓藥品及其評價

——鈣拮抗劑拉西地平二氫吡啶類，有較強(qiáng)血管選擇性，作用于受體部位濃度遠(yuǎn)高于血漿濃度，減少細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，削弱細(xì)胞中肌動蛋白作用，使血管擴(kuò)張。還顯著削弱全身血管系統(tǒng)對去甲腎上腺素和血管擔(dān)心素反應(yīng)，達(dá)成迅速降壓效應(yīng)4mg嚼碎含服10’出現(xiàn)顯著降壓，30’降壓率25%，維持2hrs第46頁常用降壓藥品及其評價

——血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利抑制血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶，且還通過抑制交感神經(jīng)活動妨礙緩激肽分解，促使前列腺素產(chǎn)生和釋放等，最后造成血管擴(kuò)張，血壓下降，并擴(kuò)張容量血管，使右心房和左心室充盈壓顯著下降，對伴有心衰高血壓危象治療更為合適12.5-25mg舌下含化，5’后血壓下降，一般30-60’可降至預(yù)期水平，維持療效3hrs左右。有效率>90%特點(diǎn)為增加劑量不增加療效，含服比口服起效快但維持時間短，因此高血壓危象緩和后改為口服以鞏固療效第47頁常用降壓藥品及其評價

——血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利為第二代ACEI，口服需經(jīng)肝臟代謝為有活性二價酸而起作用，因此前者口服起效慢，不能用于高血壓危象降壓，后者可直接靜脈注射迅速降壓2.5mg靜脈注射。總有效率96.3%，用藥5’即有降壓作用，1hr顯著下降，連續(xù)時間較長，可達(dá)6hrs（半衰期長8-12hrs)不良反應(yīng)較少且較輕，很少數(shù)頭暈、頭痛、干咳第48頁常用靜脈注射降壓藥品作用時間降壓藥起效時間連續(xù)時間硝普鈉立即1-2min硝酸甘油2-5min5-10min酚妥拉明1-2min10-30min尼卡地平5-10min1-4hrs艾司洛爾1-2min10-20min烏拉地爾<5min2-8hrs二氮嗪1min1-2hrs利血平1-2hrs4-6hrs第49頁各類高血壓危象藥品選擇第50頁高血壓患者發(fā)生靶器官損害和有關(guān)疾病時處理高血壓腦病近23年來公以為硝普鈉，直接擴(kuò)張動靜脈，起效快，半衰期短，易于控制，療效可靠，0.25-10ug/kg/min,劑量從小到大漸加量，血壓控制在150-160/90-100mmHg為宜用藥時間過長，劑量過大，有肝腎功能不全者可監(jiān)測血清硫氰酸鹽含量，當(dāng)>10mg/ml時應(yīng)立即停藥還可應(yīng)用硝酸甘油、尼卡地平等靜脈滴注院外急癥可給于卡托普利、氯丙嗪、硝酸甘油、呋塞米、尼群地平等藥品口服第51頁高血壓患者發(fā)生靶器官損害和有關(guān)疾病時處理腦出血常有顱壓增高，減少血壓也會影響腦血流灌注，因此在腦出血急性期，如血壓>210/110mmHg時才考慮降壓治療，可選用卡托普利、依那普利等，一般降至用藥前20-30%