糖尿病醫(yī)學診療標準更新要點解讀

2020ADA糖尿病醫(yī)學診療標準

更新要點解讀（基礎胰島素篇）4M編號-SACN.GLA.20.02.0883本材料有效期至2021年6月該信息僅作醫(yī)學和科研參考，賽諾菲不建議以任何與所批準的處方信息不符的方式使用本品。本材料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士使用。2020年ADA糖尿病醫(yī)學診療標準發(fā)布DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212ADA制定的《糖尿病醫(yī)學診療標準》是指導糖尿病醫(yī)生臨床實踐的重要指南之一，自1989年以來，ADA每年對該診療標準進行更新和修改。近期，《DiabetesCare》雜志發(fā)布了ADA最新頒布2020版糖尿病診療標準。新版診療標準共包含糖尿病分類與診斷、血糖目標、糖尿病技術和降糖藥物治療方案等16部分內(nèi)容。2020年更新主要集中在六大方面DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212成人隱匿型自身免疫性糖尿病囊性纖維化相關糖尿病胰腺糖尿病或胰腺外分泌疾病背景下的糖尿病診斷與評估動態(tài)血糖圖譜(AGP)報告及目標范圍內(nèi)時間(TIR)評估血糖管理低血糖的預防與處理血糖控制目標自我血糖監(jiān)測持續(xù)葡萄糖監(jiān)測胰島素輸注系統(tǒng)糖尿病技術老年糖尿病兒童與青少年血糖、血壓、血脂管理妊娠期糖尿病推薦使用CGM特殊人群心血管疾病和風險管理慢性腎臟疾病篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病足部管理并發(fā)癥管理成人糖尿病或糖尿病前期營養(yǎng)治療共識合并ASCVD、HF、CKD的藥物選擇簡化強化注射治療路徑營養(yǎng)/藥物治療主要內(nèi)容2020年ADA指南更新要點1：血糖控制目標2020年ADA指南更新要點2：藥物治療基礎胰島素治療全面獲益動態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）AGP報告12AM

3AM

6AM9AM

12PM3PM6PM

9PM

12AM推薦:6.4應將可視化的標準化單頁血糖報告（如AGP）作為所有CGM設備的標準打印輸出（E等級）6.5TIR與微血管并發(fā)癥風險相關，應作為臨床試驗終點，并用于評估血糖控制（E等級）2020版診療標準將目標血糖范圍內(nèi)時間（TIR）

作為評估血糖控制的一項重要標準DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212TadejBattelino.DiabetesCare

2019Aug;

42(8):

1593-1603用于臨床管理的標準化CGM指標1.佩戴CGM設備的天數(shù)（建議14天）2.CGM設備處于活躍狀態(tài)的時間百分比（建議在14天中占比至少70%）3.平均血糖水平4.葡萄糖管理指標（GMI）%=3.31+0.02392x平均血糖（mg/dL）5.血糖變異性(%CV)目標≤36%6.高于目標血糖時間占比TAR>13.9mmol/L時間（%）7.高于目標血糖時間占比TAR：10.1-13.9mmol/L時間（%）8.目標血糖范圍內(nèi)時間TIR：3.9-10.0mmol/L內(nèi)時間(%)9.低于目標血糖時間占比TBR：3.0-3.8mmol/L時間(%)10.低于目標血糖時間占比TBR：＜3.0mmol/L時間(%)不同糖尿病人群基于CGM的血糖控制目標#年齡<25歲，若A1c目標為7.5%,TIR可設定接近60%；?研究證據(jù)有限；§研究證據(jù)有限；*包括血糖>250mg/dL(13.9mmol/L)比例；**包括血糖<54mg/dL(3.0mmol/L)比例4項納入545例成人T1D患者的RCT數(shù)據(jù)集分析發(fā)現(xiàn)，TIR值對應的HbA1c范圍可能較為寬泛，兩者呈負相關，粗略估算，90%、70%、50%、30%TIR分別相當于HbA1c6%、7%、8%和9%。總的來說，TIR每增加10%，相當于HbA1c水平降低0.6%TIR水平與HbA1c具有良好的相關性

TIR每增加10%，相當于HbA1c水平降低0.6%DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212TadejBattelino.DiabetesCare

2019Aug;

42(8):

1593-1603BeckRW.JDiabetesSciTechnol.2019.T1DM#&T2DM老年或高風險T1DM&T2DM妊娠期T1DM?妊娠期T2DM§

&妊娠糖尿病目標＜5%＜25%＞70%＜4%**＜1%目標＜10%＜50%＞50%＜1%目標＜25%＞70%＜4%**＜1%目標范圍70-180mg/dL(3.9-10.0mmo/L)＞250mg/dL(13.9mmol/L)＞180mg/dL(10.0mmol/L)＜70mg/dL(3.9mmol/L)＜54mg/dL(3.0mmol/L)目標范圍70-180mg/dL(3.9-10.0mmo/l)＜70mg/dL(3.9mmol/L)＞180mg/dL(10.0mmol/L)＞250mg/dL(13.9mmol/L)目標范圍63-140mg/dL(3.5-7.8mmo/l)＞140mg/dL(7.8mmol/L)＜63mg/dL(3.5mmol/L)＜54mg/dL(3.0mmol/L)目標范圍63-140mg/dL(3.5-7.8mmo/l)＞140mg/dL(7.8mmol/L)＜63mg/dL(3.5mmol/L)＜54mg/dL(3.0mmol/L)2020版診療標準再次強調(diào)需關注低血糖，

并首次引用BEYONDⅢ研究結果作為新證據(jù)DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212YangW,et

al.DiabetesObesMetab.2019Aug;21(8):1973-1977.低血糖分級1級54mg/dL（3.0mmol/L)≤血糖≤70mg/dL（3.9mmol/L）2級血糖<54mg/dL（3.0mmol/L)3級出現(xiàn)嚴重事件，神志或身體狀況受損，需要低血糖救治2020年ADA首次引用BEYONDIII研究作為“低血糖分級建議”的新證據(jù)BEYONDⅢ研究

探索中國基礎胰島素治療患者最佳FBG目標YangW,et

al.DiabetesObesMetab.2019Aug;21(8):1973-1977.BEYONDⅢ研究是一項全國范圍的多中心、前瞻性、隨機的、三組平行對照、開放性的研究，將947例患者隨機分配到FBG≤5.6

mmol/L、≤6.1mmol/L或≤7.0

mmol/L的三個組接受甘精胰島素治療，研究旨在探討中國接受基礎胰島素治療T2DM患者的最佳的FBG目標值。HbA1c＞7%，且≤10.5%FPG＞7.0mmol/L追加甘精胰島素起始（0.2IU/kg）&劑量調(diào)整組1：FPG目標≤5.6mmol/L組2：FPG目標≤6.1mmol/L組3：FPG目標≤7.0mmol/L篩選期0-2周治療期24周1周治療后隨訪篩選基線治療結束研究結束934名OAD控制不佳的T2DM患者隨機：按1:3:3隨機分為組1、組2、組3隨機研究顯示：中國T2DM患者最佳FPG目標值為6.1mmol/L，可提升HbA1c達標率，同時不增加低血糖風險。BEYONDIII研究結果顯示：

FBG≤6.1

mmol/L的患者安全達標比例更高YangW,et

al.DiabetesObesMetab.2019Aug;21(8):1973-1977.*無確證低血糖：SMBG≤3.0mmol/L實現(xiàn)HbA1c＜7.0%的患者比例，F(xiàn)BG≤6.1

mmol/L組顯著高于FBG≤7.0

mmol/L組實現(xiàn)HbA1c<7.0%且無確證低血糖的患者比例，F(xiàn)BG≤6.1

mmol/L組顯著高于FBG≤7.0

mmol/L組HbA1c＜7.0%且無確證低血糖*的達標率FPG目標值FPG目標值HbA1c＜7.0%達標率P=0.017P=0.014*與FBG≤7.0mmol/L組相比有統(tǒng)計學差異**FBG≤6.1mmol/L組低血糖的發(fā)生率與FBG≤7.0mmol/L組相似BEYONDIII研究結果顯示：

FBG≤6.1

mmol/L組不增加低血糖風險BEYONDⅢ研究是一項全國范圍的多中心、前瞻性、隨機的、三組平行對照、開放性的研究，將947例患者隨機分配到FBG≤5.6

mmol/L、≤6.1mmol/L或≤7.0

mmol/L的三個組接受甘精胰島素治療，研究旨在探討中國接受基礎胰島素治療T2DM患者的最佳的FBG目標值。YangW,et

al.DiabetesObesMetab.2019Aug;21(8):1973-1977.主要內(nèi)容2020年ADA指南更新要點1：血糖控制目標2020年ADA指南更新要點2：藥物治療基礎胰島素治療全面獲益藥物治療總體路徑：2020ADA依舊推薦

OAD治療HbA1c不達標，及時起始基礎胰島素DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212起始使用基礎胰島素強化注射治療路徑：有所精簡，推薦在胰島素之前使用GLP-1RA

但仍將基礎胰島素作為胰島素起始治療的最優(yōu)選擇DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212單用基礎胰島素是最方便的胰島素起始治療方案，可添加到二甲雙胍和其他口服藥物中基礎胰島素作為起始胰島素治療時的一線選擇預混胰島素作為足量基礎+餐時治療后HbA1c仍不達標的一種可選方案空腹血糖達標是整體血糖正?；年P鍵

基礎胰島素治療能帶來全面獲益為何ADA診療標準持續(xù)推薦

基礎胰島素作為胰島素起始治療的優(yōu)選DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212血糖三段論揭示：空腹血糖是餐后血糖升高的基礎MonnierL,etal.DiabetesTechnolTher2011,13(Suppl1):S25-S32；早餐午餐晚餐餐后4h餐后4h餐后4h正?？崭寡侵狄韵碌拿娣e正常空腹血糖以上，測得的空腹血糖之下的面積測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎高血糖基礎上進一步增加的部分餐后高血糖基礎高血糖正?；A血糖葡萄糖濃度（mmol/L）2型糖尿病患者的血糖譜構成中國人群動態(tài)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示

空腹血糖對全天高血糖的貢獻更大，并隨HbA1c增加而遞增2018IDFabstract:

TheRelativeandAbsoluteContributionsofPostprandialandBasalGlucosetoOverallHyperglycemiaandHbA1cinType2Diabetes研究共納入323例受試者（NGT

92例，T2DM

231例），T2DM患者按HbA1c由低到高分為五組。采用72小時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，采用NGT人群作為標準對照，在口服降糖藥治療的T2DM患者中探討餐后血糖漂移（PPG）、空腹血糖（BBG）對全天高血糖及HbA1c的相對及絕對貢獻以健康人群作為基線，空腹血糖和餐后血糖漂移對全天高血糖的相對貢獻對全天高血糖的相對貢獻(%)HbA1c范圍（%）空腹血糖成因相對簡單，易于管理

餐后血糖成因相對復雜，受肝糖輸出以及進餐的影響DefronzoRA,etal.Diabetes2009,58(4):773-795MaggsD,etal.DiabetesObesMetab2008,10(1):18-33空腹血糖(FPG,mg/dL)對照組2型糖尿病基礎肝糖輸出(mg/kg·分鐘)vvvvr=0.85,P<0.0011002003002.02.53.04.03.52型糖尿病患者FPG升高主要源于基礎肝糖輸出增加PPG成因相對復雜，受肝糖輸出以及進餐的影響0.40.20-0.2-0.4-30060120180時間（分）清除葡萄糖攝取利用總量來自肝臟的葡萄糖來自食物的葡萄糖出現(xiàn)葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g葡萄糖）LANMET研究：開放，平行、多中心研究，110名僅用OADs治療血糖控制不佳的患者(HbA1c≥8.0%）隨為兩組，治療36周，比較甘精胰島素或NPH+二甲雙胍兩種方案治療9個月的HbA1c、每日血糖情況和癥狀性低血糖06:0006:0010:0014:0018:0022:0002:00治療后進餐進餐進餐20151050

治療前時間（h）血糖水平（mmol/L）空腹血糖使用基礎胰島素正?？崭寡腔A胰島素控制空腹血糖達標

不僅實現(xiàn)“水落船低”還通過降低餐后血糖漂移達到“峰平浪靜”Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51Hirsch,IrlB,etal.ClinicalDiabetes2005,23(2):78-86餐后血糖與空腹血糖相差4.7mmol/L餐后血糖與空腹血糖相差7.2mmol/L主要內(nèi)容2020年ADA指南更新要點1：血糖控制目標2020年ADA指南更新要點2：藥物治療基礎胰島素治療全面獲益2020ADA診療標準依舊提倡

綜合考慮多方面因素選擇降糖治療藥物DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212患者偏好降糖療效治療成本低血糖以患者為中心科學選藥體重影響主要并發(fā)癥作者（年份）患者數(shù)研究權重OR[95%CI]ZhouJ（2015）1058.74%1.24[0.53,2.89]RaskinP（2005）22211.26%0.35[0.20,0.61]LigthelmRJ（2011）25911.08%0.75[0.43,1.33]KannPH（2006）25511.30%0.72[0.42,1.24]JankaHU（2005）36412.32%1.51[1.00,2.29]HolmanRR（2009）46912.67%1.77[1.22,2.55]CaoY（2017）657.65%2.26[0.84,6.11]BuseJB（2009）197613.77%0.75[0.63,0.89]Al-ShaikhAR（2006）22111.21%2.93[1.69,5.09]DL模型：基礎胰島素QD±OADvs.預混胰島素BID±OADI2=85.77%1.10[0.74,1.66]2019Meta分析顯示：基礎胰島素±OADvs預混胰島素±OAD

HbA1c達標率相似DiabetesTher.2019Jun;10(3):1051-1066.0.140.3712.727.39預混胰島素更優(yōu)基礎胰島素更優(yōu)一項meta分析，納入了在T2DM患者中對比基礎胰島素和預混胰島素的隨機對照研究，所有研究治療持續(xù)時間需≥12周，且每組患者需≥30人，最終篩選出22項合格的研究（其中19項為來得時?相關研究），共涉及9691例患者。研究旨在了解基礎胰島素相較于預混胰島素治療2型糖尿病患者的療效和安全性。上圖對比了基礎胰島QD±OAD與預混胰島素BID±OAD治療的HbA1C達標率?；A胰島素QD±OAD

vs預混胰島素BID±OADHbA1c達標率比較作者（年份）患者數(shù)OR[95%CI]ZhouJ（2015）1050.47[0.22,1.04]RaskinP（2005）2220.25[0.13,0.48]LigthelmRJ（2011）2790.39[0.24,0.65]KannPH（2006）2550.37[0.18,0.79]JankaHU（2005）3640.76[0.49,1.17]HolmanRR（2009）4690.81[0.56,1.16]CaoY（2017）650.22[0.02,2.07]BuseJB（2009）20500.64[0.54,0.77]DL模型：I2=85.77%0.53[0.40,0.70]2019Meta分析顯示：基礎胰島素±OAD較

預混胰島素±OAD

低血糖發(fā)生率顯著更低，體重增加顯著更少DiabetesTher.2019Jun;10(3):1051-1066.基礎胰島素更優(yōu)預混胰島素更優(yōu)0.020.050.140.3712.727.39作者（年份）患者數(shù)MD[95%CI]ZhouJ（2015）1050.23[-3.09,3.55]RaskinP（2005）222-1.90[-3.13,-0.67]LigthelmRJ（2011）259-1.71[-2.66,-0.76]KannPH（2006）2550.80[-0.08,1.68]JankaHU（2005）364-0.70[-1.48,0.08]HolmanRR（2009）469-2.10[-3.49,-0.71]CaoY（2017）65-1.98[-3.96,-0.00]BuseJB（2009）2024-1.10[-1.76,-0.44]Al-ShaikhAR（2006）221-3.90[-6.62,-1.18]DL模型

：I2=72.45%-1.23[-1.99,-0.47]基礎胰島素更優(yōu)預混胰島素更優(yōu)-8-6-4-2-0246一項meta分析，納入了在T2DM患者中對比基礎胰島素和預混胰島素的隨機對照研究，所有研究治療持續(xù)時間需≥12周，且每組患者需≥30人，最終篩選出22項合格的研究（其中19項為來得時?相關研究），共涉及9691例患者。研究旨在了解基礎胰島素相較于預混胰島素治療2型糖尿病患者的療效和安全性。上圖對比了基礎胰島QD±OAD與預混胰島素BID±OAD治療的低血糖發(fā)生率及體重自基線的變化?；A胰島素±OAD治療低血糖發(fā)生率顯著更低基礎胰島素±OAD治療體重自基線變化顯著更少甘精+OAD方案的人均月費用低于預混方案*中國研究：甘精聯(lián)合OAD方案相比預混方案，

日均胰島素劑量小，治療成本更低CaoY,etal.JournalofDiabetes2017,9:502–509甘精+OAD方案的日均胰島素劑量低于預混方案**由于發(fā)生癥狀性低血糖，門冬30組平均每周增加4次血糖監(jiān)測，且相較于甘精組，門冬30組針頭用量加倍一項隨機對照研究，納入65例患者，隨機分組，分別給予甘精胰島素聯(lián)合西格列汀或預混胰島素每日2次，持續(xù)16周，主要終點為HbA1c的平均變化。次要終點包括空腹血糖,7點血糖譜，HbA1c達標率(<7%或≤6.5%)、胰島素劑量,低血糖的發(fā)生率和體重。1+O方案一天一次簡單方便患者依從性高中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）注射次數(shù)血糖監(jiān)測1針/日2針/日僅需監(jiān)測FPG監(jiān)測空腹和晚餐前血糖根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整早、晚餐前胰島素用量少1+OAD方案每日2次預混方案與每日2次預混方案相比1+OAD方案注射次數(shù)少、血糖監(jiān)測要求少、劑量調(diào)整更簡單劑量調(diào)整少簡單全面控制全天血糖利司那肽是目前中國唯一擁有

基礎胰島素聯(lián)用適應癥的GLP-1RAWangZ,etal.DiabCare,2010,33:1555–1560.甘精胰島素：控制FPG減少肝臟糖異生減少糖原分解降低肝臟葡萄糖甘精胰島素與利司那肽機制互補利司那肽：控制PPG刺激胰島素釋放抑制餐后胰高血糖素延緩胃排空研究納入2013年1月至2014年5月期間德國526個中心的1437例基礎胰島素治療控制不佳T2DM患者，在原治療基礎上添加利司那肽20μg治療，隨訪24周。主要觀察指標為HbA1c自基線至24周的變化。P≤0.001真實世界研究：利司那肽聯(lián)合基礎胰島素

顯著降低患者HbA1c和三餐PPGFleischmannH,etal.DiabetesMetabSyndr,2017,11(Suppl1)S91-S97P<0.001P<0.001P<0.001*PPS：符合方案集，為嚴格按照方案執(zhí)行試驗過程的受試者，共540例-1.01%治療24周，患者HbA1c下降1.01%治療24